丹紅注射液聯(lián)合參松養(yǎng)心膠囊治療急性心肌梗死心力衰竭的療效及對炎癥因子的影響

，，，，

急性心肌梗死(AMI)是指在冠狀動脈病變基礎(chǔ)上，突然發(fā)生血供減少或中斷，導(dǎo)致心肌因持久缺血產(chǎn)生損傷、壞死。AMI屬于急性冠脈綜合征中的危急重癥，有研究顯示，該病的發(fā)病率高達(dá)75%～95%[1]。心力衰竭是心肌梗死并發(fā)癥中嚴(yán)重的一種，也是各種心臟病發(fā)展的終末階段，其預(yù)后差，病死率和致殘率較高，已成為世界各國重點(diǎn)關(guān)注的嚴(yán)重心血管疾病[2]。關(guān)于心力衰竭的治療，不僅改善癥狀，重要的是防止和延緩心肌重構(gòu)，提高病人的生存質(zhì)量，降低再住院率和病死率。相關(guān)研究表明，心肌梗死心力衰竭病人腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)及N末端B型鈉尿肽(NT-proBNP)等相關(guān)炎癥因子發(fā)生一定反應(yīng)，且該反應(yīng)與病人病情的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[3]。

近年來，中藥療法已逐漸應(yīng)用于冠心病心肌梗死的治療中，結(jié)合常規(guī)西藥治療，優(yōu)勢互補(bǔ)，效果顯著[4]。丹紅注射液是丹參、紅花的復(fù)方制劑，具有活血、安神及滋養(yǎng)肝腎等功效，可抑制動脈粥樣硬化、增強(qiáng)心肌血管再生等，已廣泛用于冠心病心絞痛治療；參松養(yǎng)心膠囊是具有益氣養(yǎng)陰、清心安神作用的一種復(fù)方中藥制劑[5]。兩藥合用可促進(jìn)心臟功能的恢復(fù)，加強(qiáng)心肌收縮力。本研究以丹紅注射液聯(lián)合參松養(yǎng)心膠囊治療心肌梗死心力衰竭病人，觀察其對病人左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室間隔厚度(IVST)、左心后壁厚度(LVPWT)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、心室壁運(yùn)動積分指數(shù)(WMSI)及相關(guān)血清因子TNF-α、IL-6、CRP、NT-proBNP水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月—2016年12月河北省石家莊市鹿泉人民醫(yī)院就診的260例AMI心力衰竭病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病人有以下心力衰竭表現(xiàn)：呼吸困難、心動過速、第三心音、肺部啰音、尿量低于20 mL/h；③病人收縮壓低至10.7 kPa(80 mmHg)持續(xù)30 min及以上，同時伴有心臟排血指數(shù)明顯下降。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識障礙、智力低下或言語含糊不能清晰、準(zhǔn)確描述病史者；②合并高血壓、糖尿病等慢性疾病病史；③各種心肌病、病毒性心肌炎、嚴(yán)重心臟瓣膜病、先天性心臟病及其他系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的急慢性心力衰竭；④其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾病如惡性腫瘤、肺病、肝硬化、腎衰竭、出血性疾病等。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各130例。觀察組：男76例，女54例；年齡42歲～67歲(54.36歲±2.75歲)；梗死部位：前壁45例，側(cè)壁28例，前間壁30例，廣泛前壁27例。對照組男73例，女57例；年齡41歲～68歲(53.86歲±2.92歲)；梗死部位：前壁40例，側(cè)壁25例，前間壁35例，廣泛前壁30例。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究已獲得醫(yī)院臨床研究倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 所有病人入院后臥床休息，給予氧氣吸入，同時進(jìn)行血氧飽和度、心電圖監(jiān)測，并囑咐病人科學(xué)飲食、適量鍛煉及保持良好心態(tài)。對照組將10 mg硝酸甘油加入5%葡萄糖注射液500 mL靜脈輸注；7 500 U～10 000 U低分子肝素鈣(批準(zhǔn)文號：BX970209，廠家：Sanofi Winthrop IndustrieT)皮下注射，每日2次；100 U～150 U注射用尿激酶加入0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈輸注，30 min內(nèi)輸注完畢，用量根據(jù)病人病情變化進(jìn)行調(diào)整；口服阿司匹林腸溶片(批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20130078，規(guī)格：每片100 mg，廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司)每次100 mg，每日1次；鹽酸普羅帕酮片(心律平，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H31020492，規(guī)格：每片50 mg，廠家：上海信誼藥廠有限公司)每次150 mg，每日3次。根據(jù)病人臨床癥狀給予抗心力衰竭、鎮(zhèn)痛等對癥治療。連續(xù)治療4周。

觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加用丹紅注射液聯(lián)合參松養(yǎng)心膠囊治療。丹紅注射液(批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字Z20026866，規(guī)格：每支10 mL，廠家：山東丹紅制藥有限公司)20 mL加入5%葡萄糖注射液250 mL靜脈輸注，每日1次，用藥2周；參松養(yǎng)心膠囊(批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字Z20103032，規(guī)格：每粒0.4 g，廠家：北京以嶺藥業(yè)有限公司)每次4粒口服，每日3 次，用藥4周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效 根據(jù)衛(wèi)生部1993年頒發(fā)的《心血管藥物臨床指導(dǎo)原則》判定標(biāo)準(zhǔn)，治愈：心功能糾正至Ⅰ級，癥狀、體征基本消失，各項檢查基本恢復(fù)正常；顯效：心功能提高2級以上，未達(dá)到Ⅰ級心功能，癥狀、體征基本消失，各項檢查明顯改善；有效：心功能提高1級以上，而未達(dá)到Ⅰ級心功能，癥狀、體征及各項檢查有所改善；無效：心功能無明顯變化，或加重，或死亡。

1.3.2 生存質(zhì)量及6 min步行距離 生存質(zhì)量采用Barthel評分評定，包括大小便、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移等10個項目，總分60分及以上表示生活基本自理，低于20分表示生活完全依賴。6 min步行距離即病人6 min內(nèi)行走的最大距離，告知病人檢測方法及要求，若途中出現(xiàn)呼吸困難、頭暈、暈厥等停止試驗。

1.3.3 心功能檢測 治療前后采用多普勒超聲心動圖進(jìn)行測定，LVEF、IVST、LVPWT、LVEDD、WMSI。

1.3.4 炎癥因子 分別于治療前后抽取病人清晨空腹靜脈血，以3 000 r/min離心提取血清，置于-20 ℃環(huán)境待檢。TNF-α、CRP和IL-6均采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(CRP試劑盒由上海基免實業(yè)有限公司提供，IL-6試劑盒由上海紀(jì)寧實業(yè)有限公司提供，TNF-α試劑盒由上海透景生命科技股份有限公司提供)；NT-proBNP采用放射免疫法血漿檢測(試劑盒由北京天之泰生物科技有限公司提供)。

1.3.5 不良反應(yīng) 治療過程中及治療后密切觀察并記錄所有病人不良反應(yīng)，包括體溫、脈搏、呼吸、血尿常規(guī)變化等及惡心反胃、胃腸道反應(yīng)、竇性心動過緩、低血壓及死亡等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較 治療后觀察組病人總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組療效比較 例(%)

2.2 兩組病人治療前后生存質(zhì)量及6 min步行距離比較 治療前兩組病人Barthel評分及6 min步行距離比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組病人Barthel評分及6 min步行距離均明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)。詳見表2。

組別n Barthel評分(分) 治療前治療后 6 min步行距離(m) 治療前治療后觀察組13041.36±3.2867.44±4.02250.42±18.21368.79±40.12對照組13041.92±4.5756.37±3.55247.68±20.04305.42±35.43t值-1.135 123.534 41.153 713.499 0P 0.257 40.000 00.249 70.000 0

2.3 兩組病人治療前后心功能比較 治療前，兩組病人LVEF、IVST、LVPWT、LVEDD及WMSI比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后觀察組病人LVEF明顯高于對照組；IVST、LVPWT、LVEDD及WMSI均明顯低于對照組(P<0.01)。詳見表3。

組別n LVEF(%) 治療前治療后 IVST(mm) 治療前治療后觀察組13038.26±6.3156.43±2.7315.28±2.188.15±1.88對照組13037.49±6.6847.57±2.2614.75±2.3611.72±2.59t值0.955 428.503 71.880 9-12.718 5P0.340 30.000 00.061 10.000 0組別 LVPWT(mm) 治療前治療后 LVEDD(mm) 治療前治療后 WMSI 治療前治療后觀察組10.75±1.328.06±0.5857.76±8.3248.35±6.182.43±0.451.07±0.37對照組10.54±1.439.33±0.8156.94±7.8551.46±6.112.37±0.521.64±0.19t值1.230 3-14.534 80.817 3-4.080 30.994 8-15.625 1P0.219 7 0.000 00.414 5 0.000 10.320 80.000 0

2.4 兩組病人治療前后炎癥因子比較 治療前兩組病人TNF-α、IL-6、CRP及NT-proBNP水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后觀察組上述炎癥因子指標(biāo)均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

組別n TNF-α(ng/L) 治療前治療后 IL-6(ng/L) 治療前治療后觀察組13088.78±10.1232.65±9.0528.51±4.318.72±3.08對照組13086.64±11.3164.33±8.2727.73±4.2814.43±3.63t值1.607 7-29.463 51.464 1-13.675 6P0.109 1 0.000 00.144 4 0.000 0組別 CRP(mg/L) 治療前治療后 NT-proBNP(pg/L) 治療前治療后觀察組11.54±1.836.53±1.373 856.44±214.18624.29±185.49對照組11.47±1.448.52±1.553 895.86±225.841 256.34±206.18t值0.342 7-10.968 1-1.444 0-25.984 4P0.732 1 0.000 00.149 9 0.000 0

2.5 兩組病人不良反應(yīng)發(fā)生率比較 治療后，兩組病人體溫、脈搏、呼吸及血尿常規(guī)變化程度均屬正常范圍。觀察組病人不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組病人不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例(%)

3 討 論

AMI是心血管系統(tǒng)疾病中的常見病、多發(fā)病，具有較高的發(fā)病率和致死率。由于AMI病人心肌缺血缺氧，能量代謝不足導(dǎo)致心肌收縮功能降低，故大部分病人伴有自主神經(jīng)功能紊亂，極易發(fā)生惡性心律失常、心力衰竭，甚至猝死[7]。目前，中醫(yī)學(xué)中無AMI及心力衰竭的病名，但根據(jù)臨床表現(xiàn)，AMI屬于“心痹”“胸痹”“真心痛”“胸痛”等病證范圍，心力衰竭屬于“心悸”“痰飲”“怔忡”“胸痹”“喘證”“水腫”等[8]。古代醫(yī)家對胸痹的病因病機(jī)闡述雖各有偏重，但病機(jī)大多為氣血虛弱，陽氣不足，痰濁氣血瘀滯導(dǎo)致胸痹心痛[9]。心力衰竭的病因病機(jī)較復(fù)雜，近年來普遍認(rèn)為，心力衰竭病位以心為主，同時與肺、脾、腎相關(guān)。心力衰竭基本病機(jī)是本虛標(biāo)實，“虛”者即以心氣、心陽虧虛為本，“實”者乃以血瘀、水飲內(nèi)結(jié)為標(biāo)[10]。心力衰竭是因久病氣虛，推動無力，血瘀水停，心脈不暢，氣滯、血瘀、水停所致，主要表現(xiàn)為咳吐痰涎、心悸喘息、胸中滿悶、不能平臥、尿少浮腫等癥狀。以往對AMI心力衰竭的治療多采用抗心律失常藥物為主，調(diào)查發(fā)現(xiàn)單純使用西藥治療心力衰竭效果有限[11]。有研究認(rèn)為，中藥治療心肌梗死后心力衰竭療效好、活性強(qiáng)且副作用低，丹紅注射液及參松養(yǎng)心膠囊均為中藥制成，兩藥聯(lián)合作用，有利于擴(kuò)張冠狀動脈，改善心肌缺血，對AMI心力衰竭具有標(biāo)本兼治的效果[12]。

丹紅注射液是由丹參為主藥、紅花為輔藥制成的復(fù)方制劑，藥味數(shù)量雖少，可極大降低因藥物發(fā)生的不良反應(yīng)[13]。中醫(yī)學(xué)中，丹參和紅花均為經(jīng)典的活血化瘀藥物，且丹參提取物中主要為丹參素、迷迭香酸及丹酚酸B等，其中丹酚酸B具有保護(hù)心肌細(xì)胞作用，可有效提高纖維蛋白溶解力，抑制凝血、血栓發(fā)生，通過降低炎癥反應(yīng)，達(dá)到保護(hù)心肌目的；迷迭香可有效抑制血小板聚集及血栓形成，有效促進(jìn)心肌收縮功能的恢復(fù)；丹酚酸C可有效清除自由基。紅花的主要成分為紅花黃色素，具有活血、通絡(luò)、止痛之效。丹參與紅花配伍，具有擴(kuò)張冠狀動脈，增加血流量，促進(jìn)機(jī)體血循環(huán)及降低血液黏度的功效[14]。參松養(yǎng)心膠囊是由人參、南五味子、炒酸棗仁、丹參、甘松、麥冬、山茱萸等12味中藥制成[15]。人參可滋補(bǔ)養(yǎng)氣，五味子可養(yǎng)氣，麥冬養(yǎng)陰，三味藥中補(bǔ)、潤、斂均達(dá)其效；丹參、甘松、赤芍及土鱉蟲可活血通絡(luò)；山茱萸、桑寄生可榮養(yǎng)氣絡(luò)，補(bǔ)胸中大氣，以治其本；配伍龍骨，可重癥安神，黃連可清心安神，以治其標(biāo)。諸藥合奏活血通絡(luò)、滋補(bǔ)益氣之效。

相關(guān)研究證實，人參對心肌梗死大鼠血管生成及組織再生具有促進(jìn)作用，可增加冠狀動脈血流量及左室收縮力；麥冬水提取物可保護(hù)心肌損傷；五味子可提高耐缺氧能力[16]。現(xiàn)代藥理研究證實，參松養(yǎng)心膠囊中的多種成分可有效延長鈣通道的開放時間，抑制心肌細(xì)胞延遲整流鉀電流、內(nèi)向整流鉀電流、瞬時外向鉀電流離子通道；丹紅注射液通過調(diào)節(jié)機(jī)體細(xì)胞內(nèi)的蛋白結(jié)合、鈣離子結(jié)合及轉(zhuǎn)錄因子活性，從而治療心肌梗死及損傷[17]。中醫(yī)辨證觀察，病人屬于血瘀證演變至氣虛癥的過程，初期可采用活血藥物，同時配伍益氣之藥，以活血化瘀、益氣養(yǎng)心治療病人，丹紅注射液聯(lián)合參松養(yǎng)心膠囊具有強(qiáng)心升壓，加強(qiáng)心肌收縮力及耐缺氧能力，降低心肌耗氧量等作用，可保護(hù)及修復(fù)心肌，提高心功能[18]。

本研究采用丹紅注射液聯(lián)合參松養(yǎng)心膠囊治療AMI并心力衰竭，病人的生活質(zhì)量及6 min步行距離均顯著提高。LVEF是評價心臟收縮的可靠指標(biāo)，治療后病人LVEF水平提高，IVST、LVPWT、LVEDD及WMSI均有效降低，治療總有效率高達(dá)96.15%，不良反應(yīng)發(fā)生率僅為12.31%。并表明丹紅注射液聯(lián)合參松養(yǎng)心膠囊治療AMI并心力衰竭，促進(jìn)Ca2+內(nèi)流，加強(qiáng)心肌收縮力，有效擴(kuò)張血管及冠狀動脈，提高血流量，擴(kuò)張腎血管，增加尿量，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌失衡，同時改善心功能及預(yù)后。

有研究認(rèn)為，炎癥因子水平變化與AMI的病情密切相關(guān)，且在不穩(wěn)定斑塊破裂和狹窄的形成具有重要的意義[19]。IL-6屬于觸發(fā)急性炎癥反應(yīng)的主要炎性因子，通過促進(jìn)炎癥細(xì)胞的聚集及黏附，提高血小板及內(nèi)膜的產(chǎn)生，造成支架內(nèi)狹窄；CRP屬于炎癥急性期反應(yīng)標(biāo)志物，當(dāng)機(jī)體發(fā)生損傷、炎癥時，細(xì)胞因子迅速刺激肝臟細(xì)胞，同時活化巨噬細(xì)胞，形成CRP，且CRP由IL-6等調(diào)控，通過激活補(bǔ)體途徑，引起炎癥發(fā)生及血栓形成，故CRP水平變化反映心肌受損程度；TNF-α可促進(jìn)平滑肌細(xì)胞凋亡，引起軟脂質(zhì)核增大，降低動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性，且在發(fā)病過程中，局部炎性反應(yīng)促進(jìn)IL-6分泌，IL-6誘導(dǎo)TNF-α產(chǎn)生，導(dǎo)致病情加重；NT-proBNP屬于心血管肽類激素，是腦鈉肽激素分裂后的無活性末端，屬于心力衰竭的生化標(biāo)志物，NT-proBNP水平的降低與心功能受損相關(guān)[20]。本研究觀察組治療后，TNF-α、IL-6、CRP及NT-proBNP水平均明顯降低，且效果優(yōu)于對照組，該結(jié)果與上述觀點(diǎn)相符。

綜上所述，丹紅注射液聯(lián)合參松養(yǎng)心膠囊治療AMI并心力衰竭，可有效改善病人心功能，抑制炎癥反應(yīng)，提高病人治療效果及生存質(zhì)量，是安全、有效的。

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