生脈舒心湯治療冠心病室性期前收縮(心腎不交證)的臨床研究

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冠心病是指由冠狀動脈器質(zhì)性狹窄或阻塞引起心肌壞死或心肌缺血缺氧的一種心臟病，臨床較常見，嚴(yán)重危害人類健康[1]。心律失常是冠心病常見的一種并發(fā)癥，而室性期前收縮是常見的一種。室性期前收縮是指在竇性激動到達之前，自心室中某一起搏點提前發(fā)生激動，使心室提前除極[2]。目前臨床常在冠心病基礎(chǔ)上應(yīng)用抗心律失常藥物治療冠心病室性期前收縮，但幾乎所有抗心律失常藥物同時具有抗心律失常和致心律失常作用，使用不當(dāng)常會引起新的心律失常，效果不佳[3]。因此，如何有效治療冠心病室性期前收縮，是臨床醫(yī)師面臨的問題。

中醫(yī)學(xué)無冠心病室性期前收縮病名，根據(jù)其常見臨床表現(xiàn)及發(fā)病原因，可歸屬于“心悸”“怔忡”等范疇。近年來，關(guān)于中醫(yī)藥治療冠心病室性期前收縮報道較多，臨床療效肯定，且安全無毒副作用，顯示獨特優(yōu)勢[4]。本研究通過對128例冠心病室性期前收縮心腎不交證病人分別采用常規(guī)抗心律失常藥物和生脈舒心湯治療，比較兩組臨床療效，旨在探討生脈舒心湯治療冠心病室性期前收縮心腎不交證的作用機制，為臨床提供新的治療思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年4月—2015年8月在我院接受治療的128例冠心病室性期前收縮心腎不交證病人為研究對象，男70例，女58例；年齡43歲～74歲(55.66歲±6.71歲)；病程3年～9年(5.58年±1.44年)；并發(fā)癥：高血壓48例，糖尿病30例，高膽固醇血癥55例。將所有病人按就診編號分為兩組，單號納入觀察組(n=64)，雙號納入對照組(n=64)。觀察組男34例，女30例；年齡43歲～72歲(55.43歲±6.68歲)；病程3年～7年(5.74年±1.52年)；并發(fā)癥：高血壓25例，糖尿病16例，高膽固醇血癥27例。對照組男36例，女28例；年齡45歲～74歲(55.78歲±6.73歲)；病程4年～9年(5.42年±1.41年)；并發(fā)癥：高血壓23例，糖尿病14例，高膽固醇血癥28例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《冠心病防治指南》[5]，冠心?。和话l(fā)胸前區(qū)疼痛，可放射至上腹部、咽部、頸部、肩背部、頜部等，或感到胸悶，大部分持續(xù)時間<10 min，采用含化硝酸甘油治療或休息可緩解；平板運動試驗過程出現(xiàn)典型心絞痛癥狀，心電圖ST段壓低達0.1 mV，持續(xù)時間>2 min；冠狀動脈造影檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動脈狹窄≥50%；24 h動態(tài)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)ST段呈下斜型或水平型抬高或壓低>0.1 mV，持續(xù)時間≥1 min。室性期前收縮：次數(shù)較少者可無明顯癥狀，或有心跳暫停感或心悸感，次數(shù)較多者可出現(xiàn)頭暈、乏力、胸悶、心悸等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心絞痛癥狀；心臟聽診發(fā)現(xiàn)不規(guī)則心律，脈搏觸診可發(fā)現(xiàn)脈搏<心跳；心電圖檢查發(fā)現(xiàn)提前出現(xiàn)的形態(tài)寬大畸形QRS波群，時間≥0.12 s，T波方向與QRS波群主波方向相反，常有完全性代償間歇。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]，結(jié)合病人常見臨床表現(xiàn)，制定冠心病室性期前收縮心腎不交證的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥：心悸不安；次癥：記憶力減退、腰腿酸軟、易驚、心煩、失眠、耳鳴、夜尿頻多、盜汗；舌脈：舌質(zhì)紅，無苔或少苔，脈細，或促，或代，或結(jié)。同時具備主要癥狀和3項及以上次要癥狀，結(jié)合舌脈即可確診為冠心病室性期前收縮心腎不交證。

1.3 選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 臨床資料完整者；符合上述冠心病室性期前收縮心腎不交證診斷標(biāo)準(zhǔn)者；依從性好，配合本次研究調(diào)查者；通過本院倫理委員會批準(zhǔn)，病人簽署知情同意書；年齡42歲～75歲；病程2年～10年。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；對本研究所用藥物過敏者；急性冠脈綜合征病人；患有嚴(yán)重精神、傳染性疾病者；妊娠或哺乳期婦女；難治性高血壓病人；合并有預(yù)激綜合征、心房撲動、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等病人；合并有嚴(yán)重肝、腎、腦血管及造血系統(tǒng)疾病病人；近1個月內(nèi)服用治療心律失常藥物者；中醫(yī)辨證不屬于心腎不交證者。

1.4 方法

1.4.1 冠心病常規(guī)治療 所有病人均接受常規(guī)冠心病治療，包括低糖、低脂、低鹽飲食，應(yīng)用辛伐他汀(北大醫(yī)藥重慶大新藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093360)調(diào)脂，阿司匹林(石藥集團歐意藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H14020945)抗血小板聚集，硝酸甘油(武漢健民集團隨州藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H42022726)治療心絞痛急性發(fā)作等。

1.4.2 對照組 在常規(guī)冠心病治療基礎(chǔ)上采用酒石酸美托洛爾(江蘇晨牌藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20064784)治療，每次25 mg，每日2次，15 d為1個療程，連續(xù)治療4個療程。

1.4.3 觀察組 在常規(guī)冠心病治療基礎(chǔ)上采用生脈舒心湯，組方：黨參30 g，五味子6 g，黃芪30 g，當(dāng)歸12g，炒棗仁30g，黃連10g，麥冬30g，丹參15 g，川芎9g，生地黃30g，炙甘草6g，每劑300mL，每次150mL，每日2次，15d為1個療程，連續(xù)治療4個療程。

1.5 評價指標(biāo) 觀察治療前后兩組室性期前收縮次數(shù)、QT離散度、臨床癥狀變化情況，并評價兩組臨床療效及安全性。①室性期前收縮次數(shù)及QT離散度，分別在治療前后采用瑞士席勒AT-102心電圖機進行測定及計算[7]。②臨床癥狀變化，對上述中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)中的中醫(yī)證候進行評價，總分0分～25分，分值越高表示臨床癥狀越嚴(yán)重。③臨床療效，參考《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合病人常見臨床表現(xiàn)及室性期前收縮次數(shù)變化情況，擬制定臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)。治愈為臨床癥狀、體征消失，室性期前收縮次數(shù)較治療前降低>90%，中醫(yī)證候積分較治療前降低>80%；顯效為臨床癥狀、體征明顯緩解，室性期前收縮次數(shù)較治療前降低>70%，≤90%，中醫(yī)證候積分較治療前降低>60%，≤80%；有效為臨床癥狀、體征有所緩解，室性期前收縮次數(shù)較治療前降低>50%，≤70%，中醫(yī)證候積分較治療前降低>30%，≤60%；無效為臨床癥狀、體征未改變或加重，室性期前收縮次數(shù)較治療前降低≤50%，中醫(yī)證候積分較治療前降低≤30%。④安全性評價，包括肝腎功能異常等不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組每日室性期前收縮發(fā)作次數(shù)比較 治療前，兩組室性期前收縮次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組室性期前收縮次數(shù)均明顯下降，且觀察組明顯更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

組別n治療前治療后t值P觀察組643 452.36±1 247.631 385.47±4 687.9612.343<0.05對照組643 432.14±1 158.211 857.24±1 784.499.007<0.05t值 0.095-4.085P>0.05<0.05

2.2 兩組病人治療前后QT離散度比較 治療前兩組QT離散度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，兩組治療后QT離散度均明顯下降，且觀察組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

2.3 兩組病人治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療前，兩組中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組中醫(yī)證候積分較治療前，均明顯下降，且觀察組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

2.4 兩組臨床療效比較 治療后，觀察組治愈22例(34.38%)，顯效20例(31.25%)，有效16例(25.00%)，無效6例(9.37%)，總有效率為90.63%(58/64)；對照組治愈18例(28.13%)，顯效15例(23.44%)，有效14例(21.88%)，無效17例(26.56%)，總有效率為73.44%(47/64)。兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 安全性評價 治療過程中兩組均未發(fā)生不良反應(yīng)及肝腎功能異常。

組別n治療前治療后t值P觀察組6456.37±7.8941.25±3.2514.175<0.05對照組6456.14±6.9746.58±3.449.840<0.05t值0.175-9.010P>0.05<0.05

組別n治療前治療后t值P觀察組6421.37±1.738.78±1.7940.460<0.05對照組6421.98±1.7615.74±1.6920.459<0.05t值-1.977-22.618P>0.05<0.05

3 討 論

冠心病又稱缺血性心臟病，是指冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的一種心臟病，冠狀動脈是心臟血液的唯一供給血管[8-9]。冠心病的發(fā)病原因主要與高血壓、高血脂、年齡、糖尿病、性別等因素有關(guān)。冠心病的病理機制主要與應(yīng)激狀態(tài)下形成折返通路、增加缺氧心肌易損性、降低能量代謝、心肌細胞電生理活動異常、酸堿平衡失調(diào)損傷細胞、脂質(zhì)過氧化、增加氧自由基等有關(guān)[10]。相關(guān)研究表明，由于左主干供血范圍相對較大，若其出現(xiàn)狹窄對左冠狀動脈血流產(chǎn)生較大影響，此時合并其他冠狀動脈病變，導(dǎo)致大面積心肌缺血，病變程度更嚴(yán)重，易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、酸中毒及心肌缺血缺氧，從而引起嚴(yán)重的心律失常[11]。目前臨床常采用抗心律失常藥物治療冠心病室性期前收縮心腎不交證，但由于其價格昂貴，毒副作用較多，易出現(xiàn)新的心律失常，效果欠佳。采用中醫(yī)藥治療冠心病室性期前收縮心腎不交證，具有毒副作用小、療效顯著等優(yōu)點。

中醫(yī)學(xué)暫無冠心病室性期前收縮病名，根據(jù)其常見臨床表現(xiàn)及發(fā)病原因，可歸屬于“心悸”“怔忡”等中醫(yī)范疇，《濟生方·驚悸怔忡健忘門》記載：“驚者，心卒動而不寧也；悸者，心跳動而怕驚也；怔忡者，心中躁動不安，惕惕然后人將捕之也”。本病的發(fā)生多因久病體虛、情志不暢、外感六邪、飲食勞倦，導(dǎo)致心臟受損，氣血、陰陽虧虛，心失所養(yǎng)，或瘀血、痰飲、邪毒阻滯心脈，致使心失濡養(yǎng)，心脈不暢，從而形成本病?！毒霸廊珪ふ珞@恐》記載：“怔忡之病，心胸筑筑振動，惶惶惕惕，無時得寧者也……此證惟陰虛勞損之人乃有之，蓋陰虛于下，則宗氣無根，而氣不歸源，所以在上則浮撼于胸臆，在下則振動于臍旁，虛微者動亦微，虛甚者動亦甚。凡患此者，速宜節(jié)欲，節(jié)勞，切忌酒色”。本病病位在于心，但與脾、腎、肺、肝四臟功能失調(diào)密切相關(guān)[12-13]。正常狀態(tài)下，腎水上濟于心，心火下溫腎水，心腎相交，心腎功能密切合作，方能維持其他臟腑功能的正常運轉(zhuǎn)，如《濟生方》記載：“疲勞傷腎，心腎不交，精元不固，面少顏色，驚悸健忘，夢寐不安”，又如《景岳全書》所云：“凡治怔忡者，雖有心脾肝腎之分，然陽統(tǒng)乎陰。心本乎腎，所以上不寧者，未有不統(tǒng)乎下，心氣虛者，未有不因乎精”。由此可見，冠心病室性期前收縮心腎不交證的治療應(yīng)以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為主[14]。

生脈舒心湯由黨參、五味子、黃芪、當(dāng)歸、炒棗仁、黃連、麥冬、丹參、川芎、生地、炙甘草組成，方中黨參可補血生津、補中益氣；黃芪能升陽舉陷、健脾補中；黃連具有清心瀉火功效；麥冬可清心安神、養(yǎng)陰生津；當(dāng)歸能活血止痛、補心脾之血；生地具有養(yǎng)陰生津、清熱涼血功效；川芎能祛風(fēng)止痛、活血行氣；丹參可除煩安神、活血涼血；五味子能益氣寧心、斂氣滋陰；炒棗仁具有養(yǎng)心安神功效；炙甘草能補心脾之氣、調(diào)和諸藥[15-16]?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃連的有效成分黃連素具有抗心律失常作用；當(dāng)歸可降低心肌耗氧、增加心肌供血；黃芪能改善心臟收縮舒張功能；黨參能延緩慢性心力衰竭的發(fā)生及發(fā)展[17-18]。

本研究結(jié)果顯示，治療后兩組室性期前收縮次數(shù)、QT離散度、中醫(yī)證候積分較治療前均明顯下降，且觀察組均更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示采用生脈舒心湯治療冠心病室性期前收縮心腎不交證，可有效緩解臨床癥狀，促進病人身體恢復(fù)。本研究觀察組臨床療效優(yōu)于對照組，且兩組均未發(fā)生不良反應(yīng)及肝腎功能異常。表明采用生脈舒心湯治療冠心病室性期前收縮心腎不交證，可顯著提高臨床療效，且安全性高。本研究充分發(fā)揮中醫(yī)藥學(xué)立足整體、辨證論治優(yōu)勢，開展冠心病室性期前收縮中醫(yī)藥治療的臨床研究。由于本研究人力、資源有限，樣本數(shù)量較少、觀察時間短，未能對生脈舒心湯治療冠心病室性期前收縮心腎不交證的遠期療效進行評價，因此，臨床應(yīng)進一步增加樣本量、延長觀察時間，以評價遠期療效。

綜上所述，采用生脈舒心湯治療冠心病室性期前收縮心腎不交證，可顯著提高臨床療效，緩解臨床癥狀，促進病人身體恢復(fù)，且安全性高。

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