我國醫(yī)護(hù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)體系研究*

張 敏，徐李卉，劉 拓，李 祈，陳 亮，石春蘭

(1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，北京 100730；2.索邦巴黎西岱大學(xué) 衛(wèi)生法律、政策、經(jīng)濟(jì)、管理博士生院，巴黎 92240；3.中國疾病預(yù)防控制中心 職業(yè)衛(wèi)生所，北京 100050；4.湖南省職業(yè)病防治院，湖南 長沙 410007；5.福建省疾病預(yù)防控制中心，福建 福州 350001；6.北京市朝陽區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育監(jiān)督所，北京 100021)

0 引言

醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)健康不僅關(guān)乎其個(gè)人，而且對全民健康有著十分重大的影響。醫(yī)護(hù)人員良好的健康意識、健康行為、職業(yè)健康意識和職業(yè)健康行為是促進(jìn)全民健康和勞動(dòng)者健康的最有力保障。為貫徹落實(shí)2008年發(fā)布施行的國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)GBZ/T 213—2008《血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則》，本文結(jié)合實(shí)際工作進(jìn)行歸納和總結(jié)，闡述現(xiàn)階段所取得的各項(xiàng)進(jìn)展，并提出技術(shù)性和政策性建議。

1 資料和方法

1.1 資料

收集與我國醫(yī)護(hù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)體系相關(guān)的法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)工具和工作報(bào)告等資料。

1.2 方法

從《血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則》的宣傳貫徹實(shí)踐出發(fā)，結(jié)合作者近年開展醫(yī)護(hù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)體系建設(shè)工作的經(jīng)驗(yàn)，采用系統(tǒng)研究的方法，總結(jié)我國醫(yī)護(hù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)所取得的進(jìn)展，在系統(tǒng)性研究“醫(yī)護(hù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)的政策法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)工具”和“中國醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作場所暴力防治法律法規(guī)體系梳理”的工作基礎(chǔ)上[1-2]，選擇國際勞工組織(International Labour Organization，ILO)、世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)、國際護(hù)理理事會(huì)(International Council of Nurses，ICN)、公共事業(yè)國際(Public Services International，PSI)、聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署(UN AIDS)、國際工效學(xué)學(xué)會(huì)(International Ergonomics Association，IEA)、經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織(Organization for Economic Co-operation and Development，OECD)等國際權(quán)威的相關(guān)公約、技術(shù)指南和技術(shù)工具，從職業(yè)病分類和目錄、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)護(hù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)國家政策以及職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)模式等技術(shù)層面，與我國醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)現(xiàn)狀進(jìn)行比較研究，提出我國醫(yī)護(hù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)發(fā)展策略建議。

2 結(jié)果

2.1 我國醫(yī)護(hù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)需求

2.1.1 職業(yè)性有害因素及其健康影響、預(yù)防控制措施概述

我國醫(yī)護(hù)人員在從事醫(yī)療活動(dòng)中所接觸的職業(yè)性有害因素、相關(guān)定義、實(shí)例、健康影響以及防護(hù)措施如表1所示。

表1 職業(yè)性有害因素及其健康影響、預(yù)防控制措施概述[3]27Table 1 Occupational hazards and associated adverse health effects, prevention and control measures

續(xù)表1

2.1.2 醫(yī)護(hù)人員職業(yè)性有害因素控制的類型

我國醫(yī)護(hù)人員在從事醫(yī)療活動(dòng)中接觸職業(yè)性有害因素時(shí)，可通過標(biāo)準(zhǔn)防范、工程控制、操作規(guī)程控制、環(huán)境控制和加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)等幾個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行控制，如表2所示。

表2 職業(yè)性有害因素控制的類型[3]28Table 2 Categorization of control measures of occupational hazards

2.2 我國醫(yī)護(hù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)發(fā)展的3個(gè)階段

2.2.1 第一階段

零星的科學(xué)研究和政策推動(dòng)，將事業(yè)單位的職業(yè)病防治工作納入職業(yè)病法等法律調(diào)整范圍的立法階段，所涉及的法律主要包括：《中華人民共和國憲法》《中華人民共和國勞動(dòng)法》《中華人民共和國工會(huì)法》《中華人民共和國職業(yè)病防治法》《中華人民共和國憲法執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《中華人民共和國憲法傳染病防治法》《中華人民共和國憲法精神衛(wèi)生法》《中華人民共和國憲法護(hù)士條例》等，相關(guān)的綜合性專業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)也適用于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，如GBZ 1—2010《工業(yè)企業(yè)設(shè)計(jì)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》、GBZ 2.1—2007《工作場所有害因素職業(yè)接觸限值 第1部分：化學(xué)有害因素》和GBZ 2.1—2007《工作場所有害因素職業(yè)接觸限值 第2部分：物理因素》等。

2.2.2 第二階段

除了國家放射性職業(yè)衛(wèi)生之外，《血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則》作為針對醫(yī)護(hù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)的首個(gè)國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，于2008年正式發(fā)布，開啟了我國醫(yī)護(hù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)的新篇章，并直接推動(dòng)將職業(yè)性艾滋病納入到我國《職業(yè)病分類和目錄》中，取得我國醫(yī)護(hù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)里程碑式的進(jìn)步。

2.2.3 第三階段

結(jié)合翻譯引進(jìn)、推廣應(yīng)用ILO和WHO聯(lián)合開發(fā)的技術(shù)工具[3-4]，從不同專業(yè)體系的單項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的宣傳貫徹，發(fā)展到系統(tǒng)性建立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職業(yè)病防治體系，倡導(dǎo)、推動(dòng)與實(shí)踐，開展全國師資培訓(xùn)，提高試點(diǎn)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)能力，與試點(diǎn)醫(yī)院院長面對面座談和交流，從領(lǐng)導(dǎo)層面和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)層面，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)的體系建設(shè)，探索研究醫(yī)院職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)自主模式。

2.3 我國醫(yī)護(hù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作效果

2.3.1 研制《血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則》

《血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則》吸取了當(dāng)時(shí)正處于研究起草階段的另一項(xiàng)國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)—《用人單位職業(yè)病防治指南》的內(nèi)容，以及國家職業(yè)病防治示范企業(yè)的成果，被歸納為用人單位職業(yè)病防治管理體系的核心內(nèi)容，并作為附件框架列入，用于幫助醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立職業(yè)病防治體系，采取綜合性措施，落實(shí)《中華人民共和國職業(yè)病防治法》的要求，為醫(yī)護(hù)人員提供健康的工作環(huán)境和工作條件，保障醫(yī)護(hù)人員享受職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)的權(quán)利。《血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則》的主要內(nèi)容包括：①適用范圍；②規(guī)范性引用文件；③術(shù)語和定義；④用人單位應(yīng)遵循的職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)原則和履行的職責(zé)；⑤職業(yè)接觸的危害識別與風(fēng)險(xiǎn)評估；⑥風(fēng)險(xiǎn)控制；⑦職業(yè)接觸后的評估、預(yù)防和隨訪；⑧危害告知；⑨職業(yè)衛(wèi)生信息和培訓(xùn)；⑩記錄的保存、管理和轉(zhuǎn)移；6個(gè)附錄。為使醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有效執(zhí)行《血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則》，該標(biāo)準(zhǔn)制定的核心團(tuán)隊(duì)研制了《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)干預(yù)量化評估表》，如表3所示，該量表包括16方面的內(nèi)容，賦分1 000分；并翻譯引入美國疾病預(yù)防控制中心發(fā)布的《血源性病原體干預(yù)指南》，包含一系列操作性強(qiáng)的量表，用于幫助開展相關(guān)的基線調(diào)查、防護(hù)效果評估、相關(guān)知識的掌握和職業(yè)安全衛(wèi)生文化方面的工作。

表3 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)干預(yù)量化評估表Table 3 Quantification of occupational-exposure-protection Interventions for blood-borne pathogens in health services and facilities

2.3.2 向國內(nèi)外有關(guān)組織、機(jī)構(gòu)提出系統(tǒng)性建議或重點(diǎn)提案

《血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則》相關(guān)研究產(chǎn)出論文《醫(yī)護(hù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)的政策法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)工具：系統(tǒng)性梳理和政策性建議》于2014年正式發(fā)表后[1]，被ILO翻譯成英文，作為官方起草相關(guān)文件參考資料；同時(shí)，以“醫(yī)護(hù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)”為主題的建議納入到中國農(nóng)工民主黨中央委員會(huì)重點(diǎn)提案，并提交中國人民政治協(xié)商會(huì)議全國委員會(huì)進(jìn)行大會(huì)發(fā)言，許多建議已寫入中國醫(yī)院協(xié)會(huì)2017年的相關(guān)專題報(bào)告《我國醫(yī)院醫(yī)療職業(yè)防護(hù)管理情況一期調(diào)研報(bào)告》，有些建議已被采納成為政策行動(dòng)，有些建議則在試點(diǎn)醫(yī)院的實(shí)踐中取得了成功經(jīng)驗(yàn)。相關(guān)建議可歸納為10條：①在《基本醫(yī)療衛(wèi)生法》立法過程中，建議不僅應(yīng)將勞動(dòng)者的職業(yè)健康權(quán)益原則性寫入，也應(yīng)將醫(yī)護(hù)人員作為勞動(dòng)者應(yīng)該享受的職業(yè)健康權(quán)益和職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)原則寫入其中；②在修訂《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《中華人民共和國傳染病防治法》《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》時(shí)，則應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化、細(xì)化醫(yī)護(hù)人員相關(guān)的職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)以及相關(guān)職業(yè)健康權(quán)益的保障；③建議我國“2020年人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的戰(zhàn)略目標(biāo)涵蓋醫(yī)護(hù)人員；④建議原國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)(以下簡稱“國家衛(wèi)生計(jì)生委”)開展的“基本職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)試點(diǎn)”將醫(yī)護(hù)人員納入為目標(biāo)人群；⑤建議中華全國總工會(huì)將在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的推廣應(yīng)用納入“工會(huì)對國際勞工組織中小企業(yè)職業(yè)安全衛(wèi)生防護(hù)‘工具包’適用性研究與推廣應(yīng)用”項(xiàng)目目標(biāo)中；⑥建議原國家衛(wèi)生計(jì)生委在委內(nèi)明確醫(yī)護(hù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)管理的職能部門，統(tǒng)一明確要求醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立相關(guān)的組織機(jī)構(gòu)落實(shí)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)；并建議在相關(guān)配套規(guī)章和法律文書中，明確衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)和監(jiān)督員對于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)的監(jiān)督職責(zé)；⑦建議原國家衛(wèi)生計(jì)生委盡快研究制定并發(fā)布與醫(yī)護(hù)人員職業(yè)健康相關(guān)的政策和管理性文件；⑧建議建立多部門、多學(xué)科的協(xié)調(diào)機(jī)制，共同推動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)；⑨呼吁創(chuàng)建全社會(huì)針對醫(yī)護(hù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)的預(yù)防性職業(yè)安全衛(wèi)生文化；⑩呼吁創(chuàng)建職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)示范醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

2.3.3 引入ILO和WHO多個(gè)技術(shù)工具

國際社會(huì)和國際組織多年來對于醫(yī)護(hù)人員安全、防護(hù)和改善醫(yī)護(hù)人員工作條件非常重視，致力于建立一系列項(xiàng)目、技術(shù)文件、指南和政策文件。近幾年來，作者所在團(tuán)隊(duì)不僅參加了相關(guān)文件的制定，也引進(jìn)了相關(guān)的國際技術(shù)工具，主要包括：ILO和WHO聯(lián)合開發(fā)的技術(shù)工具“改善醫(yī)護(hù)人員工作條件”(Work Improvement in Health Services, Health WISE)，包括配套的《改善醫(yī)護(hù)人員工作條件 行動(dòng)手冊》和《改善醫(yī)護(hù)人員工作條件 師資指南》[3-4]；ILO和IEA聯(lián)合編撰的《工效學(xué)檢查要點(diǎn)》(2010年第2版)等[5]。經(jīng)過國內(nèi)外同行的反復(fù)討論和系統(tǒng)性研究，合理確定了在我國推廣應(yīng)用Health WISE的國家行動(dòng)方案和重點(diǎn)，主要是：控制職業(yè)性有害因素并改善工作場所的安全條件，肌肉骨骼職業(yè)性有害因素與工效學(xué)解決方案，生物性職業(yè)有害因素的識別和控制，應(yīng)對工作場所中的歧視、騷擾和暴力。

2.3.4 建立全國性多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員職業(yè)病防治網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)能力建設(shè)

借助于原中華人民共和國衛(wèi)生部和原國家衛(wèi)生計(jì)生委、中華人民共和國人力資源和社會(huì)保障部、中國農(nóng)工民主黨中央委員會(huì)、中華全國總工會(huì)、中國疾病預(yù)防控制中心和中國性病艾滋病防治協(xié)會(huì)的平臺，與ILO和WHO密切合作，持續(xù)開展了醫(yī)護(hù)人員職業(yè)病防治標(biāo)準(zhǔn)宣傳貫徹、推廣應(yīng)用和追蹤研究工作，組建了多學(xué)科的工作平臺。一是通過各種渠道舉辦各種培訓(xùn)班和研討會(huì)，連續(xù)3年與國際組織合作舉辦醫(yī)護(hù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)師資培訓(xùn)班，參加培訓(xùn)的各類醫(yī)院達(dá)到70多家，培訓(xùn)師資200多人，并同期舉辦醫(yī)護(hù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)的院長高峰論壇，擴(kuò)大了開展該項(xiàng)工作的說服力和影響力；二是在中國性病艾滋病防治協(xié)會(huì)成立了醫(yī)護(hù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作委員會(huì)[6]，搭建了國家級的學(xué)術(shù)交流平臺，吸引10多個(gè)學(xué)科的醫(yī)院管理人員、專家教授參加。

2.3.5 開展試點(diǎn)干預(yù)，建立職業(yè)病防治示范醫(yī)院，探討不同醫(yī)院的職業(yè)病防治模式

作者所在團(tuán)隊(duì)近年來開展一系列的醫(yī)護(hù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)體系建設(shè)以及血源性病原體職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)干預(yù)試點(diǎn)工作，效果顯著[7-10]。從一家大型綜合醫(yī)院開始試點(diǎn)，在基線調(diào)查的基礎(chǔ)上開展干預(yù)，對該醫(yī)院干預(yù)前和干預(yù)后的醫(yī)護(hù)人員的情況進(jìn)行對比，取得明顯成效，干預(yù)前后調(diào)查人群血源性病原體職業(yè)接觸總接觸發(fā)生率由81.57人/(100人·年)下降至43.81人/(100人·年)[10]。結(jié)合與ILO共同開展的Health WISE 合作項(xiàng)目，該醫(yī)院的典型經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)成功推廣到其他試點(diǎn)醫(yī)院，職業(yè)病防治示范醫(yī)院逐年增多。這些試點(diǎn)醫(yī)院各具代表性，根據(jù)醫(yī)院自身特點(diǎn)、專業(yè)和地區(qū)特點(diǎn)，探索出各自行之有效的防護(hù)措施和實(shí)施方案。有關(guān)試點(diǎn)醫(yī)院的主要共性成果可歸納為：以血源性病原體職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)為切入點(diǎn)，以血源性病原體職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)導(dǎo)則為主要技術(shù)工具，領(lǐng)導(dǎo)承諾、全員參與和專業(yè)指導(dǎo)緊密結(jié)合，發(fā)揮協(xié)同作用；以醫(yī)院職業(yè)病防治體系和自律模式為主，輔以國際化的國家平臺的專業(yè)指導(dǎo)與引領(lǐng)、醫(yī)院內(nèi)部專業(yè)團(tuán)隊(duì)的能力培養(yǎng)和成功醫(yī)院的典型示范與交流。有關(guān)試點(diǎn)醫(yī)院及干預(yù)成果方面已發(fā)表了系列論文[11-15]。

2.3.6 在行業(yè)組織層面發(fā)布首個(gè)醫(yī)護(hù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)規(guī)劃

我國目前已經(jīng)分別發(fā)布施行了《“健康中國規(guī)劃2030”規(guī)劃綱要》和《國家職業(yè)病防治規(guī)劃(2016—2020)》。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合國家健康戰(zhàn)略、國家職業(yè)病防治規(guī)劃、我國醫(yī)護(hù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)的實(shí)際需要與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，與國際社會(huì)密切合作，通過中國性病艾滋病防治協(xié)會(huì)醫(yī)護(hù)人員工作委員會(huì)提出了第一個(gè)非政府組織的醫(yī)護(hù)人員衛(wèi)生防護(hù)3年規(guī)劃，由中國性病艾滋病防治協(xié)會(huì)于2017年發(fā)布，在科學(xué)研究與政策推動(dòng)、國際合作與交流、技術(shù)推廣與培訓(xùn)、學(xué)術(shù)活動(dòng)與咨詢等方面提出了具體目標(biāo)和計(jì)劃。該規(guī)劃提出開展重點(diǎn)研究工作以推動(dòng)研究的政策轉(zhuǎn)化，建議通過組織招標(biāo)、任務(wù)認(rèn)領(lǐng)與委托、技術(shù)合作與協(xié)作等方式完成工作重點(diǎn)研究任務(wù)。

2.3.7 融入醫(yī)護(hù)人員職業(yè)衛(wèi)生國際大平臺，積極參與國際政策、規(guī)劃制定，發(fā)揮國際引領(lǐng)作用

促進(jìn)和推動(dòng)衛(wèi)生人力資源領(lǐng)域的投資，重視衛(wèi)生工作者在醫(yī)療保健系統(tǒng)中的脊梁作用，不僅是解決衛(wèi)生人力短缺以及實(shí)現(xiàn)平等獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療保健目標(biāo)的前提，同時(shí)也是全人類社會(huì)共同達(dá)成聯(lián)合國“2030年可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)”的必然要求。衛(wèi)生人力資源的重要作用在近年來的全球政策倡議中得到了前所未有的強(qiáng)調(diào)，最終直接促成了于2016年成立“聯(lián)合國衛(wèi)生就業(yè)和經(jīng)濟(jì)增長高級別委員會(huì)”(High-Level Commission on Health Employment and Economic Growth，HEEG委員會(huì))。在時(shí)任聯(lián)合國秘書長潘基文的直接任命下，HEEG委員會(huì)由WHO、ILO和OECD聯(lián)合牽頭，《柳葉刀》期刊負(fù)責(zé)學(xué)術(shù)支持，旨在從衛(wèi)生、勞動(dòng)力、經(jīng)濟(jì)發(fā)展等多個(gè)維度促進(jìn)和推動(dòng)全社會(huì)對于衛(wèi)生人力資源的投資[16]；進(jìn)一步凸顯在衛(wèi)生部門實(shí)現(xiàn)體面勞動(dòng)對于確保有效和靈活的衛(wèi)生系統(tǒng)的重要性，體現(xiàn)在該委員會(huì)的10項(xiàng)特別建議中的第6項(xiàng)，即“確保在(包括沖突地區(qū)和人道主義救援行動(dòng)在內(nèi)的)所有的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和工作場所重視醫(yī)護(hù)人員的安全與防護(hù)”[17]。在HEEG委員會(huì)特別建議的基礎(chǔ)上，由WHO、ILO和OECD共同負(fù)責(zé)的5年(2017—2021)后續(xù)行動(dòng)方案已于2017年下半年展開[18]。在接下來的5年內(nèi)，針對衛(wèi)生工作者的體面勞動(dòng)、安全與防護(hù)這一重要的跨組織、跨領(lǐng)域的工作內(nèi)容，WHO將負(fù)責(zé)在全世界范圍內(nèi)組織，發(fā)掘關(guān)于醫(yī)護(hù)人員安全與防護(hù)相關(guān)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)踐方法、報(bào)告和信息系統(tǒng)的證據(jù)，并制定指導(dǎo)性文件；WHO也將與ILO共同合作，在高風(fēng)險(xiǎn)國家針對醫(yī)護(hù)人員和應(yīng)急人員的職業(yè)衛(wèi)生與安全防護(hù)進(jìn)行能力建設(shè)。作為HEEG委員會(huì)的另一項(xiàng)后續(xù)工作，ILO在2017年首次召開了改善衛(wèi)生服務(wù)中的就業(yè)和工作條件的三方會(huì)議。該會(huì)議著重于討論體面就業(yè)、勞動(dòng)和工作條件對于吸引和留住合格的衛(wèi)生工作者，促進(jìn)衛(wèi)生人力資源可持續(xù)發(fā)展的決定性作用；并明確工作條件提升與醫(yī)護(hù)質(zhì)量提升的正相關(guān)性。該會(huì)議的成果性報(bào)告強(qiáng)調(diào)了體面勞動(dòng)在衛(wèi)生部門中至關(guān)重要的雙重作用，即：確保衛(wèi)生人力可持續(xù)和提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理；體面勞動(dòng)必須成為解決衛(wèi)生部門挑戰(zhàn)的有效戰(zhàn)略的一部分[19]。上述國際規(guī)劃和計(jì)劃在制定的過程中，均進(jìn)行了全球范圍內(nèi)的意見征詢，分別向各國家、各組織的指定專家以及公眾征求意見。在此過程中，作者所在團(tuán)隊(duì)分別以WHO的《國際疾病分類》第11版修訂的全球職業(yè)病工作組成員、ILO的職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)和職業(yè)接觸標(biāo)準(zhǔn)專家組專家以及Health WISE中國項(xiàng)目技術(shù)質(zhì)量控制負(fù)責(zé)人等身份，多次提交了我國的研究進(jìn)展報(bào)告，為這些文件的出臺提供了中國經(jīng)驗(yàn)。尤其值得一提的是，在2017年11月13至17日， WHO第四屆全球衛(wèi)生人力資源論壇“建設(shè)未來衛(wèi)生人力隊(duì)伍”中，張敏教授作為專家受到WHO邀請，在2個(gè)專業(yè)論壇分別以“中國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作改善：ILO和WHO Health WISE工具自主實(shí)施”和“中國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)”為題進(jìn)行了專題報(bào)告[20]，為倡議相關(guān)國家的醫(yī)護(hù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)做出示范，這是對我國相關(guān)工作的極大肯定和鞭策。

2.4 我國醫(yī)護(hù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)后續(xù)工作優(yōu)先項(xiàng)目的國際比較

從技術(shù)層面看，我國在醫(yī)護(hù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)方面需要優(yōu)先加以改善的重要方面，均與發(fā)達(dá)國家和國際組織標(biāo)準(zhǔn)存在較大差距。從我國2013年版《職業(yè)病分類和目錄》與ILO現(xiàn)行《職業(yè)病名單》(2010年版)中與醫(yī)護(hù)人員有關(guān)的職業(yè)病納入情況比較可見[21-22]，我國有關(guān)醫(yī)護(hù)人員職業(yè)病在生物因素、化學(xué)因素、工效學(xué)、暴力以及精神因素所導(dǎo)致的職業(yè)病，均滯后于國際社會(huì)，如表4所示。

表4 關(guān)于醫(yī)護(hù)人員相關(guān)職業(yè)病納入情況比較[21-22]Table 4 Comparison between healthcare workers related occupational diseases

續(xù)表4

注：a該疾病已納入歐洲國家的職業(yè)病名單，需引起重視；b我國《職業(yè)病分類和目錄》僅納入醫(yī)護(hù)人員和警察的職業(yè)性艾滋病，尚未將HIV陽性的職業(yè)性感染納入職業(yè)病范疇；c相應(yīng)疾病應(yīng)優(yōu)先列入我國《職業(yè)病分類和目錄》。

我國職業(yè)病防治工作是以《職業(yè)病分類和目錄》為核心所開展的，環(huán)環(huán)緊扣，如果這些國際上被認(rèn)可的醫(yī)護(hù)人員職業(yè)病未被納入《職業(yè)病分類和目錄》，就不會(huì)被納入我國《職業(yè)病危害因素分類目錄》，也不會(huì)有一系列相互配套文件的研制、發(fā)布和行動(dòng)；而由于沒有職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)疾病就不會(huì)被納入國家職業(yè)病登記、監(jiān)測、報(bào)告系統(tǒng)，因而從現(xiàn)有的職業(yè)病報(bào)告、監(jiān)測數(shù)據(jù)上看，就看不見我國醫(yī)護(hù)人員所面臨職業(yè)危害的嚴(yán)重程度。即使是列入《職業(yè)病分類和目錄》的“職業(yè)性艾滋病”也與國際存在差距。一是我國職業(yè)性艾滋病僅適用于醫(yī)護(hù)人員和警察；二是我國目前只承認(rèn)在工作場所經(jīng)血液傳播的職業(yè)性艾滋病，不承認(rèn)在工作場所經(jīng)性暴力傳播的艾滋病為職業(yè)性艾滋??；三是我國尚未將HIV陽性的職業(yè)性感染納入職業(yè)病范疇。從國際健康監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)看，我國差距也比較大。我國《職業(yè)病分類和目錄》與國際職業(yè)病名單存在的差距也直接反映在職業(yè)健康監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)的缺失方面。本文對照國際職業(yè)衛(wèi)生學(xué)會(huì)推薦的德國《職業(yè)醫(yī)學(xué)檢查指南》[23]，僅從生物因素?cái)?shù)量看，該指南已列入71個(gè)生物因素，而我國GBZ188—2014《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范》(以下簡稱“GBZ188—2014”)僅列入5個(gè)生物因素，如表5所示，其中，我國和德國均列入的有4個(gè)，僅我國列入的1個(gè)，僅德國列入的66個(gè)，彼此的巨大差距顯而易見。表6列出我國已經(jīng)引入和需要優(yōu)先引入與醫(yī)護(hù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)有關(guān)的重要公約和技術(shù)文件[3-5,24-51]，這些公約與促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員職業(yè)健康具有重要作用，應(yīng)該推動(dòng)國家盡快批準(zhǔn)或推廣應(yīng)用。表7列出WHO和ILO聯(lián)合制定《國家醫(yī)護(hù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)計(jì)劃的全球框架》的13個(gè)要素[52]，對于推動(dòng)我國發(fā)布相關(guān)的規(guī)定具有借鑒作用。與國際比較，雖然我國制定的《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)干預(yù)量化評估表》已涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面的5個(gè)要素，但是仍顯不足；特別是在國家層面，尚未發(fā)布涉及其他要素的醫(yī)護(hù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)相關(guān)規(guī)定，表7所列的13個(gè)要素均應(yīng)考慮納入我國國家層面的優(yōu)先行動(dòng)。

表5 德國《職業(yè)健康檢查指南》所納入生物因素名稱[23]Table 5 Biological factors included in Germany’s “Guidelines for Occupational Health Examination”

注：a我國GBZ 188—2014納入的生物因素；b我國沒有區(qū)分是羊布魯氏菌；森林腦炎病毒納入了我國GBZ 188—2014，而德國未納入《職業(yè)醫(yī)學(xué)檢查指南》。

表6 我國已經(jīng)引入和需要優(yōu)先引入的醫(yī)護(hù)人員有關(guān)國際戰(zhàn)略規(guī)劃政策文件、公約與技術(shù)工具aTable 6 International strategic planning policy documents, conventions and technical tools on health workforce been and/or to be introduced into China

續(xù)表6

注：a據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)。

表7 我國《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)干預(yù)量化評估表》與WHO、ILO聯(lián)合制定《國家醫(yī)護(hù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)計(jì)劃的全球框架》比較研究Table 7 Comparison between the quantification of occupational-exposure-protection interventions for blood-borne pathogens in health services and facilities and the WHO-ILO global framework for national occupational health protection programs for healthcare workers

3 結(jié)論與建議

1)在國際層面，國際社會(huì)有關(guān)衛(wèi)生工作者體面就業(yè)、勞動(dòng)和安全與防護(hù)相關(guān)的工作正在持續(xù)地進(jìn)行，全球范圍內(nèi)的意見征詢、案例收集以及科研合作將隨著工作的不斷深入，滾動(dòng)式的展開，對于我國而言，應(yīng)積極參與國際政策、規(guī)劃制定，分享中國的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在國際社會(huì)發(fā)揮引領(lǐng)作用。

2)在國家層面，根據(jù)最新公布的國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)成為全國職業(yè)安全健康的歸口行政主管部門，易盡快制定國家層面醫(yī)護(hù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)規(guī)定和行動(dòng)規(guī)劃，在全社會(huì)各行業(yè)的職業(yè)安全健康工作中做好表率，從立法、教育、文化、機(jī)制等方面積極應(yīng)對，將醫(yī)護(hù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)納入國家管理的常規(guī)工作，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)能力建設(shè)，重點(diǎn)推動(dòng)國家職業(yè)病分類目錄更新、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)指南更新、職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)模式探討、推動(dòng)相關(guān)國際公約在中國的批準(zhǔn)等，加強(qiáng)科學(xué)和政策研究工作，盡快縮短我國醫(yī)護(hù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)現(xiàn)狀與國際社會(huì)的差距，保障醫(yī)護(hù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)向規(guī)范化、專業(yè)化和日?；较虬l(fā)展。

3)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面，進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)護(hù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)的自律模式研究和落地，借助于國際合作平臺，進(jìn)一步促進(jìn)Health WISE在全國范圍內(nèi)的推廣應(yīng)用，從文化、組織機(jī)構(gòu)、職責(zé)、制度、措施、教育、培訓(xùn)等方面加以落實(shí)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)，改善醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)衛(wèi)生工作環(huán)境和工作條件，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)安全、健康和幸福，進(jìn)而提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。

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