厄貝沙坦與重組人腦利鈉肽對風濕性心臟病瓣膜置換術后病人心腎功能的影響

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風濕性心臟病是由于風濕熱活動引起心臟瓣膜受累，導致心臟發(fā)生病變，多于冬春季節(jié)發(fā)病，且青壯年常見，引起心悸、暈厥等臨床表現(xiàn)，且可誘導呼吸道感染、心力衰竭等并發(fā)癥，對病人身心健康造成嚴重影響[1-2]。臨床研究顯示，風濕性心臟病癥狀較重時均需經(jīng)外科手術治療，其中瓣膜置換術應用較廣泛，臨床效果肯定，但主動脈阻斷、手術操作等刺激可引起產(chǎn)物堆積、心肌缺氧，主動脈開放后導致再灌注損傷，甚至可誘導心肌出現(xiàn)不可逆受損及壞死[3]。有研究報道，風濕性心臟病瓣膜置換術易引起腎前性或腎內(nèi)性損傷，降低手術效果[4]。因此臨床應加強對風濕性心臟病瓣膜置換術病人心腎功能的保護，從而提高病人的遠期預后[5]。厄貝沙坦與重組人腦利鈉肽是風濕性心臟瓣膜置換術后的常用輔助藥物，二者均可發(fā)揮一定程度的心腎保護作用，但臨床報道不一[6-7]。本研究比較厄貝沙坦與重組人腦利鈉肽對風濕性心臟病瓣膜置換術后病人心腎功能的保護作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年3月—2016年9月于我院接受診治的84例風濕性心臟病病人，入選標準：均符合風濕性心臟病診斷標準[8]，風濕熱活動為唯一病因，且伴心悸、暈厥等體征，并經(jīng)X線、超聲心動圖等明確診斷；瓣膜置換術指證明確(均為二尖瓣膜鈣化、增厚，且伴重度或中度關閉不全、狹窄)；心功能分級Ⅱ級～Ⅲ級。排除標準：其他心臟病變；伴心源性休克病變史；惡性腫瘤；近期伴有外傷或感染。按隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組。對照組42例，男23例，女19例，年齡29歲～65歲(46.21歲±4.38歲)；研究組42例，男22例，女20例，年齡31歲～68歲(47.35歲±4.97歲)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組術后使用厄貝沙坦治療，厄貝沙坦[每片0.15 g，國藥準字J20130049，150207，賽諾菲(杭州)制藥有限公司]75 mg口服，連續(xù)用藥6個月。研究組術后接受重組人腦利鈉肽治療，重組人腦利鈉肽(每支0.5 mg，國藥準字S20050053，15016，華北制藥集團北元有限公司)1.5 μg/kg作為負荷劑量，靜脈推注，再以0.01 μg/(kg·min)持續(xù)靜脈泵入，持續(xù)泵入時間48 h～72 h。兩組用藥期間均接受利尿劑、硝酸酯類、抗血小板聚集、抗凝等藥物治療。比較兩組用藥6個月時心臟不良事件發(fā)生情況。

1.3 觀察指標 于用藥前及用藥第3天抽取病人2 mL空腹肘靜脈血，將血清進行常規(guī)處理并保存。采用酶聯(lián)免疫法測定磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)、腦鈉肽(BNP)、肌鈣蛋白I(cTnI)水平。血肌酐、尿素氮、胱抑素C以電化學發(fā)光法進行測定，并計算肌酐清除率。

1.4 超聲心動圖測定 于用藥前及用藥6個月時采用超聲心動圖測定左室射血分數(shù)、收縮末期容積指數(shù)、舒張末期容積指數(shù)。

2 結 果

2.1 兩組治療前后心功能指標比較 兩組治療前心功能指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組心功能指標于治療后均升高，研究組變化幅度更小，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。詳見表1。

組別n cTnI(μg/L) 治療前治療后t值P對照組422.11±0.263.89±0.38-25.0540.000研究組422.13±0.243.27±0.41-15.5510.000t值-0.3667.187P0.7150.000組別 BNP(ng/L) 治療前治療后t值P對照組407.21±50.87605.79±76.24-14.0420.000研究組410.44±51.22541.89±67.10-10.0910.000t值-0.2904.077P0.7720.000組別 CK-MB(U/L) 治療前治療后t值P對照組41.68±5.1056.96±7.54-10.8780.000研究組40.89±5.8945.11±6.34-3.1600.002t值0.6577.795P0.5120.000

2.2 兩組治療前后超聲心動圖比較 兩組治療前超聲心動圖比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組超聲心動圖均于治療后改善，研究組改善幅度更大，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。詳見表2。

組別n 左室射血分數(shù)(%) 治療前治療后t值P對照組4240.11±5.1144.27±5.79-3.4910.000研究組4240.65±5.8950.98±6.23-7.8080.000t值-0.448-5.112P0.6540.000組別 收縮末期容積(mL/m2) 治療前治療后t值P對照組52.70±6.6830.42±3.7118.8960.000研究組53.48±7.1124.56±3.0624.2130.000t值-0.5187.896P0.6050.000組別 舒張末期容積(mL/m2) 治療前治療后t值P對照組84.11±10.1463.39±7.8910.4510.000研究組83.90±11.2855.21±6.8714.0770.000t值0.0895.067P0.9280.000

2.3 兩組治療前后腎功能指標比較 兩組治療前腎功能指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組血肌酐、尿素氮、胱抑素C均于治療后升高(P<0.01)，研究組較對照組低(P<0.05或P<0.01)；兩組肌酐清除率均于治療后降低，研究組較對照組高(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義。詳見表3。

組別n 血肌酐(μmol/L) 治療前治療后t值P 尿素氮(mmol/L) 治療前治療后t值P對照組4273.12±9.2584.89±11.65-5.1270.0007.23±0.959.23±1.16-8.6440.000研究組4274.20±9.8079.11±10.52-2.2130.0297.56±0.988.61±1.09-4.6420.000t值-0.5192.386-1.5662.524P 0.6040.019 0.1210.013組別 肌酐清除率(mL/min) 治療前治療后t值P 胱抑素C(mg/L) 治療前治療后t值P對照組81.11±9.8072.23±8.474.4420.0000.99±0.121.26±0.19-7.7860.000研究組81.87±8.7676.80±8.992.6170.0100.98±0.141.13±0.17-4.4140.000t值-0.374-2.3970.3513.304P 0.708 0.0180.7260.001

2.4 兩組心臟不良事件發(fā)生情況比較 兩組均有心力衰竭、心律失常發(fā)生，研究組心臟不良事件發(fā)生率較對照組降低(P<0.05)。詳見表4。

表4兩組心臟不良事件發(fā)生情況比較例(%)

組別n心力衰竭心律失常發(fā)生率對照組424(9.52)4(9.52)8(19.04)研究組421(2.38)1(2.38)2(4.76) 注:兩組心臟不良事件發(fā)生率比較,χ2=4.086,P=0.043。

3 討 論

風濕性心臟病為一種自身免疫性疾病，多引起主動脈瓣及二尖瓣受累，晚期侵犯多個瓣膜，代償期癥狀多不明顯，風濕活動頻繁發(fā)作引起瓣膜纖維化，嚴重者出現(xiàn)鈣化僵硬，導致心臟瓣膜關閉不全甚至狹窄，造成重要器官損傷[9]。風濕性心臟病經(jīng)瓣膜分離術修復時多實施人工瓣膜置換術治療，有研究指出風濕性心臟病瓣膜置換術過程中心臟停搏，導致心肌缺血缺氧，引起一定程度的缺血-再灌注損傷，并可產(chǎn)生過多的氧自由基，引起鈣超載，導致心肌細胞損傷，增加其通透性，誘導心肌代謝紊亂[10-11]。心肌細胞受到外界因素刺激時導致多種心肌酶釋放入血，促進心肌酶濃度增加，cTnI僅于機體心肌組織中存在，參與心肌收縮與舒張過程，肌鈣蛋白系統(tǒng)不存在交叉反應，心肌一旦受損，可造成心肌細胞膜的通透性增加，從而誘導cTnI水平升高[12-13]。CK-MB是心肌酶的典型標志物，其水平可反映心肌的受損程度，且特異性及敏感性較高。BNP有利于血管舒張，降低心臟前后負荷，減少心臟做功，增加心室壓力、心室重構等，促進BNP的分泌增加[14]。超聲心動圖能客觀評估病人的心肌狀態(tài)，且有利于并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)。

國內(nèi)研究顯示，心血管手術引起腎臟發(fā)生一定程度的缺氧缺血損傷，激活單核細胞及中性粒細胞，刺激白細胞及內(nèi)皮細胞黏附[15]。缺血引起腎臟血流改變，導致細胞受損，并可結合白細胞，生成毒性的氧代謝產(chǎn)物[16]。臨床評估腎功能多采用血肌酐等指標，但肌酐個體差異較大，易受年齡、體重等因素的影響，且僅肌酐清除率降低50%以上時出現(xiàn)升高[17]。尿素氮濃度受腎功能影響同時易被蛋白質分解代謝干擾，影響其測定水平。肌酐清除率是評估腎小球濾過率的常用指標，但受到藥物、葡萄糖等因素干擾[18]。胱抑素C作為一種分泌性蛋白質，是半胱氨酸蛋白酶抑制劑，其產(chǎn)生較恒定，幾乎于任何有核細胞中進行恒定、持續(xù)的轉錄和表達，且年齡、飲食、營養(yǎng)狀態(tài)、炎癥反應等對其無影響[19]。胱抑素C僅在腎臟中代謝、濾過，其分子量小，可自由通過腎小球濾過膜，幾乎可于S近曲小管中完全重吸收，進而分解代謝。

風濕性心臟病瓣膜置換術需積極應用合理藥物以避免不良事件出現(xiàn)，重組人腦利鈉肽能抑制過度激活的交感神經(jīng)，引起腎臟及心臟去甲腎上腺素濃度下降，且可刺激鳥苷酸環(huán)化酶，上調其濃度，下調細胞內(nèi)鈣離子水平，抑制內(nèi)皮素-1分泌及釋放，有利于血管平滑肌舒張[20]。厄貝沙坦是作為一種復合藥，能抑制機體的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，同時激活一氧化氮、緩激肽系統(tǒng)，發(fā)揮有效的心臟保護作用[21-22]。本研究結果顯示，兩組治療后心功能指標均有上升，但研究組上升幅度低于對照組，說明其有利于心功能的保護，可能與其有效降低體循環(huán)阻力，緩解心臟負荷，糾正心肌因應激所致的缺血狀態(tài)[23]。本研究結果顯示，應用重組人腦利鈉肽治療后超聲心動圖的改善效果更明顯，進一步證實其對心功能的效果肯定。同時發(fā)現(xiàn)，兩組血肌酐、尿素氮、胱抑素C均于治療后升高，肌酐清除率降低，但研究組變化幅度更小，提示其能緩解腎臟損傷，考慮與其抑制腎素合成，避免腎小管細胞凋亡，可利于腎系膜細胞松弛，引起相關毛細血管壓力增加，提高腎小球濾過率，緩解腎灌注，有利于鈉排泄有關[24]。本研究發(fā)現(xiàn)，應用重組人腦利鈉肽治療后心臟不良事件發(fā)生率相對較低，提示其遠期效果肯定。

綜上所述，風濕性心臟病瓣膜置換術后應用重組人腦利鈉肽對心腎功能的保護作用強于厄貝沙坦，有利于遠期預后。

參考文獻：

[1] Liu J,Wang D,Xiong Y,et al.Association between coagulation function and cerebral microbleeds in ischemic stroke patients with atrial fibrillation and/or rheumatic heart disease[J].Aging Dis,2017,8(2):131-135.

[2] Pande S,Tewari P,Agarwal SK,et al.Evidence of apoptosis in right ventricular dysfunction in rheumatic mitral valve stenosis[J].Indian J Med Res,2016,144(5):718-724.

[3] 張正剛,劉小斌,向道康,等.風濕性心臟病二尖瓣置換同期房顫雙極射頻消融手術前后血清NT-proBNP水平變化及意義[J].實用醫(yī)學雜志,2014,30(21):3535-3536.

[4] 鄭勇,湯昔康,黃震,等.風濕性心臟病患者瓣膜置換術后感染的危險因素分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2016,26(13):3011-3013.

[5] 羅又橋,方海寧,譚偉,等.風濕性心臟病二尖瓣置換術后三尖瓣返流的再手術治療[J].中國綜合臨床,2014,30(1):82-85.

[6] Watanabe R,Suzuki J,Wakayama K,et al.Angiotensin Ⅱ receptor blocker irbesartan attenuates cardiac dysfunction induced by myocardial infarction in the presence of renal failure[J].Hypertens Res,2016,39(4):237-244.

[7] 蔣欽,向波,于濤,等.重組人腦利鈉肽治療風濕性瓣膜病伴心腎綜合征患者圍術期效果的隨機對照試驗[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2016,23(8):760-764.

[8] 衍慶.現(xiàn)代胸心外科學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2000:1329-1333.

[9] 紀磊,李樹巖,陳磊,等.腦鈉肽參與風心病心房顫動患者心房纖維化過程[J].中國老年學,2013,33(8):1746-1748.

[10] 林宇,王侃,阮新民,等.風濕性心臟病瓣膜置換同期雙極射頻消融治療心房纖顫的臨床觀察[J].廣東醫(yī)學,2012,33(7):957-959.

[11] 趙景宏,喬彥,劉濤,等.風濕性心臟病二尖瓣置換術患者右心室功能評價[J].西部醫(yī)學,2013,25(10):1521-1523.

[12] 王金菊,王文棣,蔣艷.風濕性心臟病患兒腦鈉肽和肌鈣蛋白水平變化的臨床意義[J].中國臨床新醫(yī)學,2013,6(7):649-651.

[13] 周思彤,薛建軍,王永勝.風濕性心臟病相關臨床檢驗指標的研究[J].國際檢驗醫(yī)學雜志,2016,37(14):1923-1924.

[14] 廖禮強,張穎.風濕性心臟病患者心功能狀態(tài)及快速房顫對N-端腦鈉肽前體濃度的影響[J].廣東醫(yī)學,2013,34(22):3468-3470.

[15] 何家賢,陳桂榮,黃俊,等.心臟術后急性腎功能衰竭21例治療效果分析[J].嶺南心血管病雜志,2013,19(4):460-462.

[16] 張麗偉,吳振宇,戚小航,等.體外循環(huán)預充羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液對老年心臟手術患者肝腎功能的影響[J].疑難病雜志,2014,13(5):521-523.

[17] 盧海景,張紅鳳,饒華春.血清胱抑素C與血清尿素氮、血清肌酐測定結果的比較分析[J].國際檢驗醫(yī)學雜志,2014,35(20):2836-2837.

[18] 胡軍濤,謝顯龍,湯展宏,等.基于血清胱抑素C的肌酐清除率在急性腎損傷中的臨床價值[J].中華危重病急救醫(yī)學,2012,24(9):534-537.

[19] 萬貞元,王造昌,溫月紅,等.血尿素氮與肌酐聯(lián)合血清胱抑素C與β2微球蛋白檢測在腎功能損傷中的診斷應用[J].實驗與檢驗醫(yī)學,2014,32(5):595-596.

[20] 侯淑霞.重組人腦利鈉肽治療難治性心力衰竭的臨床對照研究[J].中國基層醫(yī)藥,2013,20(17):2688-2690.

[21] 劉國偉,周菊洪.胺碘酮聯(lián)合厄貝沙坦治療非瓣膜性心臟病陣發(fā)性房顫的療效分析[J].江西醫(yī)藥,2013,48(6):521-523.

[22] 李文娟,姜瑞春,田洪森.厄貝沙坦氫氯噻嗪與美托洛爾對高血壓心臟病的療效影響[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報,2015,21(5):691-693.

[23] 宋書田,楊明,李鯤鵬,等.重組人腦鈉肽對風濕性心臟瓣膜置換術后心腎功能的保護作用[J].中國循證心血管醫(yī)學雜志,2016,8(10):1185-1187.

[24] 龔世菊,王芳,張志剛.新活素對體外循環(huán)心內(nèi)直視手術后腎功能損害患者心、腎功能的影響[J].中國心血管病研究,2014,12(6):553-555.