采用激光技術(shù)實現(xiàn)經(jīng)脛骨隧道單束解剖重建前交叉韌帶的可行性研究*

袁振郝躍峰許檬磊吳乾宗路杰胡丹**

（1.蘇州市立醫(yī)院（北區(qū)）運動醫(yī)學(xué)中心，江蘇蘇州215000；2.蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇蘇州215000）

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament,ACL）損傷為運動醫(yī)學(xué)中最常見的損傷之一，發(fā)病率較高。在美國，每年發(fā)病率約為1‰，且平均年齡為32歲[1]。而在我國，隨著體育運動的發(fā)展，該疾患的發(fā)病率逐年上升。保守治療遠期可導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[2]，附屬結(jié)構(gòu)損傷[3]以及骨關(guān)節(jié)炎[4,5]，故現(xiàn)多主張手術(shù)治療。其中，經(jīng)脛骨隧道韌帶重建術(shù)（transtibial,TT）是最經(jīng)典的手術(shù)方式，其為等長重建[6]，由于手術(shù)簡單，患者恢復(fù)快，主觀感覺好[7]，曾在亞洲地區(qū)普遍采用[8]。但其為非解剖重建，股骨隧道位置較高，移植物過于垂直[9]而不足以控制旋轉(zhuǎn)[10]，從而繼發(fā)半月板損傷及骨關(guān)節(jié)炎[11-13]，故學(xué)術(shù)界尚存爭議。解剖重建[2,14]有望改變這一問題，重建的韌帶如果可以模擬天然的ACL的空間結(jié)構(gòu)則會帶來更好的療效[15]。研究[14,16,17]表明，只要符合解剖結(jié)構(gòu)，無論是單束還是雙束，均可以有效地增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、增加韌帶修復(fù)速率及維持時間，防止異常旋轉(zhuǎn)及關(guān)節(jié)松弛。這使解剖重建成為ACL重建的一種新趨勢[2]。當(dāng)今主流的解剖重建有兩種，分別為經(jīng)前內(nèi)入路技術(shù)[18]（trans-portal,TP）及由外向內(nèi)技術(shù)[19]（outside-in,OⅠ）。但目前并沒有骨隧道建立方法的“金標準”，不同的術(shù)式有各自的優(yōu)缺點[14,17,20,21]。普遍認為，一個成功的骨隧道最好是一個呈直線的通道，正如傳統(tǒng)的經(jīng)脛骨隧道技術(shù)（transtibial,TT）那樣，具有切口較小，移植物置入較方便等優(yōu)點，但TT技術(shù)由于其骨隧道的非解剖位置而飽受質(zhì)疑[11-13]?；仡櫸墨I，大多數(shù)研究提示經(jīng)脛骨隧道解剖重建會失敗，有些學(xué)者認為經(jīng)脛骨隧道技術(shù)不可能完成解剖重建[22-24]。為了解決這個問題，本研究設(shè)計了實驗論證經(jīng)脛骨隧道技術(shù)解剖重建ACL的可行性。我們首先假設(shè)了TT技術(shù)可以在90°時安全地解剖重建ACL，再通過雙面激光技術(shù)虛擬了ACL的空間構(gòu)型，并準確地描述脛骨股骨隧道內(nèi)口及外口的位置來驗證這個假設(shè)。本研究由醫(yī)院倫理委員會批準。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇25具標本進行研究，排除了膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形及損傷，在解剖過程中發(fā)現(xiàn)其中一個膝關(guān)節(jié)存在輕微的骨關(guān)節(jié)炎予以排除，剩余標本關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)完整，前后交叉韌帶及半月板完好。最終剩余25具尸體共49個膝關(guān)節(jié)用于研究，其中男性19具，女性6具，平均年齡（59.5±11.1）歲，平均身高（164.92±7.27）cm。

1.2 解剖方法

尸體取仰臥位，仔細剝離皮膚及皮下脂肪，保留肌肉組織，辨認股四頭肌及髕腱，測量髕腱長度后切斷髕腱，沿髕腱下方向上剝離,經(jīng)過髕骨,繼續(xù)在股四頭肌下方貼近股骨進行剝離，直至顯露膝關(guān)節(jié)線上方約20 cm的股骨干，極度屈曲膝關(guān)節(jié)，仔細清除關(guān)節(jié)內(nèi)部滑液后暴露前后交叉韌帶，若膝關(guān)節(jié)前方滑膜較多，需非常仔細的清除滑膜及脂肪墊，以免損傷ACL結(jié)構(gòu)及半月板前角，直至清理至ACL止點足印區(qū)及脛骨的近端為止，屈伸膝關(guān)節(jié)，觀察ACL的活動情況。

1.3 通過“雙面激光技術(shù)”描繪ACL的空間構(gòu)象及骨隧道的外口并測量

使用帶數(shù)字顯示的量角器（數(shù)顯角度尺0~200 mm，ELECALL）進行膝關(guān)節(jié)屈曲角度的測量，操作者將測角儀的一側(cè)臂與股骨干長軸對準，而另一端與脛骨干長軸對準，屈膝并保持90°，該角度為術(shù)中最容易控制的常見角度（圖1）。

此時不能施加橫向及側(cè)方的力，同時評估脛骨及股骨的位置，確保脛骨及股骨無旋轉(zhuǎn)，使用單邊外固定支架（上海開為公司，直形型，Ⅱ型）固定膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)，確保膝關(guān)節(jié)無移位，在使用外固定架固定的同時，維持膝關(guān)節(jié)于90°，在其他方位使用量角器評估，保證膝關(guān)節(jié)位置無變化。固定后，去除ACL韌帶，選擇足印區(qū)的中心點作為隧道的中心點。準備兩個高精度激光發(fā)射器（Yuan Da LASER，650 nm，型號 YD-L650P100-26-110），該激光發(fā)射器為紅色光，其可制造一個激光面。圖2所示為一種確定ACL空間構(gòu)型的方法。本研究使用該方法，優(yōu)點在于可以在不損傷骨質(zhì)的前提下測量一個關(guān)節(jié)多個角度的ACL空間構(gòu)象，并可標記出關(guān)節(jié)外骨隧道的出口位置。具體如下：

圖1 確保膝關(guān)節(jié)在90°固定

①標記ACL的足印區(qū)中心點，這一點是ACL長軸與縱軸的交點，分別用龍膽紫標識。股骨點為C點、脛骨點為D點，那CD線段即為ACL的空間構(gòu)型；

②使用面型激光發(fā)射器（1、2）構(gòu)筑2個面，分別為A面及B面；

③移動激光發(fā)射器1，使C及D點同時落在A面上，固定激光發(fā)射器1；

④移動激光發(fā)射器2，使C及D點同時落在B面上，固定激光發(fā)射器2；

⑤此時CD線段同時落在A面及B面上，而A及B面能且僅能決定一條線L，那么CD線段落在L上；

⑥此時A面與B面的交點均落在線L上，AB兩面在脛骨外表面相交于E，AB兩面在股骨外表面相交于F，故可認為E與F均在線L上，在此時，如建立的骨隧道呈一直線，那么EF兩點即為骨隧道的中心點，且分別是脛骨及股骨隧道的骨隧道外口。此時標記E及F點。

進而通過游標卡尺測量解剖重建ACL骨隧道的相關(guān)數(shù)據(jù)（圖3）：

①E點到D點的距離，即脛骨隧道長度；

②矢狀面上E點到脛骨平臺最近點的距離；

③水平面上E點距離髕腱的距離；

④水平面上E點與內(nèi)側(cè)副韌帶的距離；

⑤C點到F點的距離，即股骨隧道長度。

使用傳統(tǒng)前交叉韌帶定位器（Smith&Nephew，Handed Placement+Tip.Elb.Drctr ACL guide+ANgled Bullet）固定在D點及E點，使用克氏針進行鉆孔，貫穿脛骨及股骨干，比較此時F點與克氏針股骨止點的距離，并用游標卡尺測量。

圖3 右膝脛骨內(nèi)側(cè)面

沿股骨表面仔細的剔除在股骨內(nèi)側(cè)髁上的軟組織結(jié)構(gòu)，當(dāng)股骨內(nèi)側(cè)髁無軟組織覆蓋時使用擺鋸（型號D-MW300，廠家Yourlife）在膝關(guān)節(jié)中線稍靠內(nèi)側(cè)的位置傾斜于股骨中線約45°小心的移除股骨內(nèi)側(cè)髁，以便于股骨止點的觀察，在此過程中需仔細操作,以免擺鋸損傷脛骨平臺及半月板,從內(nèi)側(cè)副韌帶附著部位剪開后方關(guān)節(jié)囊，保護半月板后角，之后離斷軟組織并向膝關(guān)節(jié)外側(cè)繼續(xù)分離,直至徹底切斷股骨與脛骨之間的軟組織，仔細剔除脛骨與股骨上ACL殘端，暴露足印區(qū)確認ACL殘端完全從脛骨和股骨足印區(qū)上剝離下來而未破壞骨性結(jié)構(gòu)。

ACL足印區(qū)目測及觸摸來確定其輪廓并測量尺寸（圖4~5）。脛骨及股骨的相關(guān)數(shù)據(jù)測量需通過下面步驟完成：

脛骨數(shù)據(jù)：①測量脛骨橫徑及脛骨前后徑，將脛骨平臺內(nèi)外側(cè)的最大距離定義為脛骨橫徑，將脛骨橫徑中點附近垂直于橫徑的前后最短距離定義為脛骨前后徑（圖4）；②測量脛骨止點的長度，即脛骨足印區(qū)長軸的最大距離；③測量脛骨止點的寬度，即足印區(qū)中心點附近垂直于長軸的最大距離。

圖2 雙面激光技術(shù)

圖4 脛骨相關(guān)解剖參數(shù)示意圖

股骨數(shù)據(jù)：①使用觀察及觸摸的方法進行外側(cè)髁間嵴與外側(cè)分叉嵴[25]的分辨，這兩骨嵴為ACL股骨止點足印區(qū)，具有獨特的骨性標志，外側(cè)髁間嵴是ACL止點的前側(cè)界，而外側(cè)分叉嵴為AM和PL的分界線（圖5）；②股骨止點的長度，即股骨足印區(qū)長軸的長度；③股骨止點的寬度，即在足印區(qū)中心點垂直于股骨足印區(qū)長軸的最寬距離；④股骨止點與后壁的距離，即從ACL股骨足印區(qū)的邊界到外側(cè)髁后緣關(guān)節(jié)軟骨的最短距離。

為保證結(jié)果的可靠性，上述所有的標本均使用同一種方法，解剖、測量均由單一操作者完成，重復(fù)取平均值，并記錄及拍照，最后進行數(shù)據(jù)分析，所有的數(shù)據(jù)均用同一把精確到1/100毫米的數(shù)碼游標卡尺測量（型號PD-151，Pro'sKit），并用數(shù)碼相機進行記錄（型號D5100，Nikon）；將尸體左右膝關(guān)節(jié)的數(shù)據(jù)進行對比來證明通過雙面激光技術(shù)測量數(shù)據(jù)的可靠性。

圖5 股骨相關(guān)解剖參數(shù)示意圖

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，連續(xù)變量先通過Kolmogorov-Smirnov檢驗分析其正態(tài)性，正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，左右腿數(shù)據(jù)比較采用獨立配對樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 標本解剖資料

本研究男尸19具，女尸6具，平均年齡（59.5±11.1）歲，平均身高（164.92±7.27）cm，髕腱長度（35.23±5.10）mm，脛骨橫徑（73.50±4.89）mm，脛骨前后徑（45.18±4.02）mm；脛骨止點的長度（15.75±2.44）mm；脛骨止點的寬度（8.00±1.28）mm；股骨止點的長度（15.39±2.17）mm，股骨止點的寬度（8.97±1.61）mm，股骨止點與后壁的距離（2.61±0.62）mm，外側(cè)髁間嵴出現(xiàn)的概率為76%，外側(cè)分叉嵴出現(xiàn)的概率為49%，有明顯外側(cè)分叉嵴而無外側(cè)髁間嵴的標本較少。隧道重建前左右膝數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）.

2.2 ACL重建的隧道數(shù)據(jù)

屈曲90°時，通過D點及E點的克氏針在股骨ACL足印區(qū)的中心點鉆入，并從F點附近鉆出，距離F點的距離平均（1.14±0.82）mm，脛骨隧道長度（31.83±4.09）mm，距離脛骨平臺（16.33±4.56）mm，距離髕腱（10.79±5.85）mm；距離內(nèi)側(cè)副韌帶（23.12±5.99）mm；股骨隧道長度（42.70±7.83）mm。除1例標本在鉆孔過程中出現(xiàn)穿出股骨后壁，股骨長度無法測量外，上述其他指標兩膝比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

3 討論

ACL損傷較為常見[1]，保守治療效果差[26]，現(xiàn)多主張行關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)。傳統(tǒng)的等長重建術(shù)由于其為非解剖重建，股骨隧道位置較高而導(dǎo)致髁間窩的異常旋轉(zhuǎn)及過高的移植物張力，可使重建后的膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)繼發(fā)性半月板損傷及骨關(guān)節(jié)炎[11-13]。而解剖重建能改變這種情況，其重現(xiàn)了正常的ACL結(jié)構(gòu)，有助于防止旋轉(zhuǎn)[10]且具有更小的病理性損傷，最終使得膝關(guān)節(jié)更好的運動。研究發(fā)現(xiàn)，無論是解剖單束還是解剖雙束重建，其在松弛度方面均優(yōu)于傳統(tǒng)的非解剖重建[16]，不僅修復(fù)速率提高了1倍[17]、能維持較長時間[14]，還不會出現(xiàn)髁間窩撞擊[27]，降低了髁間窩成形后所致的解剖結(jié)構(gòu)改變，增加了手術(shù)的準確性，故此，解剖重建已成為了一種趨勢[2,28]，這種趨勢推崇盡可能將ACL恢復(fù)到接近天然的解剖結(jié)構(gòu)。

表1 尸體的相關(guān)解剖學(xué)數(shù)據(jù)及左右兩膝比較結(jié)果（±s）

表1 尸體的相關(guān)解剖學(xué)數(shù)據(jù)及左右兩膝比較結(jié)果（±s）

測量部位脛骨前后徑脛骨橫徑脛骨止點長度脛骨止點寬度股骨止點長度股骨止點寬度股骨止點與后壁的距離髕腱長度雙腿解剖數(shù)據(jù)（mm）45.18±4.02 73.50±4.89 15.75±2.44 8.00±1.28 15.39±2.17 8.97±1.61 2.61±0.62 35.23±5.10左腿（mm）45.58±3.96 73.13±5.22 15.87±2.27 8.00±1.26 15.41±2.16 9.07±1.72 2.65±0.67 35.30±4.98右腿（mm）45.13±4.20 73.66±4.92 15.95±2.54 7.93±1.35 15.27±2.24 8.90±1.53 2.61±0.60 35.29±5.61 t值0.491-0.802-0.174 0.303 0.342 0.544 0.219 0.014 P值0.628 0.431 0.863 0.764 0.735 0.592 0.829 0.989

表2 固定膝關(guān)節(jié)為90°時通過“雙面激光技術(shù)”模擬重建ACL后的相關(guān)參數(shù)比較（±s）

表2 固定膝關(guān)節(jié)為90°時通過“雙面激光技術(shù)”模擬重建ACL后的相關(guān)參數(shù)比較（±s）

測量項目脛骨隧道長度距離關(guān)節(jié)線距離距離髕腱距離距離內(nèi)側(cè)副韌帶距離股骨隧道長度兩腿數(shù)據(jù)（mm）31.83±4.09 16.33±4.56 10.79±5.85 23.12±5.99 42.70±7.83左腿（mm）31.87±4.35 16.09±4.20 11.28±5.41 23.09±5.21 42.54±7.86右腿（mm）31.48±3.96 16.97±5.02 11.11±6.27 23.36±5.45 42.33±7.88 t值0.520-1.005 0.174-0.325 0.341 P值0.608 0.326 0.863 0.748 0.736

當(dāng)今的解剖重建方式多種多樣，按照解剖重建束的數(shù)量可分為單束、雙束及三束重建。在我們的假設(shè)中，以單束解剖重建作為研究的前提，依據(jù)在于本研究中ACL脛骨止點的長度為（15.75±2.44）mm；股骨止點的長度為（15.39±2.17）mm，這可能并不是雙束重建的適應(yīng)證。有研究[28-30]表明，解剖足印區(qū)長軸＞16 mm時，可安全地行雙束重建，而ACL足跡寬度＜14 mm的情況下，經(jīng)常不能進行雙束重建。除此之外，雙束重建適應(yīng)證較窄，不能用于嚴重的開放性骨挫傷、狹窄的缺口、嚴重的關(guān)節(jié)炎或多發(fā)性損傷，手術(shù)時間長、技術(shù)繁瑣[31]，學(xué)習(xí)曲線陡直且手術(shù)復(fù)雜[31]，還需要在兩束之間留有至少2 mm的骨架橋[32]，這進一步壓縮了雙束的適應(yīng)證。2016年進行了一項對22項研究的meta分析[15]，用以評估單雙束解剖重建的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)解剖雙束重建僅表現(xiàn)出少許旋轉(zhuǎn)的優(yōu)勢，較于單束解剖重建，除了國際膝關(guān)節(jié)文獻委員會膝關(guān)節(jié)評估表（the international knee documentation committee knee evaluation form,ⅠKDC）評分以外，主觀客觀評分并沒有明顯的區(qū)別。故我們選擇單束解剖重建來進行研究。

推薦使用盡量粗的移植物。近來的研究[33-35]均支持脛骨移植物的直徑越粗越好這個觀點，較粗大的移植物失敗率較低，可轉(zhuǎn)化為更多的ACL韌帶組織[33-35]而越薄的移植物效果越差[36]。但其寬度也要遵循一定的限度，近期的研究表明，隧道的尺寸由ACL足跡的尺寸確定[37]，如植入部位脛骨止點長度為18 mm，寬度為8 mm，則建議采取寬度選擇8 mm作為隧道直徑。本研究通過測量發(fā)現(xiàn)，蘇南地區(qū)樣本中脛骨止點的寬度為（8.00±1.28）mm，股骨止點的寬度為（8.97±1.61）mm。這提示該地區(qū)ACL單束重建的寬度可在7.8 mm左右，臨床應(yīng)用時可選用8 mm寬度。

本研究選擇經(jīng)脛骨隧道技術(shù)進行解剖重建，不僅簡單安全，而且經(jīng)脛骨隧道技術(shù)在亞洲應(yīng)用廣[8,38,39]。Rahrwagner等[40]調(diào)查了2007~2010年丹麥登記的ACL重建手術(shù)，1945例為AM技術(shù)，6430例為TT技術(shù)，這表明了TT在世界其他地區(qū)認可度也較高。

近來很多學(xué)者質(zhì)疑經(jīng)脛骨隧道行ACL解剖重建的可能性[23,41,42]。Kopf等[23,42]通過創(chuàng)建3D-CT模型，使58例患者的股骨和脛骨隧道的位置可視化和量化，并實施了傳統(tǒng)的經(jīng)脛骨單束ACL重建。其通過CT建立骨模型解剖學(xué)坐標系，對傳統(tǒng)隧道位置與天然止點位置進行比較，這項研究證明了傳統(tǒng)的TT技術(shù)不能準確地將股骨和脛骨隧道放置在天然ACL止點。然而，在上述研究中，對象是傳統(tǒng)的前交叉韌帶重建術(shù),并未對經(jīng)脛骨隧道技術(shù)進行改良。

本研究證明經(jīng)脛骨隧道技術(shù)有達到ACL重建的潛力。當(dāng)今，至少有2種方法可以使經(jīng)脛骨隧道技術(shù)達到解剖重建。Sung等[43]報道了98例患者,通過改良經(jīng)脛骨隧道技術(shù),并在術(shù)后用3D-CT及放射學(xué)評估,結(jié)果證明改良的經(jīng)脛骨隧道技術(shù)可以進行ACL的解剖重建。而Youm[44]與Joon[45]報道另一種技術(shù),對40例患者設(shè)計了良好的隨機對照試驗（randomized controlled trial,RCT），分別使用改良的經(jīng)脛骨隧道技術(shù)或前內(nèi)入路技術(shù)進行前交叉韌帶重建，使用ⅠKDC等臨床評分及3D-CT影像學(xué)評價，并通過兩年的隨訪，發(fā)現(xiàn)無論是隧道特征還是臨床結(jié)果方面，兩者均相當(dāng)。

鑒于外側(cè)髁間嵴出現(xiàn)的概率為76%，該解剖標記較為恒定，可以將其作為ACL解剖重建的標記。在本研究的測量中，使用了雙面激光技術(shù)，該技術(shù)簡單，價格低廉，可在多個角度對隧道進行評估，實際的克氏針出口與激光預(yù)估的股骨隧道外側(cè)點的距離較為恒定，兩者相距僅（1.14±0.82）mm，鑒于激光更加精確，此區(qū)別可能源于克氏針在鉆孔過程中骨骼對其方向產(chǎn)生的影響。

隧道長度大于30 mm可允許更多的固定方式，如擠壓螺釘固定等，而呈直線的骨隧道更容易使如BPT-B等帶骨塊的移植物通過。本研究脛骨隧道長度為（31.83±4.09）mm，距離關(guān)節(jié)線的距離為（16.33±4.56）mm，這表明蘇南地區(qū)人群可通過經(jīng)脛骨隧道技術(shù)解剖重建ACL。有兩個方面支持這個觀點[46,47]：第一，ACL移植物在隧道內(nèi)有18 mm就能基本保證腱骨愈合，而移植物在隧道內(nèi)超過25 mm也并不能增加腱骨愈合的效應(yīng)，而我們的隧道長度平均值為（31.83±4.09）mm，可以適用于大多數(shù)的固定物；第二，Heming等認為理想的經(jīng)脛骨隧道軌跡的起點需要距離內(nèi)側(cè)平臺邊緣14.1 mm，而我們測量的距離關(guān)節(jié)線的平均距離為（16.33±4.56）mm。因此認為，很多學(xué)者[23,41,42]質(zhì)疑經(jīng)脛骨隧道行ACL解剖重建的可能性是源于無法精確的定位股骨隧道上的點導(dǎo)致,而一種新型ACL定位器[48]（專利號為CN205758617U，圖6)的應(yīng)用可能改變這種情況。該ACL定位導(dǎo)向器包括弓形定位器和激光裝置,在弓形定位器中設(shè)有供克氏針穿過以對其定位的克氏針導(dǎo)向通道,在弓形定位器的前端設(shè)有定位鉤。激光裝置設(shè)置在弓形定位器的前端的前側(cè)面上,激光裝置的出光方向平行于克氏針導(dǎo)向通道的軸線。因此，能夠先通過定位鉤固定脛骨隧道的關(guān)節(jié)內(nèi)位置，再通過激光裝置在股骨預(yù)計點確立隧道方向，從而確定脛骨隧道外口的位置，使得脛骨隧道和股骨隧道同時建立,進而減少了手術(shù)及麻醉時間，并且能夠提高手術(shù)精確度。通過該定位器不僅可定位脛骨隧道內(nèi)口，且可同時定位股骨隧道內(nèi)口，避免了以往傳統(tǒng)定位器在經(jīng)脛骨隧道憑經(jīng)驗的缺陷。而本研究也論證了經(jīng)TT技術(shù)解剖重建ACL的可能，該裝置有助于解剖重建的精確化及簡便化。

本文中暫未涉及該技術(shù)在保殘重建中的運用。近年提出的保殘重建的意義源于兩方面，其一，該術(shù)式對關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性有明顯幫助[49]，其二，使膝關(guān)節(jié)的本體感受接近正常[50]。但上述結(jié)論仍然存在爭議，加之保殘重建會增加髁間窩的擁擠，可能還需要進行髁間窩成形術(shù)以及行后交叉韌帶表面滑膜切除以增加髁間窩的容量，此過程可能會破壞住院醫(yī)師棘等骨性標志，而本篇研究中所提及的方法需要暴露清晰的脛骨及股骨的骨性標志，尋找止點中心點行精確重建，故本篇文章暫未討論保殘重建的問題。

圖6 帶激光定位的新型前交叉韌帶定位器使用示意圖

本研究亦存在不足之處：①標本年齡較為集中，都為中老年；②標本數(shù)量有限；③福爾馬林灌注固定標本比冰凍尸體硬，而冰凍尸體更軟，且保持了天然的顏色，脂肪韌帶結(jié)構(gòu)更加清晰可見，更加便于解剖及區(qū)分結(jié)構(gòu)，且福爾馬林浸泡對尸體骨骼的影響尚未可知。這可能也是本研究的測量與以往不同的原因。本研究已盡可能搜集樣本相關(guān)信息，并通過多人測量取平均值的方式控制混雜因素，更好地還原樣本的本質(zhì)情況。此外，成功的重建術(shù)還和其他很多方面有關(guān)，如鉆取脛骨隧道角度、術(shù)式的選擇，移植物種類及術(shù)后康復(fù)等，這也值得進一步探討。

綜上所述，我國蘇南地區(qū)ACL損傷的治療可以采用經(jīng)脛骨隧道技術(shù)進行單束解剖重建前交叉韌帶，但是，由于脛骨隧道限制了股骨隧道的方向和角度，重建時必須非常小心。推薦使用帶激光定位的新型前交叉韌帶定位器，其可同時定位脛骨及股骨隧道內(nèi)口，一次性建立骨隧道，避免了以往憑經(jīng)驗TT鉆孔的缺陷，且此時脛骨骨隧道出口距離周邊重要結(jié)構(gòu)較遠，故較安全；外側(cè)髁間嵴較為恒定,可作為解剖重建的標志。

志謝

該項目從蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)院解剖教研系主任劉朝暉教授與上海交通大學(xué)第六人民醫(yī)院何耀華教授處獲得了大量幫助及指導(dǎo)，并從本醫(yī)院院級科研基金中獲得了資助。

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