自體富血小板血漿凝膠聯(lián)合皮瓣移植修復(fù)對(duì)難愈性創(chuàng)面的治療效果

，，，，，

(冀中能源邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院骨三科，河北 邢臺(tái) 054000)

隨著交通傷的日益增多，創(chuàng)傷所造成的嚴(yán)重骨折、骨外露等往往不能在預(yù)期的時(shí)間內(nèi)良好地愈合，成為難愈性創(chuàng)面，給傷者帶來(lái)痛苦。目前針對(duì)難愈性創(chuàng)面的治療往往是全面而系統(tǒng)的，其中創(chuàng)面修復(fù)質(zhì)量高、復(fù)發(fā)率低的手術(shù)療法仍然是目前所依賴(lài)的主要治療手段[1-3]。單純的皮瓣手術(shù)治療存在存活率低、操作復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)高并且具有特定的適應(yīng)證等缺點(diǎn)，對(duì)于傷情較重的患者來(lái)說(shuō)往往難以承受[4-5]。富血小板凝膠(platelet-rich plasma，PRP)是由自身血液離心后獲得的富含血小板的高濃度血漿。含有多種生長(zhǎng)因子，包括血小板源性生長(zhǎng)因子(platelet derived growth factor,PDGF)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)、胰島素樣生長(zhǎng)因子(insulin-like growth factor,IGF)等，能夠促進(jìn)組織再生，加速創(chuàng)傷組織愈合和骨的再生。而且PRP無(wú)免疫排斥、制作簡(jiǎn)單、對(duì)機(jī)體損傷小，所含生長(zhǎng)因子的比例接近人體，能夠使其發(fā)揮最大的協(xié)同作用，增加后期手術(shù)的成功率[6-8]。本研究通過(guò)分析難愈性骨外傷患者應(yīng)用PRP治療后的傷口愈合速度及后期皮瓣手術(shù)的存活狀況評(píng)價(jià)PRP治療難愈性創(chuàng)面的效果，以期為臨床治療探索新的可靠的方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年4月至2017年2月于我院進(jìn)行治療的60例難愈性骨外傷患者為研究對(duì)象，其中男45例，女15例；年齡為1～65歲，平均(35.2±14.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)8周正規(guī)治療未愈合或無(wú)愈合趨勢(shì)的骨外傷患者。選取已于2016年4月前出院的60例難愈性骨外傷患者為對(duì)照組，其中男48例，女12例；年齡為1～65歲，平均(35.1±13.9)歲。其納入標(biāo)準(zhǔn)：①傷情較復(fù)雜的難愈性創(chuàng)面，經(jīng)正規(guī)治療8周后未愈合或無(wú)愈合趨勢(shì)；②治療中未應(yīng)用富血小板凝膠而直接進(jìn)行皮瓣或肌瓣的移植。本研究回顧性分析對(duì)照組病例資料，整理收集傷者創(chuàng)面愈合時(shí)間、傷口炎癥狀況、后期皮肌瓣成活狀況等信息，以期與治療組進(jìn)行比較分析。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知情并簽署同意書(shū)。

1.2 凝膠制備方法

采用離心機(jī)手工分離法制備PRP凝膠。取患者外周靜脈血20 mL，加入抗凝劑抗凝。采集抗凝血后,室溫離心8 min，使全血分為3層，紅細(xì)胞層(下層),血漿上清液(上層)和中間的PDGF層，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)去除紅細(xì)胞層和無(wú)細(xì)胞成分的上清血漿，收集富血小板血漿，加入10%的CaCl2溶液，使收集的富血小板血漿產(chǎn)生不穩(wěn)定的凝膠(圖1)。

1.3 皮瓣移植

股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)小腿、踝部以及足部創(chuàng)面。在髂前上棘與髕骨外緣連線的終點(diǎn)處進(jìn)行多普勒血流儀檢查，測(cè)出旋股外側(cè)動(dòng)脈降支發(fā)出的第1肌皮動(dòng)脈穿出皮膚的位置，此點(diǎn)應(yīng)在設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)使其位于皮瓣的上1/3部中央處，然后以髂髕線為軸，取大小合適的皮瓣，沿著皮瓣的內(nèi)側(cè)緣切開(kāi)至深筋膜，在闊肌膜的深面處找到股直肌與股外側(cè)肌的間隙，行鈍性分離，尋找旋股外側(cè)動(dòng)脈的降支。尋找分離外側(cè)發(fā)出的分支、肌間隙皮支，肌皮穿支應(yīng)追蹤至股外側(cè)肌點(diǎn)處。設(shè)計(jì)分葉型股前外側(cè)穿支皮瓣，并移植至受區(qū)，行動(dòng)脈吻合或直接縫合。

a:取患者外周靜脈血;b:靜脈血加入抗凝劑抗凝;c:凝血后室溫離心;d:離心使靜脈血分層

1.4 創(chuàng)面處理

觀察組所有患者在入院時(shí)均清創(chuàng)，去除腐皮、異物，刮凈分泌物、壞死組織，用雙氧水、生理鹽水交替沖洗，沖洗干凈蘸干后將PRP凝膠貼于創(chuàng)面，每隔3 d更換1次。創(chuàng)面用10層無(wú)菌紗布覆蓋，每日更換外敷料，待創(chuàng)緣組織生長(zhǎng)良好后進(jìn)行皮瓣或肌瓣移植，觀察皮瓣或肌瓣成活狀況。對(duì)照組采用傳統(tǒng)方式處理創(chuàng)面。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察內(nèi)容：①敷料的滲液及創(chuàng)周炎癥情況，統(tǒng)計(jì)1周內(nèi)紗布滲濕層數(shù)，觀察是否存在紅腫熱痛等創(chuàng)周炎癥反應(yīng)；②換藥次數(shù)；③皮瓣或肌瓣成活狀況以及創(chuàng)面平均愈合時(shí)間。分別于手術(shù)后第11、14、17天觀察創(chuàng)面愈合狀況。觀察結(jié)果由2名或以上主治醫(yī)生判斷。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 1周內(nèi)敷料更換情況及創(chuàng)面平均愈合時(shí)間

觀察組1周內(nèi)紗布滲濕層數(shù)、換藥次數(shù)及單獨(dú)更換內(nèi)層紗布次數(shù)均少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療過(guò)程中觀察組平均愈合時(shí)間少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

組別 滲濕紗布(層)換藥次數(shù)(次)內(nèi)層紗布更換(次)愈合時(shí)間(d)觀察組20.5±1.67.1±1.02.2±0.525±2對(duì)照組23.3±6.19.3±1.45.4±1.343±5t -3.439 -9.905 -17.796 -25.891 P 0.0010.0000.0000.000

2.2 治療2周后創(chuàng)周炎癥反應(yīng)陽(yáng)性率以及皮肌瓣成活率比較

治療2周后，觀察組出現(xiàn)炎癥反應(yīng)低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。整個(gè)治療過(guò)程中，觀察組共有55例手術(shù)成功，皮肌瓣生長(zhǎng)良好，皮肌瓣存活數(shù)多于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 創(chuàng)周炎性反應(yīng)情況的比較[n=60，例(%)]

2.3 創(chuàng)面平均愈合率的重復(fù)方差分析

觀察組與對(duì)照組創(chuàng)面的平均愈合率在重復(fù)觀察的第11天、第14天及第17天均呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，但觀察組上升幅度明顯高于對(duì)照組。同組內(nèi)部各時(shí)間段比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。從各個(gè)時(shí)間段來(lái)看，觀察組創(chuàng)面的平均愈合率高于對(duì)照組，同一時(shí)間段2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療過(guò)程中是否應(yīng)用PRP與治療時(shí)間之間存在交互作用，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.22，P=0.000,P<0.05)，見(jiàn)表3、圖2。

表3 各時(shí)間段創(chuàng)面平均愈合率的重復(fù)性方差分析±s,n=60,%)

圖2 創(chuàng)面平均愈合率變化

2.4 典型病例

患者，男，36歲，車(chē)禍致傷，右下肢毀損，失血性休克，急診行開(kāi)放性截肢，術(shù)后10 d傷口液化、感染。入院時(shí)可見(jiàn)創(chuàng)面污染、發(fā)黑、壞死組織較多(圖3a)。經(jīng)清創(chuàng)消毒去除壞死的組織后，應(yīng)用PRP貼敷于創(chuàng)面，每3 d換藥1次，持續(xù)2周后，創(chuàng)面濕潤(rùn)，肉芽組織生長(zhǎng)，周?chē)装Y反應(yīng)較輕(圖3b)。應(yīng)用PRP貼敷創(chuàng)面，每3 d換藥1次，持續(xù)6周后創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好，缺損部位已基本修復(fù)，創(chuàng)周炎癥反應(yīng)較輕(圖3c)。

a:創(chuàng)面未經(jīng)處理，可見(jiàn)污染壞死組織較多;b:清創(chuàng)后，創(chuàng)面新鮮，炎癥反應(yīng)較輕;c:經(jīng)PRP治療后，創(chuàng)面組織生長(zhǎng)良好，基本愈合

3 討論

難愈性創(chuàng)面又稱(chēng)難治性創(chuàng)面，目前對(duì)這一概念尚無(wú)統(tǒng)一定義，一般認(rèn)為是各種原因引起的，經(jīng)過(guò)正規(guī)治療8周以上未愈合或沒(méi)有愈合趨勢(shì)的創(chuàng)面，包括創(chuàng)傷、燒燙傷等外傷性創(chuàng)面、壓瘡、血管或淋巴源性潰瘍創(chuàng)面等。創(chuàng)面的愈合是一個(gè)涉及組織再生與修復(fù)的復(fù)雜的病理生理過(guò)程。無(wú)污染、范圍小、表淺的創(chuàng)面可以通過(guò)機(jī)體自身的調(diào)節(jié)加以修復(fù)痊愈，而范圍大、有污染、裸露組織較多的復(fù)雜性創(chuàng)面則需要全面系統(tǒng)的干預(yù)治療[9-11]。目前針對(duì)復(fù)雜的難愈性創(chuàng)面主要采用清創(chuàng)消毒后皮肌瓣手術(shù)移植的方式進(jìn)行治療。手術(shù)治療修復(fù)質(zhì)量高、創(chuàng)面復(fù)發(fā)率低，是目前治療的首選方式[12-14]。然而手術(shù)治療具有一定的適應(yīng)證，例如伴有血運(yùn)不良的深部組織外露的創(chuàng)面；創(chuàng)面清潔且血運(yùn)良好的肉芽組織創(chuàng)面，但由于面積較大，保守的換藥治療療程較長(zhǎng)；由于糖尿病潰瘍、血管淋巴性潰瘍等基礎(chǔ)疾病造成的直接或間接的慢性創(chuàng)面。對(duì)于傷情危重者并不適用。同時(shí)需要自身組織進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)，會(huì)造成大的創(chuàng)傷且產(chǎn)生功能和外觀的損傷。術(shù)后創(chuàng)面的長(zhǎng)期換藥與多次修復(fù)也會(huì)給患者帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。

富血小板血漿是一種富含血小板衍生生長(zhǎng)因子、表皮生長(zhǎng)因子以及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等各種生長(zhǎng)因子與蛋白質(zhì)的高血小板濃度血漿制品，由全血離心后獲得。PRP來(lái)源于自體，貼敷創(chuàng)面后無(wú)免疫排斥反應(yīng)。PRP能夠釋放多種生長(zhǎng)因子，研究已證實(shí)生長(zhǎng)因子可以刺激組織增殖、分化及基質(zhì)的合成分泌，使正常愈合過(guò)程加快[15-17]。除此之外，PRP也能夠促進(jìn)凝血，緩解患者的疼痛，發(fā)揮抗炎作用，抑制創(chuàng)面微生物生長(zhǎng)，為手術(shù)移植提供良好的環(huán)境，大大提高手術(shù)的成功率，是一種非常有應(yīng)用前景的治療慢性難愈性創(chuàng)面的治療方式[18-20]。

本研究對(duì)比了觀察組與對(duì)照組換藥次數(shù)、創(chuàng)面炎癥陽(yáng)性率、手術(shù)后皮肌瓣成活狀況與創(chuàng)面平均愈合時(shí)間之間的差異，結(jié)果表明使用PRP治療的觀察組創(chuàng)面炎癥反應(yīng)輕于對(duì)照組，說(shuō)明PRP具有抗炎、抑制微生物生長(zhǎng)的作用。觀察組創(chuàng)面生長(zhǎng)狀況、愈合速度以及皮肌瓣移植成活率明顯優(yōu)于未使用PRP治療的對(duì)照組，說(shuō)明PRP能夠促進(jìn)創(chuàng)面骨組織等軟組織的再生與修復(fù)，增加皮肌瓣的成活率從而顯著增快創(chuàng)面愈合速度。PRP之所以能夠加快創(chuàng)面愈合速度，原因可能在于：①PRP其含有大量的生長(zhǎng)因子，包括血管生長(zhǎng)因子、表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子、血小板源性生長(zhǎng)因子等，而PDGF可以促進(jìn)成纖維細(xì)胞的增殖分化，有助于創(chuàng)面組織的重塑；EGF能促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞向創(chuàng)面的遷移；VEGF可刺激血管增生，有助于創(chuàng)面血管重建。已有研究證實(shí)生長(zhǎng)因子能夠誘導(dǎo)新生血管形成，為骨組織再生提供合適的微環(huán)境[21-22]，能促進(jìn)細(xì)胞增殖、調(diào)節(jié)細(xì)胞分化[23-24]，促進(jìn)軟骨和骨基質(zhì)形成，這些分子之間的相互調(diào)控、作用促進(jìn)了組織的再生與修復(fù)。且PRP中生長(zhǎng)因子的濃度與正常人體相近，應(yīng)用后能夠發(fā)揮最大的協(xié)同作用。②PRP中具有更高濃度的血小板，血小板激活后具有趨化作用，促進(jìn)中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞產(chǎn)生活性氧代謝產(chǎn)物，有助于抗感染，而且，有研究發(fā)現(xiàn)血小板具有誘導(dǎo)釋放一種血小板殺菌肽的小分子物質(zhì)，在抗微生物免疫防御中也具有良好的作用。因此PRP具有抗炎、抑制感染的作用，為皮肌瓣的成活提供了良好的環(huán)境。

綜上所述，PRP能夠加快創(chuàng)面愈合速度，增加皮肌瓣的成活率。PRP聯(lián)合皮瓣移植對(duì)于慢性難愈性創(chuàng)面的治療具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

然而，本研究并未探討PRP所含生長(zhǎng)因子的調(diào)控機(jī)制，存在一定的不足。因此應(yīng)當(dāng)在分子水平上進(jìn)一步研究分析PRP的作用機(jī)制。分子水平的治療具有廣闊的發(fā)展前景，也是研究的熱點(diǎn)，隨著上述問(wèn)題的解決，PRP將廣泛應(yīng)用于臨床治療。

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