超聲引導(dǎo)羅哌卡因胸椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)56例開胸手術(shù)患者早期應(yīng)激反應(yīng)的影響

徐祝紅 王良萍

摘 要 目的：探討超聲引導(dǎo)羅哌卡因胸椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)開胸手術(shù)患者早期應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法：選取開胸手術(shù)患者112例隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組各56例，對(duì)照組給予單純?nèi)砺樽恚^察組給予超聲引導(dǎo)羅哌卡因胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉。比較兩組各時(shí)間段C反應(yīng)蛋白（C-reaction protein， CRP）、皮質(zhì)醇（cortisol， COR）、丙二醛（malonaldehyde， MDA）等應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)、循環(huán)波動(dòng)及術(shù)中用藥情況。結(jié)果：兩組手術(shù)開始2 h（T1）、手術(shù)結(jié)束（T2）、術(shù)后24 h（T3）CRP、COR水平高于氣管插管時(shí)（T0），T2、T3時(shí)MDA高于T0時(shí)（P<0.05）；觀察組T2、T3時(shí)CRP、COR、MDA水平低于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組循環(huán)波動(dòng)及術(shù)中用藥情況均優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論：超聲引導(dǎo)羅哌卡因胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉用于開胸手術(shù)患者有利于減輕早期應(yīng)激反應(yīng)。

關(guān)鍵詞 超聲引導(dǎo) 胸椎旁神經(jīng)阻滯 開胸手術(shù) 羅哌卡因 應(yīng)激反應(yīng)

中圖分類號(hào)：R614.41 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2018）09-0032-02

Effect of ultrasound-guided ropivacaine paravertebral nerve block on early stress response in 56 cases of patients undergoing thoracic surgery

XU Zhuhong， WANG Liangping

（Department of Anesthesiology， Dongguan Renkang Hospital， Guangdong Dongguan 523952， China）

ABSTRACT Objective： To study the effect of ultrasound-guided ropivacaine paravertebral nerve block on early stress response in patients undergoing thoracotomy. Methods： One hundred and twelve patients undergoing thoracotomy were randomly divided into a control group and an experimental group with 56 cases each. The control group was given simple general anesthesia， while the experimental group was treated with ultrasound-guided ropivacaine paravertebral nerve block combined with general anesthesia. Stress response indexes， such as C-reactive protein （CRP）， cortisol （COR）， malondialdehyde （MDA） and so on， circulation fluctuation and intraoperative drug use were compared between the two groups. Results： CRP and COR levels at 2 h （T1） after operation， the end of operation （T2） and postoperative 24 h （T3） in the two groups were higher than those at tracheal intubation （T0） and MDA levels at T2 and T3 were higher than those at T0 （P<0.05）. CRP， COR and MDA levels at T2 and T3 were lower in the experimental group than the control group. The circulation fluctuation and the drug use in the operation were much better in the experimental group than the control group （P<0.05）. Conclusion： Ultrasound-guided ropivacaine thoracic paravertebral nerve block combined with general anesthesia for thoracotomy is of benefit to relieving early stress response.

KEy WORDS ultrasound guidance； paraspinal thoracic nerve block； thoracotomy； ropivacaine； stress response

開胸手術(shù)疼痛刺激較大，早期應(yīng)激反應(yīng)較為強(qiáng)烈，極易加快炎性因子釋放，甚至造成炎性反應(yīng)綜合征，影響預(yù)后[1]。研究顯示，傳統(tǒng)單純?nèi)砺樽碛糜陂_胸手術(shù)，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果確切，但術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)大[2]。近年來，隨著超聲在麻醉科的廣泛應(yīng)用，神經(jīng)阻滯麻醉越來越受關(guān)注，超聲引導(dǎo)下行胸椎旁神經(jīng)阻滯有麻醉成功率高、并發(fā)癥少等特點(diǎn)[3-4]。羅哌卡因適用于神經(jīng)阻滯麻醉，效果良好[5]。本研究在國內(nèi)外相關(guān)研究的基礎(chǔ)上，對(duì)開胸手術(shù)患者采用超聲引導(dǎo)羅哌卡因胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉，較好地控制了早期應(yīng)激反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年2月—2017年2月開胸手術(shù)患者112例，排除不能進(jìn)行正常交流者、合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者未及時(shí)糾正及臨床資料不全者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各56例。對(duì)照組：女23例，男33例，年齡51～67歲，平均（55.79±4.29）歲；觀察組：女24例，男32例，年齡52～68歲，平均（57.20±3.46）歲。兩組性別、年齡、手術(shù)方式等資料無顯著差異（P>0.05）。本研究經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情同意。

1.2 方法

對(duì)照組采用單純?nèi)砺樽?，常?guī)麻醉誘導(dǎo)，給予2～3 mg/kg丙泊酚、0.6 mg/kg羅庫溴銨、0.4 μg/kg舒芬太尼，雙腔支氣管插管，術(shù)中給予瑞芬太尼、丙泊酚維持麻醉，間斷注射0.1～0.2 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨維持肌松。手術(shù)結(jié)束符合拔管指征拔出氣管導(dǎo)管送麻醉恢復(fù)室。術(shù)后常規(guī)給與舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛。

觀察組采用超聲引導(dǎo)羅哌卡因胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉，側(cè)臥位（患側(cè)在上），弓背低頭，穿刺點(diǎn)選擇切口所處脊髓節(jié)段，采用便攜式彩色多普勒超聲儀（生產(chǎn)廠家：邁瑞，型號(hào)：M5型），凸陣探頭7.5 MHz，掃查穿刺點(diǎn)附近椎旁間隙，探頭垂直于脊柱，獲取椎旁間隙圖像。使用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針至椎旁間隙，回抽無氣、液、血注入30 ml羅哌卡因（0.5%）。改平臥進(jìn)行全麻氣管插管，麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中維持及術(shù)后鎮(zhèn)痛同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

抽取兩組患者氣管插管時(shí)（T0），手術(shù)開始2 h（T1）、手術(shù)結(jié)束（T2）、術(shù)后24 h（T3）的靜脈血檢測應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，使用免疫透射比濁法檢測C反應(yīng)蛋白（C-reaction protein， CRP）、皮質(zhì)醇（cortisol， COR）濃度，用硫代巴比妥酸法檢測丙二醛（malonaldehyde， MDA）濃度。同時(shí)觀察并記錄這幾個(gè)時(shí)間點(diǎn)患者的心率（heart rate， HR）與平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure， MAP）變化，術(shù)中麻醉用藥及不良反應(yīng)發(fā)生等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較

兩組T1、T2、T3時(shí)CRP、COR水平高于T0時(shí)，T2、T3時(shí)MDA高于T0時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組T2、T3時(shí)CRP、COR、MDA水平低于對(duì)照組，波動(dòng)幅度小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表1）。

2.2 HR、MAP比較

兩組患者的HR、MAP比較，和T0比對(duì)照組變化較大（P<0.05），觀察組波動(dòng)較?。≒>0.05），術(shù)中麻醉用藥觀察組少于對(duì)照組（P<0.05，表2、表3）。

3 討論

近年來，超聲技術(shù)發(fā)展逐漸成熟，在麻醉、疼痛治療等醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣泛，成為神經(jīng)阻滯的重要引導(dǎo)技術(shù)[6]。與傳統(tǒng)胸椎旁間隙阻滯相比，超聲引導(dǎo)優(yōu)勢明顯：①直觀可視化，縮短阻滯操作時(shí)間，加快起效；定位準(zhǔn)確，提高阻滯成功率[7]；②超聲探頭垂直于脊柱，可清晰顯示胸膜，獲得清晰直觀的胸椎旁間隙圖像，有效避免脊髓麻醉、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生[8]；③采用平面內(nèi)技術(shù)緊貼超聲探頭進(jìn)針，可于操作過程中實(shí)時(shí)觀察進(jìn)針情況，更易操作[9]。羅哌卡因是一種氨基酰胺類局麻藥，具有鎮(zhèn)痛、麻醉雙重效應(yīng)，小劑量使用就可產(chǎn)生感覺阻滯，持續(xù)時(shí)間、阻滯強(qiáng)度不易受干擾[10]。本研究顯示，兩組T1、T2、T3時(shí)的CRP、COR水平高于T0，T2、T3時(shí)的MDA高于T0；觀察組T2、T3時(shí)的CRP、COR、MDA水平低于對(duì)照組，波動(dòng)幅度也小于對(duì)照組。兩組患者的HR與MAP方面，和T0比，對(duì)照組變化較大，觀察組波動(dòng)較小，術(shù)中麻醉用藥觀察組也少于對(duì)照組。說明羅哌卡因胸椎旁神經(jīng)阻滯應(yīng)用于開胸手術(shù)患者，能較為充分的抑制疼痛傳導(dǎo)，僅存在輕度應(yīng)激反應(yīng)。由超聲使用熟練的操作者可視化條件下進(jìn)針，未發(fā)生氣胸、全脊麻等并發(fā)癥，兩組其他如頭暈、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況類似。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉敏肖， 劉立永， 王俊坦， 等. 右美托咪定對(duì)食管癌手術(shù)單肺通氣肺損傷的影響[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2014， 23（36）： 4010-4012， 4057.

[2] 劉喆， 周勇， 張軍， 等. 硬膜外自控鎮(zhèn)痛對(duì)胸部手術(shù)患者術(shù)后感染及炎性指標(biāo)的影響研究[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志， 2016， 26（15）： 3458-3460.

[3] Marhofer D， Marhofer P， Kettner SC， et al. Magnetic resonance imaging analysis of the spread of local anesthetic solution after ultrasound guided lateral thoracic paravertebral blockade： avolunteer study[J]. Anesthesiology， 2013， 118（5）： 1106-1112.

[4] Luyet C， Siegenthaler A， Szucs-Farkas Z， et al. The location of paravertebral catheters placed using the landmark technique[J]. Anaesthesia， 2012， 67（12）： 1321-1326.

[5] 張睿， 史敏科， 王小雨， 等. 不同濃度羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯在開胸手術(shù)后早期鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志， 2015， 31（4）： 323-325.

[6] 汲振榮， 唐冰， 裴凌. 超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯在開胸手術(shù)及術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J]. 中國醫(yī)師進(jìn)修雜志， 2016， 39（2）： 168-171.

[7] Hara K， Sakura S， Nomura T， et al. Ultrasound guided thoracic paravertebral block in breast surgery[J]. Anaesthesia， 2009， 64（2）： 223-225.

[8] 喬飛， 汪珺， 展希， 等. 超聲引導(dǎo)下椎旁阻滯在開胸手術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用[J]. 昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2017， 38（6）： 87-91.

[9] 葉偉光， 卜丹， 王天龍. 超聲引導(dǎo)連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)老年患者開胸術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果[J]. 北京醫(yī)學(xué)， 2017， 39（3）： 236-239.

[10] 陳毅斯， 劉奕， 李法印， 等. 右美托咪定復(fù)合羅哌卡因胸椎旁神經(jīng)阻滯在單側(cè)開胸手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志， 2015， 31（8）： 783-785.