追蹤方法學在重癥監(jiān)護室輸液護理質(zhì)量管理中的運用

陳秀云，梅縉瑤

(武警浙江總隊嘉興醫(yī)院 重癥監(jiān)護室，浙江 嘉興 314000)

靜脈輸液是利用大氣壓或液體靜壓原理將大量無菌液體、電解質(zhì)、藥物由靜脈輸入患者體內(nèi)的治療方法。它具有起效快、給藥速度可控等一系列優(yōu)點，在多途徑治療中具有重要的地位。重癥監(jiān)護室(intensive care unit,ICU)患者病情危重且變化快，很多給藥途徑如口服給藥不能及時起效，因此靜脈輸液是ICU患者首要給藥方法。追蹤方法學是2004年美國醫(yī)療機構(gòu)評審委員會((Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations,JCAHO)設計提出的一種現(xiàn)象調(diào)查方法[1-2]，現(xiàn)在已經(jīng)廣泛運用于醫(yī)院評審過程中[3-4]。追蹤方法學以患者為中心，評審專家通過對選定患者在整個醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)獲得的診療與護理過程進行追蹤，或者選取某些關鍵部門、重要治療過程進行追蹤，從而分析評價醫(yī)療服務的安全、質(zhì)量和水平。根據(jù)追蹤對象，分為個案追蹤和系統(tǒng)追蹤兩類[5]。個案追蹤是指通過追蹤選定患者的就醫(yī)經(jīng)歷，評估醫(yī)護流程、制度、執(zhí)行力以及安全與質(zhì)量；系統(tǒng)追蹤是指通過追蹤醫(yī)療系統(tǒng)中高風險項目或者流程，重點觀察圍繞共同目標運行的各部門之間的協(xié)作情況。有報道[6-7]指出，追蹤方法學運用于護理安全管理具有很好的效果。本研究從2015年1月開始，將追蹤方法學運用于ICU靜脈輸液護理質(zhì)量管理中，取得一定成果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院為一所三級甲等綜合醫(yī)院，重癥監(jiān)護室有開放床位15張，護理人員29人。護理人員中，年齡20～46歲，平均(32±1.5)歲；本科13人，大專16人；主管護師6人，護師6人，護士17人。便利抽樣選取2014年1月至12月期間入住ICU的患者466例作為實施前組，同法選取2015年1月至12月期間入住ICU的患者472名作為實施后組。

1.2 方法

1.2.1 成立ICU輸液護理質(zhì)量評審小組 由護理部主任擔任組長，副主任以及各科護士長擔任組員。小組成員接受追蹤方法學理論知識和操作培訓，通過考核后方可進行追蹤評審工作。組長負責追蹤對象的選擇、評審標準的制定以及組織追蹤、評審工作。其他組員負責查閱資料、現(xiàn)場訪談、案例追蹤、收集整理數(shù)據(jù)。

1.2.2 個體追蹤 (1)從2015年1月至12月入住我院ICU的患者中隨機選取1名ICU患者(每月進行兩次個體追蹤，每次選取1名患者)，評審人員與責任護士一起查詢患者病例，了解患者的一般資料、癥狀、體征、病史、治療和護理。(2)評審人員直接觀察患者的輸液治療情況，如：有無發(fā)熱、液體外滲、針頭阻塞、回血嚴重、敷貼固定不規(guī)范等。(3)評審人員訪談患者家屬(如果患者清醒，則對患者同時進行訪談)，了解患者及其家屬對輸液護理工作的滿意度以及靜脈輸液相關知識掌握情況，從而考查責任護士的健康教育工作實施效果。(4)訪談責任護士，考查護士對患者基本資料以及治療護理的了解情況。

1.2.3 系統(tǒng)追蹤 評審人員將個體追蹤收集到的信息進行整理，與組長一起總結(jié)患者輸液治療過程中出現(xiàn)的不良問題。根據(jù)出現(xiàn)的問題，對問題可能發(fā)生的環(huán)節(jié)或者部門進行追蹤調(diào)查，必要時進行全院排查以找到不良問題發(fā)生的原因。如:患者出現(xiàn)留置針針頭阻塞的問題，詢問護士輸液治療的相關知識→檢查護士靜脈輸液操作是否規(guī)范→檢查留置針(發(fā)現(xiàn)留置針封管夾子夾不緊)→對設備科留置針進行質(zhì)量檢查(發(fā)現(xiàn)新?lián)Q供應商的留置針質(zhì)量參差不齊)。

1.2.4 反饋結(jié)果，實施改進 組織輸液護理質(zhì)量評審小組，針對追蹤中發(fā)現(xiàn)的問題，提出具體改進方案。對于知識缺乏的問題，開展相關知識講座、培訓；對于操作欠規(guī)范的問題，加強對護士的操作培訓，并實施考核制度，與績效掛鉤；對于護理過程銜接出現(xiàn)的問題，開會促進各部門間的交流與合作。

1.2.5 效果評價 (1)比較實施前后兩組ICU患者輸液護理不良問題的發(fā)生率。評價的護理不良問題包括：發(fā)熱、液體外滲、針頭阻塞、回血嚴重、敷貼固定不規(guī)范?；颊唧w溫高于38℃視為發(fā)熱；進針處出現(xiàn)液體滲漏視為液體外滲；出現(xiàn)針頭阻塞視為針頭阻塞；出現(xiàn)回血，回血在輸液管內(nèi)延伸距離大于10 cm，視為回血嚴重；輸液敷貼固定不符合ICU敷貼固定規(guī)則視為固定不規(guī)范。(2)比較管理前后的ICU患者及其家屬對輸液護理的滿意度。在患者出院、轉(zhuǎn)科時，由患者及其家屬對輸液護理進行評價，結(jié)果包括非常滿意、滿意和不滿意等3個等級。

1.3 統(tǒng)計學處理 運用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗和秩和檢驗，以P<0．05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 實施前后ICU患者輸液護理不良問題發(fā)生率的比較 實施前后兩組ICU患者靜脈輸液不良問題發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 實施前后ICU患者輸液護理不良問題發(fā)生率的比較[n(%)]

2.2 實施前后ICU患者及其家屬對輸液護理滿意度的比較 實施后ICU患者及其家屬對靜脈輸液護理的滿意度明顯高于實施前的滿意度，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

3 討論

3.1 追蹤方法學有助于提高臨床護理質(zhì)量和護理滿意度 護理管理人員以往偏重于通過考查護士的輸液護理操作以及輸液護理記錄來評價輸液護理質(zhì)量，往往忽視了患者的實際需求。研究[8-9]發(fā)現(xiàn)追蹤方法學能有效推進護理質(zhì)量的持續(xù)改進。在本研究中，評審人員以患者為中心，通過對患者直接觀察、與患者家屬交流、查閱病例等方法全面了解患者病情和治療護理情況，從而發(fā)現(xiàn)輸液護理中的問題，并追蹤原因，找到解決方法。在這種以解決護理質(zhì)量問題為準則的管理方法中，追蹤與解決問題環(huán)環(huán)相扣，貼近患者，滿足了患者的真正需求，有效提高了護理質(zhì)量和護理滿意度。

表2 實施前后ICU患者及其家屬對靜脈輸液護理滿意度的比較[n(%)]

H=-1.549，P<0.05

3.2 追蹤方法學有助于加強各部門交流，促進團隊協(xié)作 ICU患者多由其他部門轉(zhuǎn)入，患者轉(zhuǎn)入時大都已經(jīng)建立了靜脈通路，因此要提高ICU患者靜脈輸液護理質(zhì)量，僅僅靠加強ICU一個部門的輸液護理質(zhì)量是不夠的。有報道[10]指出，患者的安全主要是系統(tǒng)問題，幾乎所有醫(yī)療不良事件的發(fā)生都可以從系統(tǒng)環(huán)節(jié)中找到原因。追蹤方法學通過個體追蹤和系統(tǒng)追蹤，評價ICU患者在醫(yī)院內(nèi)接受的靜脈輸液護理質(zhì)量，從而加強了各部門間的信息交流，促進團隊合作。

3.3 有助于提高輸液護理質(zhì)量 以往ICU 輸液護理質(zhì)量管理多為形式上的文書和操作檢查，注重護理結(jié)果，護理質(zhì)量問題主要是通過科室間的反映或者患者的投訴來發(fā)現(xiàn)[11]。姜玲玲等[12]發(fā)現(xiàn)運用追蹤方法學的原理改進輸液管理可以有效提高靜脈輸液護理的質(zhì)量，保證患者輸液治療安全。本研究運用追蹤方法學原理，對ICU輸液護理進行全程動態(tài)管理，使管理者更新觀念，重視細節(jié)和過程。通過追蹤患者在醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)療護理經(jīng)歷來評價輸液護理質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存或者潛在的問題，進行分析總結(jié)并針對性地提出改進方案，建立系統(tǒng)性、連續(xù)性的輸液護理模式，從而提高ICU輸液護理質(zhì)量管理水平。

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