以情感異常及反復(fù)癲癇發(fā)作為主要癥狀腦梗死1例報(bào)道

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腦梗死病人病情復(fù)雜多樣，梗死部位不同，癥狀不同，我院收治1例以情感異常及反復(fù)癲癇發(fā)作為主要癥狀的腦梗死病人，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資 料

病人，男，47歲，已婚，務(wù)農(nóng)，因右下肢活動(dòng)不利1天于2016年2月16日入院。病人1 d前無誘因發(fā)作右下肢活動(dòng)不利，偶有頭暈、飲水嗆咳，無視物旋轉(zhuǎn)及惡心、嘔吐，無言語不利，未用藥治療來我院就診，頭CT示：兩側(cè)側(cè)腦室前角腔隙性腦梗死及軟化灶，右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦軟化灶，門診以“腦卒中、高血壓病”收治入院。既往史：3年前因左側(cè)肢體活動(dòng)不利于北京懷柔醫(yī)院確診為腦出血，經(jīng)手術(shù)治療，病情好轉(zhuǎn)，無明顯后遺癥，住院期間發(fā)現(xiàn)高血壓病、高血壓腎病，血壓最高達(dá)210/110 mmHg，堅(jiān)持口服“硝苯地平緩釋片2片，每日1次”。2年前查體時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖偏高，空腹血糖6 mmol/L～7 mmol/L，未服藥。查體：血壓180/110 mmHg，體質(zhì)肥胖，神清語利，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射靈敏，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌右偏，左側(cè)肢體肌力5級，右側(cè)肢體肌力4級，肌張力正常，雙側(cè)巴氏征陽性。

入院后查心電圖：心率104次/min，T波平坦，隨機(jī)血糖10.8mmol/L，空腹血糖5.68mmol/L(正常值3.9 mmol/L～6.1 mmol/L)。全血低切黏度25.14 mPa·s，全血中切黏度10.97 mPa·s，全血高切黏度6.48 mPa·s；總膽固醇5.98 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.38 mmol/L；尿素氮9.5 mmol/L，肌酐128 μmol/L。頸部血管彩超示：右側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)徑細(xì)，0.28 cm，供血不足，血流量33 mL/min，血流速度低(17 cm/s)，頸動(dòng)脈硬化伴斑塊形成(狹窄率<50%)。腹部彩超：脂肪肝；心臟彩超：左心大，左室壁增厚，主動(dòng)脈瓣少量反流，左室舒張功能減低，射血分?jǐn)?shù)58%；腎上腺、腎動(dòng)脈彩超未見異常。

診斷：腦梗死、高血壓病3級(極高危)、高血壓病腎病、冠心病、椎-基底動(dòng)脈供血不足、頸動(dòng)脈硬化伴斑塊形成、脂肪肝、高脂血癥。診療經(jīng)過：給予阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130078)0.1 g，每日1次口服；辛伐他汀(山東魯抗醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040611)20 mg，每日1次口服；馬來酸左旋氨氯地平(石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030690)2.5 mg，每日2次口服。丹參酮ⅡA(上海第一生化藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31022558 )16 mL加入0.9%氯化鈉注射液(山東齊魯藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H37020766)250 mL，每日1次靜脈輸注；腦苷肌肽(吉林四環(huán)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H22025046)4 mL加入5%葡萄糖注射液(山東齊魯藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H37020773)250 mL及普通胰島素(江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10890001)3 U，每日1次靜脈輸注，病情好轉(zhuǎn)，準(zhǔn)備出院。

2016年2月28日住院第13天，病人活動(dòng)后出現(xiàn)反應(yīng)淡漠，家屬問話無反應(yīng)，情感異常，哭笑不能控制，急查頭CT未見新發(fā)梗死灶，隨查頭MRI(見圖1)+磁共振血管成像(MRA)+磁共振加權(quán)成像(DWI)(見圖2)：左側(cè)額頂葉、扣帶回、皮層及皮層下白質(zhì)、左側(cè)半卵圓中心、胼胝體左側(cè)體部及膝部多發(fā)稍長T1、稍長T2信號，邊界模糊，DWI異常高信號，考慮急性腦梗死，右側(cè)基底節(jié)區(qū)長T1長T2信號，邊界清晰，壓水像成低信號，考慮軟化灶，伴周圍角質(zhì)增生形成，雙側(cè)半卵圓中心、側(cè)腦室旁、胼胝體、基底節(jié)區(qū)、右側(cè)丘腦、腦橋、左側(cè)橋壁見多發(fā)點(diǎn)/片狀長/稍長T1、長/稍長T2信號，邊界清晰，考慮軟化灶，MRA：右側(cè)wallerian’s變性。

2016年2月29日病人出現(xiàn)意識模糊，甘露醇(華仁藥業(yè)日照有限公司，國藥準(zhǔn)字H37021265)125 mL，每日1次靜脈輸注，呋塞米(廣東省臺山市新寧制藥廠，國藥準(zhǔn)字H44020324)20 mg，每日1次靜脈輸注，并增加液體入量。

2016年3月1日病人出現(xiàn)口角抽動(dòng)，牙關(guān)緊閉，手握拳，腦電圖：輕度異常，考慮繼發(fā)性癲癇。間斷出現(xiàn)強(qiáng)哭強(qiáng)笑，情緒不能控制。予卡馬西平(北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H11022279)0.1 g，每日2次口服，并逐漸加量至0.4 g，每日2次口服，口角抽動(dòng)頻繁發(fā)作，治療9 d，癥狀不能控制。更換丙戊酸鈉緩釋片(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19991395)0.5 g，每日2次口服，逐漸加量至0.5 g，每日3次口服，治療4 d，病情無好轉(zhuǎn)。改用苯妥英鈉(吉林市吳太感康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H22023893)0.2 g，每日3次口服，治療5 d后與卡馬西平0.2 g，每日2次口服聯(lián)合治療12d，口角抽動(dòng)反復(fù)發(fā)作，改用拉莫三嗪(Glaxo Smith Kline Pharmaceuticals S.A，國藥準(zhǔn)字22010J306)50 mg，每日2次口服，并逐漸加量至150 mg，每日2次口服，治療6 d，抽搐癥狀逐漸緩解出院，情感異常、哭笑不能控制逐漸減輕。

圖1 MRI檢查結(jié)果(2016年2月28日)

圖2 DWI檢查結(jié)果(2016年2月28日)

2 討 論

本例病人先出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不利，住院第13天后癥狀加重，出現(xiàn)情感異常、繼發(fā)性癲癇，應(yīng)用多種藥物卡馬西平、丙戊酸鈉、苯妥英鈉等仍療效差，后更換拉莫三嗪有效，頭MRI證實(shí)左側(cè)額頂葉、扣帶回、皮層及皮層下白質(zhì)、左側(cè)半卵圓中心、胼胝體左側(cè)體部及膝部急性腦梗死。病人梗死部位不同，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，額葉梗死臨床表現(xiàn)：①偏癱，中央前回可出現(xiàn)單癱，大腦前動(dòng)脈病變累及上內(nèi)側(cè)部，多出現(xiàn)對側(cè)下肢癱，若大腦中動(dòng)脈病變影響下外側(cè)部，多產(chǎn)生對側(cè)上肢和面癱，病變廣泛可引起對側(cè)偏癱；②語言障礙，額下回后部語言中樞皮質(zhì)或皮質(zhì)下傳導(dǎo)纖維損害時(shí)，可發(fā)生運(yùn)動(dòng)性失語，額中回后部的病變產(chǎn)生書寫不能；③雙眼通向側(cè)視障礙，額中回后部為眼球隨意協(xié)同運(yùn)動(dòng)區(qū)域，凝視多發(fā)于梗死面積偏大者，功能代償后可于數(shù)天或數(shù)小時(shí)恢復(fù)；④精神或智力障礙，額葉病變時(shí)可出現(xiàn)精神癥狀，多見于雙側(cè)病變時(shí)，表現(xiàn)為情感淡漠，反應(yīng)遲鈍，記憶力、智力下降等，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)額前區(qū)、直回受累多見；⑤大小便障礙，額葉內(nèi)側(cè)面后部旁中央小葉有膀胱直腸括約肌中樞，受累時(shí)可表現(xiàn)為排尿困難、便秘或二便失禁，影像學(xué)檢查可出現(xiàn)額深部、側(cè)腦室旁病變；⑥肢體抽搐，根據(jù)病變位置不同，發(fā)生對側(cè)肢體某肌肉群的陣攣性肌肉抽搐，可擴(kuò)散至單肢或偏身，也可轉(zhuǎn)變?yōu)槿泶蟀l(fā)作；⑦共濟(jì)失調(diào)，病變損害額葉腦橋小腦纖維或齒狀核紅核丘腦皮質(zhì)纖維時(shí)，可出現(xiàn)病灶對側(cè)半身共濟(jì)失調(diào)；⑧強(qiáng)握與摸索反射，額葉病變損害運(yùn)動(dòng)區(qū)及運(yùn)動(dòng)前區(qū)時(shí)，對側(cè)可出現(xiàn)強(qiáng)握反射[1-2]。胼胝體毗鄰腦室、扣帶回，此部位梗死可出現(xiàn)表情淡漠，病變除累及胼胝體外多合并基底節(jié)區(qū)、額葉、頂葉、顳葉等部位梗死[3]，胼胝體纖維與周圍存在廣泛的纖維聯(lián)系，一般認(rèn)為：胼胝體前1/3纖維損害出現(xiàn)失用、失語及精神障礙，中1/3纖維損害出現(xiàn)失用、共濟(jì)失調(diào)、精細(xì)動(dòng)作不能及偏癱，后1/3連接視聽區(qū)，損害出現(xiàn)偏盲[4]。

本例病人出現(xiàn)意識模糊、情感異常，癲癇發(fā)作，提示胼胝體與同側(cè)的額葉、顳葉纖維損害有關(guān)，這些區(qū)域由大腦前動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈供血，與DWI影像學(xué)顯示基本一致。該病人發(fā)病后急查頭CT未顯示新發(fā)梗死灶，說明腦梗死發(fā)病24 h內(nèi)，頭CT可能不顯示病灶，為早期明確診斷，有必要查頭MRI。胼胝體毗鄰兩側(cè)腦室，CT及MRI容易與腦脊液混淆，應(yīng)采用DWI明確診斷。

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