盂肱下韌帶聯(lián)合關(guān)節(jié)囊修復(fù)前下方盂唇完全缺失的臨床應(yīng)用

， ，，， ， ，

(1.大連醫(yī)科大學(xué)研究生院，遼寧 大連 116044；2.沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科，遼寧 沈陽(yáng) 110016；3.沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院骨科，全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心，遼寧 沈陽(yáng) 110016)

肩關(guān)節(jié)首次脫位后因不恰當(dāng)?shù)闹委熂翱祻?fù)常導(dǎo)致后期反復(fù)脫位，慢性反復(fù)的肩關(guān)節(jié)前脫位常伴有盂唇前下方復(fù)合體的結(jié)構(gòu)缺失[1]。關(guān)節(jié)鏡下觀察可見(jiàn)關(guān)節(jié)盂前下方盂唇完全吸收或因撕脫致大部缺失，僅殘留關(guān)節(jié)盂的骨性結(jié)構(gòu)。這給傳統(tǒng)的依靠修復(fù)撕裂部位的盂唇來(lái)恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性帶來(lái)了挑戰(zhàn)。盂肱韌帶是最重要的肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，盂肱韌帶包括盂肱上韌帶(superior glenohumeral ligament，SGHL)、盂肱中韌帶(middle glenohumeral ligament，MGHL)、盂肱下韌帶(inferior glenohumeral ligament，IGHL)。既往認(rèn)為盂肱中韌帶對(duì)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性起主要作用，近期研究表明，盂肱下韌帶對(duì)維持肩關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定性起最重要作用[2]。這對(duì)關(guān)節(jié)盂前下方盂唇大部缺失或完全退化吸收患者的治療帶來(lái)了新的思路。本研究回顧性分析沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院骨科2014年6月至2016年10月收治的23例采用關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘縫合盂肱下韌帶及關(guān)節(jié)囊于盂唇缺失部位來(lái)恢復(fù)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性患者的臨床資料，分析該方法的臨床應(yīng)用效果，為臨床治療方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組23例患者均為復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位，年齡17～35歲，平均(24.7±6.9)歲，初次脫位均為外傷所致，病程1～7年，平均(7.1±2.9)年。查體：前抽屜試驗(yàn)(+)，恐懼試驗(yàn)(+)，MRI提示肩關(guān)節(jié)前下盂唇信號(hào)欠佳。納入標(biāo)準(zhǔn)：①反復(fù)肩關(guān)節(jié)前脫位的病例，脫位超過(guò)3次；②前下方盂唇復(fù)合體完全吸收或缺失的病例；③手術(shù)方式采用關(guān)節(jié)鏡下盂肱下韌帶聯(lián)合前下方關(guān)節(jié)囊加強(qiáng)固定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多發(fā)韌帶松弛病例；②合并骨折、盂肱韌帶撕裂或關(guān)節(jié)盂上方等其他部位盂唇損傷的病例；③前下方盂唇殘存的病例。

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉后采取側(cè)臥位，標(biāo)記解剖標(biāo)志及通道位置。盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)注射生理鹽水進(jìn)行關(guān)節(jié)擴(kuò)張，取常規(guī)肩關(guān)節(jié)鏡后方“軟點(diǎn)”入路置鏡檢查關(guān)節(jié)內(nèi)各解剖結(jié)構(gòu)，鏡下可見(jiàn)前下方盂唇完全吸收或缺失。依次建立前方入路，第一前方入路于喙突與肩胛骨前外側(cè)頂點(diǎn)連線的中點(diǎn)，鏡下位于肩袖間隙內(nèi)，作為觀察通道，第二前方通道于第一前方通道外側(cè)1.5～2 cm，鏡下位于肱二頭肌長(zhǎng)頭腱上方，作為操作通道，后方通道作為輔助通道用于縫合盂唇后過(guò)線用。將關(guān)節(jié)鏡置于前方通道1觀察，于前方通道2中行前下盂緣清理、新鮮化，行盂肱下韌帶和部分前下方關(guān)節(jié)囊松解，再于關(guān)節(jié)盂2∶30、3∶30、5∶00鐘位置定位。首先進(jìn)行5∶00鐘位置操作，開(kāi)路后擰入單線帶線錨釘或雙線帶線錨釘，將松解開(kāi)的盂肱下韌帶和前方部分關(guān)節(jié)囊縫合于關(guān)節(jié)盂缺失部位，向上提拉縫合組織，后方通道過(guò)線后于前方通道2進(jìn)行打結(jié)(SMC結(jié))操作。再于2∶30、3∶30鐘位置重復(fù)以上操作。完畢后再次探針探查盂唇修復(fù)程度及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性均滿意，吸凈關(guān)節(jié)內(nèi)液體后予羅哌卡因進(jìn)行局部浸潤(rùn)，全層縫合切口，無(wú)菌敷料覆蓋。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后冰敷患肩24 h。預(yù)防性使用頭孢呋辛抗感染48 h。術(shù)后7～10 d拆線?；颊咔逍押蠹催M(jìn)行腕、肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第1天復(fù)查X射線片、CT和MRI，肩關(guān)節(jié)支具內(nèi)旋位保護(hù)性外固定6周，期間進(jìn)行患肩鐘擺練習(xí)以及除外旋以外的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，6周后開(kāi)始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)外旋練習(xí)。術(shù)后3個(gè)月允許患肩逐步進(jìn)行輕度康復(fù)鍛練，6個(gè)月后進(jìn)行常規(guī)體育運(yùn)動(dòng)。

1.4 評(píng)價(jià)方法及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間及出血情況

本組23例患者均手術(shù)成功，手術(shù)時(shí)間41～95 min，平均(64.7±21.5)min，出血量10～50 mL，平均(29.1±10.3)mL。

2.2 隨訪情況

23例術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～42個(gè)月，平均(19.6±3.4)個(gè)月。全部病例末次隨訪時(shí)均能正常參與日常運(yùn)動(dòng)，未發(fā)生再次脫位。全部病例平均肩關(guān)節(jié)外旋活動(dòng)角度丟失(17.3±3.9)°。術(shù)后UCLA評(píng)分為(87±4.1)分，較術(shù)前(32±5.2)分提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，評(píng)分中疼痛、功能、活動(dòng)度及患者滿意度部分均有顯著改變。術(shù)后Rowes評(píng)分為(28.5±2.3)分，較術(shù)前(7.4±1.5)分提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明采取盂肱下韌帶聯(lián)合關(guān)節(jié)囊修復(fù)前下方盂唇缺失恢復(fù)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的效果顯著。術(shù)后ASES評(píng)分為(60.8±6.8)分，較術(shù)前(49±4.2)分提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，該評(píng)分中患者自我主觀評(píng)估和醫(yī)師評(píng)估均較術(shù)前明顯提高。全部病例未出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)或淺表感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥。

2.3 典型病例

患者，男，27歲，外傷致反復(fù)左肩脫位5年，伴疼痛及活動(dòng)障礙，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)鏡下見(jiàn)前下盂唇缺失，采取關(guān)節(jié)鏡下盂肱下韌帶聯(lián)合關(guān)節(jié)囊修復(fù)前下方盂唇缺失，術(shù)后錨釘位置佳，患肢肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復(fù)良好，無(wú)疼痛、再次脫位等并發(fā)癥(圖1)。

3 討論

肩關(guān)節(jié)由肱骨頭和肩胛骨關(guān)節(jié)盂組成，為典型的球窩結(jié)構(gòu)。肩關(guān)節(jié)盂較肱骨頭小而淺，邊緣附有纖維軟骨組成的盂唇結(jié)構(gòu)，對(duì)維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性具有重要作用。有報(bào)道統(tǒng)計(jì)，初次脫位及復(fù)位過(guò)程中導(dǎo)致的前下盂唇韌帶復(fù)合體損傷發(fā)生率為87%～100%[7-8]。對(duì)于經(jīng)常從事運(yùn)動(dòng)的年輕人群，脫位復(fù)發(fā)率高，反復(fù)脫位后關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定狀態(tài)以及隨之而來(lái)的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。正常的盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定性由以下幾方面因素共同構(gòu)成：①功能性完好的肩袖；②結(jié)構(gòu)完整的關(guān)節(jié)囊和盂唇復(fù)合體；③肱骨頭和肩胛盂之間足夠的接觸面積；④中樞性和外周性良好的神經(jīng)肌肉系統(tǒng)；⑤囊內(nèi)有肱二頭肌長(zhǎng)頭腱通過(guò)；⑥在關(guān)節(jié)囊上方，由喙肱韌帶連接于喙突與肱骨頭大結(jié)節(jié)之間加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[9]。復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位往往損傷了前下盂唇復(fù)合體結(jié)構(gòu)，其中的一些嚴(yán)重者該結(jié)構(gòu)會(huì)出現(xiàn)吸收甚至消失。

a：左肩術(shù)前三維CT；b:關(guān)節(jié)鏡下示盂唇缺失；c:關(guān)節(jié)鏡下行錨釘定位；d:盂肱下韌帶聯(lián)合關(guān)節(jié)囊修復(fù)；e:術(shù)后X射線錨釘位置良好；f:術(shù)后三維CT示釘?shù)牢恢藐P(guān)系良好

圖1典型病例手術(shù)及影像學(xué)檢查圖片

盂肱韌帶作為盂唇復(fù)合體的重要組成部分，其自關(guān)節(jié)盂周緣連接于肱骨小結(jié)節(jié)及解剖頸的下部，分三束加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[10-11]。盂肱上韌帶、盂肱中韌帶和盂肱下韌帶是肩關(guān)節(jié)囊增厚分支所形成的[12]。盂肱韌帶三束所起穩(wěn)定作用各不相同，與其體位有很大關(guān)系，在肩關(guān)節(jié)外展0°時(shí)，肩胛下肌與盂肱上韌帶是維持肩關(guān)節(jié)前上方穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)；外展45°時(shí)，盂肱中韌帶和盂肱下韌帶前束為維持肩關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)；而肩關(guān)節(jié)外展大于45°時(shí)，盂肱下韌帶的腋袋部和前束為維持肩關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)[13-14]。盂肱下韌帶起于盂唇下方，止于繞肱骨頭的下方。盂肱下韌帶是盂肱關(guān)節(jié)最重要的靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)[15]，其將肱骨頭呈吊床樣固定在肩胛盂的前后方，可進(jìn)一步分為3個(gè)部分，即盂肱下韌帶前束(AB-IGHL)、腋袋(axillary pouch)、盂肱下韌帶后束(PB-IGHL)。盂肱下韌帶前束起于盂唇前下方3∶00～5∶00鐘的位置，肱骨止點(diǎn)位于圍繞解剖頸前下方，組織學(xué)上，盂肱下韌帶復(fù)合體由膠原束構(gòu)成，中部呈放射狀排列，在外展外旋位時(shí)緊張[16-17]。

當(dāng)肩關(guān)節(jié)初次脫位時(shí)，會(huì)出現(xiàn)前下盂唇復(fù)合體的撕裂，如果沒(méi)有得到及時(shí)、正確的治療，隨著脫位反復(fù)發(fā)生，肱骨頭脫位的過(guò)程中反復(fù)磨損、牽拉前下盂唇復(fù)合體，導(dǎo)致該結(jié)構(gòu)越來(lái)越松弛[18]、甚至吸收消失，而該結(jié)構(gòu)的缺失可進(jìn)一步增加肩關(guān)節(jié)再脫位的風(fēng)險(xiǎn)，兩者相互作用，既是原因，又是結(jié)果，從而導(dǎo)致復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位不易自愈，反復(fù)前脫位還會(huì)沖擊牽拉前關(guān)節(jié)囊，造成前關(guān)節(jié)囊的過(guò)度松弛，更加重了脫位的風(fēng)險(xiǎn)且大多數(shù)病情呈脫位頻發(fā)趨勢(shì)。

肩關(guān)節(jié)鏡具有切口小、恢復(fù)快、出血少、損傷小等優(yōu)點(diǎn)，隨著肩關(guān)節(jié)鏡器械的發(fā)展和醫(yī)師手術(shù)技術(shù)的提高，鏡下肩關(guān)節(jié)前下盂唇損傷修復(fù)術(shù)得到越來(lái)越多的開(kāi)展[19-22]。對(duì)于復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位，盂唇前下方往往是陳舊性損傷，關(guān)節(jié)鏡下觀察可見(jiàn)前下部盂唇復(fù)合體結(jié)構(gòu)完全吸收和丟失。由于其正常組織破壞嚴(yán)重，這就對(duì)傳統(tǒng)的依靠縫合撕脫下來(lái)的組織結(jié)構(gòu)恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定帶來(lái)了挑戰(zhàn)。由于盂肱下韌帶獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，以及與前下方盂唇部位毗鄰的位置關(guān)系，對(duì)修復(fù)無(wú)盂唇復(fù)合體結(jié)構(gòu)的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)提供了巨大幫助。

綜上所述，通過(guò)盂肱下韌帶聯(lián)合關(guān)節(jié)囊縫合技術(shù)可使關(guān)節(jié)盂前下方缺損的盂唇復(fù)合體結(jié)構(gòu)得到較好的補(bǔ)償，從而在功能上恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的前方穩(wěn)定性，對(duì)于無(wú)盂唇復(fù)合體結(jié)構(gòu)的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療提供了一種較好的選擇，該類在術(shù)式特點(diǎn)上亦算是肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)式的微創(chuàng)且折中的處理。由于本術(shù)式存在術(shù)后丟失一部分肩關(guān)節(jié)外旋角度的不足，對(duì)于準(zhǔn)備術(shù)后繼續(xù)從事接觸性運(yùn)動(dòng)的年輕人群未必是最佳選擇，Latarjet手術(shù)或更適合該類人群。

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