“坐式八段錦”對急性心肌梗死病人介入治療術(shù)后心臟康復(fù)的影響

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心血管疾病是危及人生命的疾病，具有起病突然，致病率高的特點(diǎn)[1]。急性心肌梗死是危害人類健康的重大心血管疾病，近年來發(fā)病率有明顯上升趨勢，給社會和家庭帶來極大的醫(yī)療及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，成為危害公眾健康的主要問題之一。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)作為急性心肌梗死病人的重要治療手段能解決急性梗阻或血管狹窄，降低病人的短期死亡率和致殘率，但大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，此類病人的長期預(yù)后不佳[2-4]。病人術(shù)后的生活質(zhì)量和長期預(yù)后與心臟康復(fù)的療效有關(guān)。臨床提倡病人應(yīng)當(dāng)積極參與康復(fù)運(yùn)動。美國心臟病學(xué)會相關(guān)指南推薦急性心肌梗死病人術(shù)后12 h即可使用床邊椅進(jìn)行相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練[5]。“坐式八段錦”是我國傳統(tǒng)的健身方法之一，動作柔和，強(qiáng)弱適宜，個人可操作性強(qiáng)。本研究觀察急性心肌梗死病人接受介入治療術(shù)后即進(jìn)行“坐式八段錦”早期康復(fù)運(yùn)動的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究采用隨機(jī)抽樣法，選取2015年8月—2016年12月在上海市長征醫(yī)院心內(nèi)科住院的急性心肌梗死介入治療術(shù)后病人150例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組。該研究方案經(jīng)上海長征醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有納入研究的病人均簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合歐美及我國急性心肌梗死診治的最新標(biāo)準(zhǔn)； PCI術(shù)后病情平穩(wěn)，無嚴(yán)重并發(fā)癥，無肢體活動障礙；能正確回答問題；病人自愿參加并能自主完成八段錦運(yùn)動。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 精神異?；蝮w力活動明顯受限，無法完成八段錦運(yùn)動者；合并嚴(yán)重器官功能損害或惡性腫瘤者，預(yù)計(jì)生存期小于1年；重度心功能不全且已知心臟射血分?jǐn)?shù)<30%，或美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級Ⅲ級及以上；肥厚梗阻型心肌病、中重度主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全；重度心律失常；嚴(yán)重感染；妊娠或哺乳期婦女者；近1個月內(nèi)或目前正在參加其他臨床試驗(yàn)者；研究者認(rèn)為不適合入選的其他情況。

1.4 研究方法 對照組給予常規(guī)康復(fù)運(yùn)動方案，第一步進(jìn)行被動運(yùn)動、緩慢翻身、坐起、床邊椅子坐立、床邊坐便，較靜息心率增加5次/min～15次/min；第二步進(jìn)行床邊坐位熱身，床旁行走，較靜息心率增加10次/min～15次/min；第三步進(jìn)行床旁站立熱身，大廳走動5 min～10 min，每日2次或3次，較靜息心率增加10次/min～20次/min；第四步進(jìn)行站立熱身、大廳走動5 min～10 min，每日3次或4次，上一層樓梯或固定踏車訓(xùn)練、坐浴淋浴，較靜息心率增加15次/min～25次/min。

試驗(yàn)組在對照組治療基礎(chǔ)上，由專業(yè)人員按照“坐式八段錦”動作進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練。訓(xùn)練時間為每日08：00～08：40、18：00～18：40，每套13 min，連續(xù)兩套，中間間隔5 min，準(zhǔn)備活動與運(yùn)動后整理活動各5 min，共40 min。于術(shù)后24 h后開始，若病情不穩(wěn)定，可延遲至3 d～7 d。病人出現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛、心功能Ⅳ級、未控制的嚴(yán)重心律失常和高血壓、靜息狀態(tài)下收縮壓>160 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒張壓>100 mmHg等，應(yīng)暫緩康復(fù)運(yùn)動治療。病人進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動前，明確8 h內(nèi)無新發(fā)或再發(fā)胸痛、無明顯心力衰竭失代償征兆、無新發(fā)或再發(fā)心律失常等心電圖改變，可行“坐式八段錦”康復(fù)運(yùn)動治療。①寧神靜坐：采用盤膝坐式，正頭豎頸，兩目平視，松肩虛腋，腰脊正直，兩手輕握，置于小腹前的大腿根部，要求靜坐3 min～5 min；②手抱昆侖：牙齒輕叩二三十下，口水增多時即咽下，隨后將兩手交叉，自身體前方緩緩上起，經(jīng)頭頂上方將兩手掌心緊貼于枕骨處，手抱枕骨向前用力，同時枕骨后用力，使后頭部肌肉產(chǎn)生一張一弛運(yùn)動，如此進(jìn)行十?dāng)?shù)次呼吸；③指敲玉枕：接上式，以兩手掩位雙耳，兩手食指相對，貼于兩側(cè)玉枕穴上，隨即將食指搭于中指指背上，之后將食指滑下，以食指彈力緩緩地叩擊玉枕穴，使兩耳有咚咚之聲，如此指敲玉枕穴十?dāng)?shù)次；④微擺天柱：頭部略低，使頭部肌肉保持相對緊張，將頭向左右頻頻轉(zhuǎn)動，如此一左一右緩緩擺撼天柱穴20次左右；⑤手摩精門：作自然深呼吸數(shù)次后，閉息片刻，隨后將兩手搓熱，以雙手掌推摩兩側(cè)腎俞穴20次左右；⑥左右轆轤：接上式，兩手自腰部順勢移向前方，兩腳平伸，手指分開，稍做屈曲，雙手自脅部向上劃弧如車輪形，如搖轆轤樣自后向前進(jìn)行數(shù)次運(yùn)動，之后再按相反方向自前向后進(jìn)行數(shù)次環(huán)形運(yùn)動；⑦托按攀足：接上式，雙手十指交叉，掌心向上，雙手作上托勁，稍停片刻，翻轉(zhuǎn)掌心朝前，雙手作向前按推勁，稍做停頓，即松開交叉的雙手，順勢做彎腰攀足的動作，以雙手攀兩足的涌泉穴，兩膝關(guān)節(jié)勿彎曲，如此鍛煉數(shù)次；⑧任督運(yùn)轉(zhuǎn)：正身端坐，鼓漱吞津，意守丹田，以意引導(dǎo)內(nèi)氣自丹田沿任脈下行至?xí)幯ń佣矫}沿脊柱上行，至督脈終結(jié)處再循任脈下行。病人進(jìn)行該運(yùn)動時醫(yī)護(hù)人員全程跟蹤，出院時護(hù)理人員將自拍的“坐式八段錦”視頻光碟、自編“坐式八段錦”康復(fù)指導(dǎo)手冊、病人運(yùn)動康復(fù)記錄本等發(fā)給試驗(yàn)組病人，同時要求病人上午、下午各進(jìn)行“坐式八段錦”鍛煉1次，每次40 min，每周進(jìn)行3次～5次，并記錄練習(xí)時間、頻率及不良反應(yīng)。醫(yī)務(wù)人員每周電話隨訪1次，每季度上門了解效果并解決相關(guān)技術(shù)問題。

1.5 觀察指標(biāo) 于兩組病人出院時、出院6個月后進(jìn)行超聲心動圖檢查，分別測定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑、血漿B型腦利鈉肽(BNP)水平，并計(jì)算病人6 min步行距離(6MWT)、出院6個月后再入院率和死亡率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人一般資料比較(見表1)

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 兩組病人LVEF、左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑、BNP及6MWT比較 兩組病人基線LVEF、左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑、BNP及6MWT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但出院6個月后試驗(yàn)組病人LVEF、左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑、BNP及6MWT數(shù)值均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與基線相比，試驗(yàn)組出院6個月后隨訪相關(guān)指標(biāo)改善明顯(P<0.05)。詳見表2。

時間組別LVEF%左室舒張末期內(nèi)徑mm左室收縮末期內(nèi)徑mmBNPpg/mL6MWTm基線(出院) 對照組 38.4±6.3 60.3±5.7 42.6±3.1 427.5±67.4 298.0±14.1試驗(yàn)組 38.5±4.7 61.0±3.8 42.3±2.0 426.3±40.6 300.2±30.0出院6個月后對照組 40.3±7.6 58.8±2.4 40.1±2.9 477.3±59.3 358.2±18.5試驗(yàn)組 43.1±8.11)2) 55.7±3.11)2) 38.2±1.81)2) 373.3±47.41)2) 417.3±23.41)2) 與試驗(yàn)組基線比較,1)P<0.05;與對照組6個月后比較,2)P<0.05。

2.3 兩組病人再入院率和死亡率比較 兩組病人出院6個月后，試驗(yàn)組病人再入院率及死亡率均顯著降低(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組病人再入院率和死亡率比較 %

3 討 論

心血管疾病主要依賴藥物、手術(shù)等治療，但預(yù)后很大程度依賴康復(fù)治療[6]。部分急性心肌梗死病人PCI術(shù)后即使經(jīng)過藥物治療，仍存在心肌缺血、嚴(yán)重心律失常、纖維化導(dǎo)致心功能低下、再入院，死亡等諸多危險(xiǎn)。大量研究表明，心肌梗死術(shù)后康復(fù)運(yùn)動是繼藥物、手術(shù)治療后可改善病人長期預(yù)后和提高生活質(zhì)量的重要方法，支架手術(shù)只解決血管的堵塞問題，心肌功能恢復(fù)仍需要長期康復(fù)鍛煉。王淑云等[7]研究顯示，心肌梗死病人PCI術(shù)后進(jìn)行早期康復(fù)運(yùn)動有助于改善心肌缺血，加快血液流速，增強(qiáng)心血管儲備能力，促進(jìn)冠狀動脈側(cè)支循環(huán)形成。步斌等[8-10]研究顯示，周期性有氧運(yùn)動可導(dǎo)致心肌纖維變粗，瓣膜彈性提高，增強(qiáng)交感神經(jīng)興奮，提高血液兒茶酚胺水平，增強(qiáng)心肌收縮力，進(jìn)而提高心臟泵血能力，有利于修復(fù)梗死心肌功能。

基于此并考慮到我國國情，近期發(fā)布的《冠心病康復(fù)與二級預(yù)防中國專家共識》將“八段錦”等傳統(tǒng)康復(fù)方法列入冠心病病人的術(shù)后康復(fù)推薦。有研究表明，“坐式八段錦”運(yùn)動康復(fù)方案可直接改善心肌營養(yǎng)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，降低心肌耗氧量，改善心肌供血，降低心臟前后負(fù)荷，提高冠狀動脈擴(kuò)張能力，增強(qiáng)心臟供血量，顯著改善心肌缺血、缺氧，進(jìn)而有效提高機(jī)體的心臟功能[11]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，康復(fù)療法對輕中度左心功能不全(LVEF>30%)病人有益[12-13]。本研究結(jié)果提示，心肌梗死術(shù)后進(jìn)行“坐式八段錦”康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練，可提高LVEF和6MWT距離，降低左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑及血漿BNP水平。

有研究表明，早期康復(fù)運(yùn)動治療可降低PCI術(shù)后再狹窄的發(fā)生率及其導(dǎo)致的死亡[14]。Lawler等[15]通過薈萃研究證實(shí)，心臟康復(fù)的病人較未參加心臟康復(fù)的病人再梗死率比值比(odds ratio，OR)為0.53、心血管病死率OR值為0.64、全因死亡率OR值為0.74，證明運(yùn)動康復(fù)可降低心肌梗死后的病死率和再梗死率。賈麗曄等[16]研究表明，周期性運(yùn)動訓(xùn)練可降低心血管疾病病死率7%～38%，較未進(jìn)行運(yùn)動訓(xùn)練病人5年內(nèi)病死率降低21%～34%。本研究對急性心肌梗死病人進(jìn)行“坐式八段錦”運(yùn)動康復(fù)，6個月隨訪病人的再入院率及死亡率亦有顯著改善，但隨訪時間較短且納入病人例數(shù)偏少，相關(guān)結(jié)論還有待今后大規(guī)模臨床研究驗(yàn)證。

以運(yùn)動為核心的心臟康復(fù)已成為改善冠心病病人術(shù)后長期預(yù)后的重要方法。本研究結(jié)果證實(shí)，“坐式八段錦”一方面可提高心肌梗死病人的運(yùn)動耐力和機(jī)體功能狀態(tài)，另一方面降低病人中短期再入院率及死亡率。心臟康復(fù)在我國目前尚處于起步階段，可供臨床選擇和實(shí)際操作的大多借鑒國外的心臟康復(fù)流程和理念，但存在相關(guān)費(fèi)用高昂且缺乏專業(yè)人員等問題，考慮“坐式八段錦”在臨床上相對操作易行且花費(fèi)低廉，應(yīng)當(dāng)結(jié)合國情，發(fā)揮中醫(yī)藥特色，將其融入冠心病介入術(shù)后病人的康復(fù)中，最終改善臨床病人的長期預(yù)后和生活質(zhì)量。

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