全胃切除術(shù)后間置空腸代胃術(shù)與Roux-en-Y術(shù)消化道重建的療效觀察

，，，

(1.邢礦集團(tuán)總醫(yī)院普外科，河北 邢臺(tái) 054000；2.唐山市人民醫(yī)院普外科，河北 唐山 063000)

胃癌在全球惡性實(shí)體腫瘤中發(fā)病率居第4位，其致死率在所有惡性腫瘤中排第二。消化道惡性腫瘤在我國(guó)的病死率高居首位，全球每年的死于胃癌的人數(shù)約為65萬(wàn)[1-2]。目前胃癌主要采用以手術(shù)為主的綜合性治療[3-4]。因?yàn)橐恢币詠砣狈?duì)早期胃惡性腫瘤的特異性檢驗(yàn)，致使發(fā)現(xiàn)病灶時(shí)大多已不僅限于局部。隨著研究者們對(duì)胃癌的認(rèn)識(shí)不斷深入，全胃切除率呈逐年上升趨勢(shì)[5]。消化道重建屬于目前胃切除術(shù)后的常用手術(shù)，常見的術(shù)式包括單純 Roux-en-Y吻合術(shù)、袢式 Braun吻合術(shù)及空腸間置吻合術(shù)等[5-6]。全胃切除術(shù)是進(jìn)展期中上部胃癌的主要手術(shù)方式，但全胃切除后，由于胃功能的喪失，常常出現(xiàn)反流性食管炎、傾倒綜合征、吸收障礙或營(yíng)養(yǎng)不良等不良預(yù)后，從而阻礙了該術(shù)式的進(jìn)展[6-7]。于是胃切除后選擇何種消化道重建方式及食物通過十二指腸生理通道的必要性等問題成為研究的熱點(diǎn)。本研究中我們對(duì)采用根治性全胃切除空腸間置代胃術(shù)治療，旨在為全胃切除術(shù)后的消化道重建方法選擇提供一定的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年6月至2016年6月我院收治的41例行全胃切除術(shù)的胃癌患者進(jìn)行研究。入組標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前病理確診的胃癌患者；②術(shù)中探查臨床分期為Ⅱ～Ⅳ期，適合行全胃切除術(shù)的患者；③患者及家屬知情并簽署同意書；④研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在明顯麻醉及手術(shù)禁忌證；②存在影響術(shù)后研究結(jié)果的各種消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)或代謝性疾??；③合并其他惡性腫瘤。根據(jù)消化道重建方式將患者分為觀察組(間置空腸代胃術(shù)組)和對(duì)照組(Roux-en-Y術(shù)組)。觀察組17例，其中男13例，女4例；年齡小于50歲3例，大于等于50歲14例；術(shù)后病理分期：Ⅱ期5例，Ⅲ期10例，Ⅳ期2例。對(duì)照組24例，其中男15例，女9例；年齡大于50歲6例，小于等于50歲18例；術(shù)后病理分期：Ⅱ期6例，Ⅲ期15例，Ⅳ期3例。2組在術(shù)后病理分期、性別、年齡等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.344、0.575、0.952)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

2組患者均常規(guī)行全胃切除術(shù)及淋巴結(jié)清掃。觀察組消化道重建方式采用間置空腸代胃術(shù)：Treitz韌帶下方15 cm離斷空腸，選擇一段約25 cm的帶血管蒂的空腸進(jìn)行游離，開孔于橫結(jié)腸系膜無血管區(qū)，并經(jīng)此孔將游離空腸段拉至橫結(jié)腸上方，近端行空腸-食管端側(cè)吻合，遠(yuǎn)端對(duì)十二指腸行順蠕動(dòng)端-端吻合后，將離斷空腸遠(yuǎn)近端-端吻合(圖1a)。對(duì)照組消化道重建方式采用Roux-en-Y術(shù)：Treitz韌帶下方15～20 cm斷空腸，其遠(yuǎn)端與食管行端側(cè)吻合，并關(guān)閉殘端。于食管吻合口遠(yuǎn)端約40 cm處行空腸-空腸端側(cè)吻合，并關(guān)閉系膜缺孔(圖1b)。

術(shù)后3周，患者精神及飲食情況逐漸好轉(zhuǎn)，血常規(guī)及生化指標(biāo)無明顯異常。在機(jī)體可耐受范圍下參照2016年《NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南》規(guī)范，使用改良FOLFOX4方案行輔助化療。

a:觀察組;b:對(duì)照組

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

近期療效指標(biāo)：手術(shù)重建時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、圍手術(shù)期病死率、并發(fā)癥發(fā)生率。

術(shù)后1年療效指標(biāo)：①并發(fā)癥發(fā)生率，包括反流、燒心、R-S綜合征、傾倒綜合征；②營(yíng)養(yǎng)狀況，包括體質(zhì)量(體質(zhì)量變化=目前體質(zhì)量-術(shù)前1 d體質(zhì)量)、血紅蛋白、血清白蛋白、血清總蛋白；③生活質(zhì)量評(píng)分，即歐洲癌癥研究與治療組織生存質(zhì)量問卷第3版(EORTC QLQ-C30 V3.0)評(píng)分，評(píng)分越高表示生存質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 近期療效指標(biāo)對(duì)比分析

41例患者手術(shù)過程均順利，未發(fā)生圍手術(shù)期死亡，2組患者重建時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 術(shù)后1年療效指標(biāo)對(duì)比分析

觀察組入組15例，對(duì)照組入組20例，死亡人數(shù)6例，總生存率85.4%，2組生存率之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組患者反流、R-S綜合征及傾倒綜合征的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 2組近期療效指標(biāo)對(duì)比分析

表2 患者術(shù)后1年并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比分析[例(%)]

2.3 術(shù)后1年?duì)I養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)對(duì)比分析

在營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)中，觀察組患者白蛋白高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組患者血紅蛋白、總蛋白、體質(zhì)量變化比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 術(shù)后1年?duì)I養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)對(duì)比分析±s)

2.4 術(shù)后1年生存質(zhì)量評(píng)分對(duì)比分析

在EORTC QLQ-C30 V3.0生存質(zhì)量評(píng)分上，2組的總健康狀況、疲倦、惡心評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組評(píng)分明顯高于對(duì)照組。2組其余各項(xiàng)目評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組患者生存質(zhì)量評(píng)分對(duì)比分析±s，分)

3 討論

在我國(guó)，胃癌在各類惡性腫瘤的發(fā)病率與病死率數(shù)據(jù)均位居前列。對(duì)于全胃癌、殘胃復(fù)發(fā)癌、殘胃癌、多發(fā)性胃癌、遠(yuǎn)端胃癌和部分進(jìn)展期胃體癌及胃上部癌，需行全胃切除術(shù)才能達(dá)到較為可靠的根治效果。而對(duì)于全胃切除術(shù)后的患者，選擇合適的消化道重建方式直接決定著胃癌患者術(shù)后生存質(zhì)量及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[8-11]，其對(duì)胃癌患者術(shù)后療效的影響與手術(shù)根治程度、化放療手段等同等重要[12-14]。有臨床學(xué)者甚至認(rèn)為，對(duì)于實(shí)施了全胃切除術(shù)的胃癌患者，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良是其主要死因，而非癌癥復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[14-16]。間置空腸代胃術(shù)保留了十二指腸食物通道，可以使食物得以通過十二指腸以刺激膽汁和胰液的生理性分泌，使其與食糜充分混合，利于食物消化吸收和胃腸激素的調(diào)節(jié)，從而改善患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)的消化和吸收，可提高長(zhǎng)期生存患者的生活質(zhì)量[17-19]。然而，我們依然無法忽視此術(shù)式的帶來的各種問題，如曠置十二指腸以致影響消化吸收功能、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率高、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)水平較差等[20-22]。因此，是否應(yīng)該應(yīng)用間置空腸代胃術(shù)的消化道重建方式一直是近年來國(guó)內(nèi)外全胃切除后消化道重建領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。

本研究中近期療效結(jié)果表明，2組患者的重建時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、近期并發(fā)癥發(fā)生率并無明顯差異，而事實(shí)上間置空腸代胃術(shù)僅比Roux-en-Y術(shù)增加一個(gè)吻合口，技術(shù)難度低，重建時(shí)間短，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，因此兩者均具有手術(shù)操作難度低、術(shù)后恢復(fù)快、近期并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。而術(shù)后1年療效結(jié)果表明，兩術(shù)式生存率相當(dāng)，但間置空腸代胃術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，這是因?yàn)殚g置的空腸段的代償性擴(kuò)張使之具備一定的食物儲(chǔ)存功能，且腸管順蠕動(dòng)，擁有良好的排空功能；空腸段的存在能有效減輕消化液對(duì)食道的刺激，具有良好的抗反流作用，也減少了傾倒綜合征的發(fā)生[22-25]。同時(shí)，間置空腸代胃術(shù)患者術(shù)后1年白蛋白指標(biāo)更接近于正常值，能有效改善遠(yuǎn)期營(yíng)養(yǎng)狀況，主要原因是該術(shù)式保留了十二指腸通路，使消化液得以充分與食糜混合，減少了術(shù)后營(yíng)養(yǎng)吸收不良情況的出現(xiàn)，更合乎正常生理狀態(tài)[26]。而1年后的生存質(zhì)量評(píng)分也顯示間置空腸代胃術(shù)患者的總健康狀況、疲倦項(xiàng)目、惡心項(xiàng)目評(píng)分更高。

綜上所述，對(duì)于全胃切除術(shù)后患者行間置空腸代胃術(shù)與Roux-en-Y術(shù)相比較，兩者術(shù)后近期療效相當(dāng)，但間置空腸代胃術(shù)可減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生，有助于改善營(yíng)養(yǎng)水平、提高生存質(zhì)量，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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