中國“長照”困局

楊團

在我國人口快速老化和高齡化、失能失智人口快速出現(xiàn)、照護需求快速增長和家庭結(jié)構變遷的現(xiàn)實下，失能失智風險已經(jīng)成為國家風險，化解風險的長期照護（以下簡稱“長照”）政策選擇和制度設計已經(jīng)到了刻不容緩的地步。

一、我國“長照”領域的突出問題與原因

《中國養(yǎng)老機構發(fā)展研究報告》指出，我國養(yǎng)老機構存在定位不清、結(jié)構失衡、服務滯后、監(jiān)管乏力等問題。《國家應對人口老齡化戰(zhàn)略研究總報告》提出：老齡服務供給總量不足、結(jié)構失衡；老齡服務管理體制機制不完善，缺乏頂層設計、統(tǒng)一規(guī)劃；事業(yè)和產(chǎn)業(yè)的關系沒有理順，政府責任邊界不清晰；健全的老齡服務運作機制未形成；老齡服務人力資源結(jié)構性短缺。

主管老齡事業(yè)的民政系統(tǒng)認為，主要問題是養(yǎng)老服務供給能力不足、長期護理保障制度不健全、養(yǎng)老服務業(yè)體制機制不完善、養(yǎng)老服務人力短缺矛盾突出。實務界的概括則是四無兩缺，即無人專管（無統(tǒng)一的長照管理機構）、無章可依（無長照的政策制度和法律條文）、無有效的長照服務費用籌集渠道、無長照的相關產(chǎn)業(yè)；嚴重缺乏從事長照的人員隊伍，嚴重缺乏長照服務機構及服務設施?？傊?，缺服務、缺錢、缺人力、缺制度。

十多年來，政府以直接投資設施和給予各類財政補貼的方式，投入老年服務事業(yè)?！笆濉币詠砀羌訌娏诉@兩類投入，從中央到地方，各級政府以改擴建或新建方式直接投資公辦院和社區(qū)日間照料中心，并和私人資本合資或合作建設老人院。財政投資因此較之以往成百倍地增長，總體匡算，各級政府和相關部門在老年服務設施上的總投資已經(jīng)超過千億元。不過，投入產(chǎn)出的效果并不理想。

到2015年末，全國養(yǎng)老床位數(shù)增至669.8萬張，每千名老年人擁有床位數(shù)達30.3張，完成了“十二五”國家規(guī)劃的指標，總量比“十一五”期末增長70.2%。然而，床位空置率卻一路上升，2009年為21%，2014年為48%。

為什么新增床位無人住，政策力度增大效果反而變差？問題到底出在哪里？從現(xiàn)象看，是結(jié)構性問題，新增的床位主要分布在中高端老人院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院。他們瞄準的都是健康而非失能失智老人，而且出于護理成本的考慮，即便空床也不愿收住失能尤其失智老人。據(jù)全國老齡辦課題組2009年的調(diào)查，我國公辦機構收住失能失智老人僅占入住老人的9.3%，近年雖然有所提高，但據(jù)筆者了解，城鎮(zhèn)公辦院和高檔民辦院失能失智老人，平均入住率僅分別為30%和10%。

在結(jié)構性問題背后，凸顯出政策性問題。

一是約占公辦機構七成的鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院，按政策規(guī)定原只收住五保而非失能失智老人，新建和改擴建的鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院雖然床位增長很快，但老政策加上缺乏護理人員，空床率畸高。

二是相當部分的中低端民辦院設施簡陋又難以享受醫(yī)療保險政策，雖然接受失能失智老人的比例超過公辦院數(shù)倍，平均達70%，卻得不到中等收人家庭的青睞，也存在空置率。

三是失能失智老人的支付能力不足。中小型民辦院月收費是3000-5000元的床位費加護理及伙食費，醫(yī)藥費除外。而大多數(shù)城鎮(zhèn)企業(yè)退休人員人均月退休金為1500-3000元，要支付這筆費用，缺口在1/4到1倍之間。城鎮(zhèn)企業(yè)退休人員尚且如此，一般城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民就更困難了。

那么，是否機構收費過高呢？中小型民辦院開支的一半是房租。房租不僅屬于剛性支出還逐年上漲，擠壓了軟性的照料服務，致使民辦院照料資金普遍短缺，這成為護理人員流動性大、合格率低、服務差、管理粗放等衍生問題的根源。失能失智老人的護理費高于一般老人，多收住失能失智老人提升收費總額又可分攤房租，故中小型民辦院愿意收住失能失智老人。中高端老人院的月收費約6000-12000元，其中的公辦院舍由政府建設，無需付房租，收費水平即便與同等規(guī)模和設施的民辦院相似，也可節(jié)省一半開支，這也是表面看公辦院的收費水平相對偏低的原因。

不過，據(jù)2009年對全國161個老人院的抽樣調(diào)查，無論公辦還是民辦院，經(jīng)營收益幾無差別。自行填報的盈利機構占4.3%，經(jīng)營基本持平的占59.5%，36.2%的機構填報虧損。而在盈利或收支平衡的填報中，超過八成的機構表示利潤率在5%以下，僅有個別機構在10%以上?？梢姡紤]到各類機構的成本結(jié)構不同，例如公辦院的管理成本較高，當下的收費不能算高。

再看財政補貼。補供方的補貼有老人院床位建設費，還有與床位高度關聯(lián)的運營補貼和對從業(yè)人員的補貼。長期固化在床位上而且多重疊加、逐年增長的補貼是發(fā)給機構的，并沒有對準失能失智老人的長照服務。

補需方的補貼是對老年人的直接補貼，分成高齡補貼、養(yǎng)老服務補貼和護理補貼。2014年，財政部下文要求各地政府要“因地制宜地制定經(jīng)濟困難的高齡和失能等老年人的補貼政策”。執(zhí)行中，各地政府往往理解為補貼須以城鄉(xiāng)低保、五保為基礎，在其中再選擇高齡、失獨和失能者發(fā)放。這樣一來，長照補貼成了給予社會救助對象的特惠政策，而并未對準全體失能失智老年人中的中低收入者。

這不僅混淆了長照和社會救助的不同政策對象，大大縮小了長照政策涵蓋的范圍，還因為對社會救助對象補貼疊加，導致政策執(zhí)行出現(xiàn)明顯不公平現(xiàn)象。此外，一些地方政府對于養(yǎng)老服務補貼的使用不做限制，補貼換成的老年服務券可購買食品、藥品、訂報和支付餐飲、家政、理發(fā)等費用，并不規(guī)定用于照護服務。這類補貼只能算作老齡或高齡補貼，不具備長照服務補貼的意義。

應該說，政府對長照的投入從補貼人手，形式比較靈活，便于調(diào)整。不過，由于缺乏對補貼制度和調(diào)整機制的整體設計，導致補貼多重，目標不清，標準疊加，效果不彰。

綜上，無論設施投資還是財政補貼，國家投入長照的資源均未收到預期效果，未對準中低收人的失能失智老人，其原因如下：

1.政策上將養(yǎng)老和長照混為一談

我國的長照政策出偏（錯位）的主要原因與發(fā)達國家不同。盡管在表現(xiàn)形式上似有相似之處，即長照政策不獨立，依附于社會救助或醫(yī)療保險制度，不過，發(fā)達國家長照政策的依附性出于制度性原因——其社會保障制度已經(jīng)很成熟，將長照服務帶入這些成熟制度的門檻低，成本低，只是后來發(fā)現(xiàn)用醫(yī)?；鹬Ц堕L照費用邊際成本太高，太不經(jīng)濟，社會性住院無法控制，才下決心將長照的籌資支付體系從醫(yī)療保險制度中分離出來。

而在我國，長照出偏的主因在于觀念：將養(yǎng)老和長照混為一談，在大多數(shù)情況下，養(yǎng)老服務完全成了長照服務的代稱。觀念的混淆必然帶來政策焦點不清，政策導向出偏。

2.長照領域部門分割，各行其是

政府投入效果不彰的一個重要原因，是我國長照領域政策的制定、實施和管理分屬眾多部門，各部門對長照的執(zhí)行理念與重點不一致，管理標準不一，補助條件差異，事權無法統(tǒng)一，資源難以統(tǒng)籌，服務零散切割。例如，民政部門負責機構設施以及人頭補貼，主要遵循民政傳統(tǒng)的社會救濟原則，不能普惠，也不覆蓋失能者的醫(yī)療服務；人力資源與勞動保障部以醫(yī)療保險為原則，醫(yī)療的護理才準予納人報銷；衛(wèi)計委推進社區(qū)衛(wèi)生服務，只管巡診入戶打針喂藥，其服務不覆蓋失能失智者的生活照顧，也不關注低收人者；殘聯(lián)只注重對重殘者的生活補貼和長照護理補貼，無力自行設立服務。

而部門合作的例子如“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，由于政策導向不明，執(zhí)行效果并不理想。民政系統(tǒng)強調(diào)傳統(tǒng)的民政救助對象，而不是功能喪失的中低收人老人；衛(wèi)生系統(tǒng)強調(diào)失能失智老人是病人，要上醫(yī)療護理、進醫(yī)保，并未把失能老人當作需要生活照料的普通人。兩個部門都更關注從國家拿資源，爭取財政補貼，卻都比較忽視對政策資源使用效率的評價。

3.缺乏建設長照體系的政策工具

“長照”是涵蓋生活照料、護理與康復、服務補償、設施設備、評估評價、信息系統(tǒng)等多學科、多領域的專業(yè)化、系統(tǒng)化的制度體系，要實現(xiàn)建設長照制度體系的目標，就必須設置與其目標相適應的各類政策工具。政策工具建設的匱乏，正是多年來長照體系難以成長，難于從養(yǎng)老體系中獨立的重要原因。

二、中國“長照”的政策選擇

討論“長照”的政策選擇，先要辨析概念、厘清認識、統(tǒng)一語匯。

我國關于長照的詞匯都是從英文單詞“Long-termcare”翻譯過來的。這個詞的中譯有多種，其中，長期護理偏于專業(yè)醫(yī)療護理，長期照料偏于家庭事務，而“長照”可涵蓋專業(yè)生活護理、專業(yè)康復和必要醫(yī)療，以及支持家庭和社區(qū)提供的多種形式的照料與護理。

更重要的是，“長照”不能簡單等同于長期加照護，時間維度在“長照”定義中只占一部分，而服務才是本質(zhì)所在?！伴L照”體系不同于以往中國社會通過文化、孝道、家庭、血緣承建起的家庭照料，而是一個在特定的經(jīng)濟、政治、文化和社會背景下，由不同的社會部門所構成的現(xiàn)代社會的一種制度性安排（Institutions）?！癐nstitutions”這個英文詞匯不可翻譯成機構，它所表達的是制度建構制的整合性體系。下文以“長照”作為本土化的統(tǒng)一名稱，用以討論長照的政策選擇。

1.“長照”應該定位為公共服務產(chǎn)業(yè)

在“長照”領域，市場化、產(chǎn)業(yè)化呼聲甚高，同時與之對壘的非營利化的呼聲也很強烈。筆者認為，“長照”的社會政策選擇，應該明確定位于，“長照”是一種公共服務，“長照”市場是公共服務市場，“長照”產(chǎn)業(yè)是公共服務產(chǎn)業(yè)。

縱觀全球，“長照”都在從傳統(tǒng)的個人風險的、無償?shù)?、單純家庭性質(zhì)的個人服務，向社會風險的、有償?shù)?、社會性的服務轉(zhuǎn)變。個人不再是“長照”費用的唯一承擔者，而是政府、社會與個人共同分擔費用?！伴L照”從私領域的服務轉(zhuǎn)為公領域的社會公共服務，正在成為全球各國的社會政策共識。

將“長照”明確為公共服務，首先是從全球社會的視角看，老齡社會發(fā)生如此大面積的失能失智人口照料，是任何私人市場、私人產(chǎn)業(yè)都無法擔當?shù)摹?/p>

將“長照”明確為公共服務，跨越了“公”與“私”分立和分離的傳統(tǒng)觀念。個人不再被視為與“公”對立的“私”的代表，而是能集聚成“公”的自由個體。在這個意義上，公共服務是一種拓展了的個人服務，即提供給集合體享用的個人服務。

“長照”公共服務體系的規(guī)劃設計，對于每個家庭及家庭中每個個人的生活質(zhì)量都會產(chǎn)生重大影響，必須清楚地界定服務對象、服務內(nèi)容的標準和尺度，因為這直接關系到最終的支付補償。在“長照”需求的群體十分龐大與照護資源十分有限的矛盾下，國家的“長照”規(guī)劃如何判定需求與供給能力的差距，如何選擇具體的政策覆蓋面以及支付形式和支付比例，是對“長照”公共服務產(chǎn)業(yè)能否常態(tài)運營的重大考驗。

2.“長照”就地化應成為“長照”政策的基本目標

從社會政策的視角考察，“居家為基礎，社區(qū)為依托，機構為支撐”以及上海、北京兩地養(yǎng)老服務“9064”和“9073”的比例（家庭養(yǎng)老90%，社區(qū)日照6%和7%，機構養(yǎng)老4%和3%），只是一種原則表達而不是專業(yè)性的政策選擇。至于何謂“基礎”“依托”“支撐”，它們之間是什么關系，并不清晰。以這種模糊性原則指導各地的“長照”實踐，效果自然也很模糊。尤為嚴重的是，一些地方不做基礎數(shù)據(jù)的調(diào)查統(tǒng)計和分析，就照貓畫虎地將本地失能失智老人占全體老年人口的比例認定為10%，還以這個數(shù)據(jù)為依據(jù)，進行機構和社區(qū)老人院床位的規(guī)劃和投資，致使大量公共資源被浪費。

鑒于中國預計到2040年將進入65歲以上人口占總?cè)丝?0%以上的超高齡社會，“長照”將是中國現(xiàn)在及至未來上億老年人的重要福祉所在，制定一個符合中國國情、能充分調(diào)動各類主體積極參與，社會與國家共同治理的“長照”目標，勢在必行。這個目標就是“長照”在地化，即在本社區(qū)內(nèi)“就地老化”——讓60歲到100歲、生活自理程度從高到低的老人，在晚年生活各階段不同需求的所有服務，不出社區(qū)即可得到動態(tài)的滿足。

3.“長照”籌資是否走向社會保險方向應慎重決策

“長照”籌資制度的政策選擇牽涉最廣也最難決策。目前，全球的選擇大體趨于多元福利和社會保險兩類走向。選擇的難點，主要集中在籌資的制度成本和可預期的程度上。

大多數(shù)國家選擇了多元籌資制度，即以財政為基礎的各類“長照”補貼+現(xiàn)有制度調(diào)整+家庭付費+社會支持。這類政策的好處是制度成本低、政策調(diào)頭快，出了新情況可隨時調(diào)整和糾正，問題是不穩(wěn)定，短期效應。而新設“長照”保險似乎可以一攬子解決籌資難題，不過，制度成本高，保費增長難于預期，尤其是政府一旦被綁上保險戰(zhàn)車就難于冋頭，重重難題只能拋給后代面對。

所以，盡管很多國家都想用保險解決問題，但是迄今為止，設立“長照”保險制度的國家全球不過五六個，還都是社會保險制度很成熟的國家。目前，“長照”保險的國際教訓多于經(jīng)驗，特別是未進入深度老齡化的國家，尚有很多未知因素有待觀察。而深度老齡化的發(fā)達國家，其非正式照護已占“長照”總量的80%，大部分成本不由保險支付，而主要由“長照”保險支付成本的正規(guī)機構型“長照”服務，只對準重度失能和家庭難以照護的失智老人。

說到底，“長照”與其他社會保險制度性質(zhì)不同，面對的風險是不可逆的人的衰老的自然風險，是服務者對被服務者能否長期可持續(xù)服務的風險?！伴L照”保險費償付的主要是人的服務成本而非設施、藥品等物質(zhì)耗費。無論哪種服務遞送方式，“長照”服務的時間密集度都較高，需要能提供長時間、連續(xù)性優(yōu)質(zhì)服務的人力資源。這導致照護人力成了世界各國“長照”體系建設中的最大難題?，F(xiàn)在，全球的高科技都在研究機器人和物聯(lián)網(wǎng)如何部分替代人的“長照”服務，不過，無論技術如何發(fā)展，在“長照”制度中，服務的提供永遠排在第一位，資金永遠是保障服務得以實施的手段。

4.國家應設置專門機構整合多部門涉“長照”業(yè)務

眾所周知，“長照”體系是一個多部門參與的多目標復雜系統(tǒng)，只就照護談照護，所有的著力點都在照護本身上，就看不到與之相關的眾多因素。打破部門分立這一制度性障礙，改革現(xiàn)行體制，解決例如民政與衛(wèi)生部門無序競爭導致資源重復浪費等問題，建立多部門多目標在“長照”體系中共處共享的系統(tǒng)，是重要方略。為實現(xiàn)這個方略，建議設立專門機構（譬如同家“長照”服務管理局），整合跨部門行政資源和社會相關利益的代表。同時，加強全國老齡委議事協(xié)調(diào)功能和與國家“長照”專門機構的行政連接，力爭達到“長照”體系的政策通過一個體系“一口進出”的目標。

組織整合中，還要注重創(chuàng)新。尤其要整合目前民政、衛(wèi)生兩大部門各自設立的養(yǎng)護型、醫(yī)療型甚至住宅型老年服務機構，以及社區(qū)日間照護和社區(qū)衛(wèi)生服務中心將困難重重。這就需要高屋建瓴，從國家“長照”政策規(guī)劃的高度，將“長照”與現(xiàn)行的衛(wèi)生政策、社會保險和社會救助政策及其相關的社會保障制度相銜接，明確劃分老年服務機構的政策分類和政策支持重點，并且重點開發(fā)國家級的統(tǒng)一的失能失智老年人分類分級評估標準、各類“長照”方式的質(zhì)量規(guī)范、專業(yè)培訓規(guī)范和服務質(zhì)量監(jiān)督機制等政策工具，構筑長照政策的知識生產(chǎn)體系。