綜合防治，抗擊癌癥的必由之路
——美國癌癥數(shù)據(jù)的啟示

鄭瑩 周昌明

美國癌癥協(xié)會（American Cancer Society）自1951年開始，每年發(fā)表全美癌癥數(shù)據(jù)，比較全面地展示美國癌癥的發(fā)病率、死亡率及其變化趨勢，并探究產(chǎn)生這些變化的原因［1］。最新的數(shù)據(jù)是2018年1月在《CA》上發(fā)表的“美國2018年癌癥數(shù)據(jù)”［2］。

美國在癌癥預防和控制上取得了舉世矚目的成就，最重要的表現(xiàn)是過去二十多年癌癥死亡率發(fā)生了持續(xù)下降。對于全球的癌癥防治來說，這樣的成就是令人鼓舞的。反觀中國，也能夠從美國的策略、經(jīng)驗和成效中獲得啟示。一個比較直接的做法是將中美的癌癥數(shù)據(jù)進行分析、對比，幫助我們更好地認識我國癌癥疾病負擔的特點、發(fā)展趨勢，以及癌癥防治形勢變化和面臨的挑戰(zhàn)，并對如何進一步吸取美國的防治經(jīng)驗、調(diào)整和改善中國癌癥防控策略提供更為深入的依據(jù)和信息。

由于中美的數(shù)據(jù)在資料收集、監(jiān)測人群覆蓋率以及對總體估計的統(tǒng)計方法上的差異，無法將兩國各自公布的數(shù)據(jù)直接比較。本文采用了一些國際間合作項目提供的具有可比性的資料，包括世界癌癥研究中心（IARC）的Globocan2012數(shù)據(jù)庫［3］，美國SEER數(shù)據(jù)庫［4］和英國牛津大學的全球癌癥生存項目（Concord）數(shù)據(jù)庫［5］。

一、中美總的癌癥負擔比較

據(jù)世界癌癥研究中心的Globocan2012數(shù)據(jù)庫資料，美國人口占全球4.5%，每年癌癥發(fā)病和死亡數(shù)分別占全球的11.4%和7.5%，發(fā)病和死亡的份額均遠超出其人口構成。而中國人口占全球19.7%，每年癌癥發(fā)病和死亡分別占21.8%和26.9%，發(fā)病的份額略高于人口構成，死亡的份額顯著高于人口構成。

中國和美國的粗發(fā)病率分別為225.2/100,000和507.8/100,000，美國的粗發(fā)病率為中國的2.25倍。中美癌癥年齡標化發(fā)病率分別為174.0/100,000和318.0/100,000，美國為中國的1.82倍。美國的癌癥發(fā)病率顯著高于中國。美國人口的老齡化較中國更為嚴重，是兩國腫瘤發(fā)病率差異的主要原因之一。

在死亡率上，中國和美國的粗死亡率分別為162.0/100,000和195.5/100,000。中國和美國的粗死亡率分別為其發(fā)病率的71.94%和38.50%，死亡發(fā)病比中國顯著高于美國。美國的癌癥年齡標化死亡率為105.8/100,000，低于中國（122.2/100,000）。

在去除了人口結(jié)構的影響之后，中國的癌癥發(fā)病率低于美國，而死亡率卻高于美國，提示了較差的癌癥預后（圖1）。

圖1 中美癌癥發(fā)病率和死亡率的比較（GLOBOCAN 2012）。CR：Crude Rate，發(fā)病率；ASR：Age-standardized Rate，年齡標化發(fā)病率

二、中美癌癥發(fā)展趨勢比較

Globocan估計2012年美國腫瘤新發(fā)病和死亡人數(shù)分別為160.36萬和61.72萬，中國分別為306.54萬和220.59萬，并據(jù)之前趨勢，估計美國到2015年腫瘤的發(fā)病和死亡數(shù)將達到173.09萬和66.73萬，而中國將達到339.98和246.30萬。

之后，兩國相繼發(fā)表了國家腫瘤年報［6-7］，結(jié)果顯示，與Globocan的預測相比，美國實際發(fā)病和死亡人數(shù)分別低了4.37%和13.22%，而中國實際發(fā)病和死亡人數(shù)高了20.78%和12.48%（表1）。

世界癌癥研究中心的五大洲腫瘤發(fā)病趨勢資料（CI5plus）顯示［8］，美國各個時期的癌癥發(fā)病率顯著高于中國。從1975到2007年，美國總體惡性腫瘤長期發(fā)病呈上升趨勢，男性經(jīng)過20世紀90年代初源自PSA篩查前列腺癌所致的一個高峰后，發(fā)病率穩(wěn)步下降，女性則自20世紀90年代中期之后一直保持平穩(wěn)狀態(tài)。中國缺乏長期連續(xù)的有代表性的全國數(shù)據(jù)，從部分選入CI5plus登記點的發(fā)病資料看，代表發(fā)達城市的上海地區(qū)，男性發(fā)病率自20世紀90年代后期以來出現(xiàn)下降趨勢，與美國類似，而同期女性則呈現(xiàn)上升趨勢。以嘉善為代表的農(nóng)村地區(qū)，則無論男性女性都呈現(xiàn)發(fā)病率迅速上升趨勢（圖2）。我國公布的近10年（2000～2011）腫瘤登記的惡性腫瘤年齡標化發(fā)病率，男性總體發(fā)病率平穩(wěn)，女性發(fā)病率以每年2.2%的速度增長［6］。

美國自1991年以來，惡性腫瘤的死亡率呈現(xiàn)明顯的持續(xù)下降趨勢，從215.1/100,000下降至2015年的158.6/100,000，下降了26%，其中男性下降了32%，顯著高于女性（23%）。而中國的情況正相反，國家統(tǒng)計局公布的資料顯示［9］，中國癌癥死亡率無論在城市還是農(nóng)村，無論男女，均呈逐漸上升趨勢。中國城市中，男性和女性的惡性腫瘤的死亡率分別從1990年的155.1/100,000和99.38/100,000上升至2016年的200.97/100,000和118.05/100,000，26年間年均上升速度分別為2.56%和1.14%；中國農(nóng)村男性和女性的惡性腫瘤的死亡率分別從1990年的140.41/100,000和83.32/100,000上升至2016年的199.41/100,000和110.45/100,000，年平均上升速度達到3.05%和1.22%，農(nóng)村均略高于城市（表2）。

三、中美瘤別及其變化的差異

中美兩國常見癌癥的發(fā)病率存在非常顯著的差異。根據(jù)Globocan2012數(shù)據(jù)庫，美國男性惡性腫瘤的發(fā)病率世標率為347.0/100,000，遠高于中國的211.2/100,000。其中發(fā)病率最高的是前列腺癌，為98.2/100,000，而中國為5.3/100,000，僅為美國的5.4%。男性發(fā)病順位中，中國排名前五的分別是肺癌、肝癌、胃癌、食管癌和結(jié)直腸癌。除了肺癌和結(jié)直腸癌在美國男性當中排在第2和第3順位之外，肝癌、胃癌和食管癌在美國男性中僅排在第8、第13和第12位。中國肝癌、胃癌和食管癌的發(fā)病率分別是美國的3.44、6.19和3.38倍（表3）。

表1 中美惡性腫瘤發(fā)病與死亡數(shù)的Globocan2012估計和預測與實際比較

圖2 美國和中國部分登記點惡性腫瘤發(fā)病率長期趨勢

表2 中國惡性腫瘤死亡率（1990～2016年）

中國和美國女性惡性腫瘤年齡標化發(fā)病率分別為139.9/100,000和297.4/100,000。中國女性發(fā)病順位前五的分別是肺癌、乳腺癌、胃癌、結(jié)直腸癌和肝癌。美國女性前五的分別是乳腺癌、肺癌、結(jié)直腸癌、子宮體癌和甲狀腺癌。盡管中國男性肺癌發(fā)病率比美國高，而女性肺癌年齡標化發(fā)病率僅為美國的60.5%。乳腺癌在中國和美國都是女性最常見的惡性腫瘤，中國女性乳腺癌年齡標化發(fā)病率為22.1/100,000，是美國的23.8%。而胃癌、肝癌、食管癌和宮頸癌，中國女性均高于美國。甲狀腺癌在中國女性的年齡標化發(fā)病率為4.4/100,000，為美國的22%（表4）。

表3 中國男性前十位常見癌癥及與美國比較

表4 中國女性前十位常見癌癥及與美國比較

中美不同瘤別的變化趨勢也各有特點。近10年間，美國男性的癌癥發(fā)病率以每年2%的速度持續(xù)下降，主要歸功于肺癌和結(jié)直腸癌的小幅下降以及前列腺癌的大幅下降（每年10%左右）。而美國女性發(fā)病率因肺癌和結(jié)直腸癌持續(xù)下降、與乳腺癌、子宮體癌和甲狀腺癌的上升相互抵消而一直保持穩(wěn)定。中國在最近10年中，無論男性女性，胃癌、食管癌和肝癌的發(fā)病率均有顯著的下降，但是結(jié)直腸癌均有所上升。男性的前列腺癌2000～2005年發(fā)病率以每年12.6%的速度顯著上升，2005～2011年間上升幅度放緩（APC=4.7%）。而女性宮頸癌發(fā)病率在2000～2007年之間顯著增加（APC=15.6%），女性甲狀腺癌在2003～2011年之間每年上升20.1%。

最值得關注的是美國各瘤別死亡率對總體死亡率下降的貢獻。美國癌癥死亡率自1991年的215.1/10萬下降至2015年的158.6/10萬，25年間下降了26%。其中肺癌、乳腺癌、前列腺癌和結(jié)直腸癌的死亡率下降對整體持續(xù)下降起到重要作用。女性乳腺癌死亡率下降了39% （1989到2015年），男性前列腺癌死亡率下降了 52%（從1993到2015年），結(jié)直腸癌死亡率下降了52%（從1970 到2015年），肺癌男性死亡率下降了 45% （1990 到2015年），女性下降了19%（從 2002 到 2015年）。

四、中美生存率的差異

Concord項目近期公布的癌癥生存率數(shù)據(jù)顯示，中國高發(fā)的食管癌、胃癌、肝癌、肺癌的生存率都非常低，五年生存率在10%至20%左右。美國高發(fā)的前列腺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌，生存率都比較高，在60至90%左右。這從一定程度上解釋了中國患者總體生存率低、癌癥死亡率高的現(xiàn)象。

數(shù)據(jù)也顯示，2000年之后，中國與美國大部分的癌癥的五年凈生存率都呈現(xiàn)改善的趨勢，中國生存率提高速度大于美國。在大部分瘤別上，仍與美國存在一定的差距，尤其在黑色素瘤、前列腺和血液系統(tǒng)惡性腫瘤上較為明顯。美國白血病、淋巴瘤、皮膚黑色素瘤和前列腺癌的五年生存率分別比中國高88.31%、77.87%、83.06%和40.75%，而美國在食管癌、胃癌和宮頸癌的5年生存率則較中國低了32.66%、7.8%和7.4%。結(jié)直腸癌美國的5年凈生存率無顯著變化趨勢，均穩(wěn)定在65%左右，而中國近幾年結(jié)直腸癌的生存率逐步上升，從2000年的50%左右提高到了57.6%和56.9%。中美兩國女性乳腺癌生存均有上升趨勢，但是中國上升幅度顯然高于美國。美國從88.9%上升至90.2%，中國則由75.9%上升至了83.2%（表5）。

五、對中國癌癥防控的啟示

與美國相比，中國的癌癥負擔顯現(xiàn)出發(fā)病率和死亡率雙雙持續(xù)上升、生存率較低的特征，對制定和實施適合我國癌癥負擔特征的防控策略提出了挑戰(zhàn)。我國在確定癌癥防控的重點、選擇防控措施、提高防控項目的人群針對性和醫(yī)療資源配置適宜性等方面，均必須考慮這些特點。

1. 面臨的挑戰(zhàn)

癌癥與老齡化密切相關。美國的人口老齡化加劇是其癌癥負擔上升的主要原因，同樣隨著我國人口生育率和死亡率雙重下降，現(xiàn)在乃至未來很長時間中都會面臨同樣的老齡化挑戰(zhàn)。2016年我國65歲以上人口占總?cè)丝诘谋壤堰_到10.8%［10］，高于世界公認的7%的老齡化社會的警戒線［11］。老年人口增長，使癌癥發(fā)病率持續(xù)增長，老年癌癥患者的醫(yī)療服務需求無論在數(shù)量上和復雜程度上都會帶來重大挑戰(zhàn)。

除了老齡化以外，中國未來的癌癥防控面臨的另一個挑戰(zhàn)是癌癥瘤譜的雙重負擔。在發(fā)展中國家常見的癌癥如肝癌、胃癌、食管癌、宮頸癌等的發(fā)病率和死亡率都顯著高于美國。雖然這些癌癥，除了宮頸癌以外，在近10年開始出現(xiàn)下降的趨勢，但總體發(fā)病水平仍非常高，這樣的高發(fā)態(tài)勢還將會維持很長一段時間。同時，在我國，發(fā)達國家常見的癌癥，如結(jié)直腸癌、前列腺癌、甲狀腺癌近期顯著增加，乳腺癌自70年代以來的資料都顯示了迅速上升的狀況［6，12］。隨著我國城市化和老齡化的進程，經(jīng)濟轉(zhuǎn)型期出現(xiàn)的西方化的生活方式流行，以及在我國工業(yè)化進程中環(huán)境污染和職業(yè)暴露問題的積累，未來我國癌癥雙重負擔使得總體發(fā)病率和死亡率上升仍會加劇。

表5 中國和美國常見惡性腫瘤年齡標化5年凈生存率比較（Concord-3項目）

癌癥相關的生活方式危險因素在我國仍然廣泛流行。美國的控煙成就舉世矚目，成人吸煙率由1990年的42.4%降到2014年的16.8%［2］，男性的吸煙率為16.7%，與女性（13.6%）相差不多。而我國成人危險因素監(jiān)測結(jié)果表明，男性的吸煙率為52.5%，大部分公共場所有煙比例超過50%，男性飲酒率47.6%，危險飲酒率達到9.4%，居民從不鍛煉的比例達到83.8%，超重和肥胖呈現(xiàn)明顯上升趨勢，成年人超重率達到27.9%，肥胖率達到5.1%，青年人的吸煙率和飲酒率仍在上升［13］。

中國癌癥患者的總體生存率較差，雖然近年來有所改善，但由于常見的瘤別，包括胃癌、肝癌、食管癌、肺癌，以及迅速增長的胰腺癌的治療有效性差，導致生存率均非常低。

2. 重點發(fā)展領域

美國近20多年來癌癥死亡率持續(xù)下降，主要原因歸諸于富有成效的控煙、廣泛普及的癌癥篩查，以及治療水平的提升。這三個方面正好各自代表了癌癥預防的三個層面：病因預防、早診早篩和規(guī)范治療。美國的經(jīng)驗證實了三級預防并重的綜合防控是控制癌癥負擔的合理和有效的策略。

預防和篩查對降低死亡率具有重要作用。預防能夠控制發(fā)病率上升勢頭，甚至可以降低一些癌癥的遠期發(fā)病率，如結(jié)直腸癌和宮頸癌?？刂莆鼰熓沟妹绹伟┧劳雎氏陆盗?3%，目前的低吸煙率使得未來多個瘤別的發(fā)病率和死亡率持續(xù)下降成為可能。我國的控煙近年來最重要的舉措是公共場所禁煙，包括北京、上海、深圳相繼出臺和實施嚴苛的公共場所禁煙令，但也只是局限在發(fā)達的城市地區(qū)。要讓居高不下的男性吸煙率有所下降，仍是一項艱巨的社會性工程，無論宣教、立法、個人行為干預，乃至煙草稅收變革等等都是需要重點投入和全力推動。

篩查使得診斷時期別普遍提前。據(jù)美國疾病預防控制中心監(jiān)測，全美的結(jié)直腸癌篩查的普及率達到62.4%，乳腺癌篩查的普及率達到71.6%，宮頸癌篩查普及率達到82.8%［14］，使得這三類癌癥的死亡率顯著下降，結(jié)直腸癌的發(fā)病率也出現(xiàn)下降趨勢。

我國的癌癥早診早治工作早在20世紀50年代就已開展，到20世紀70～80年代，已經(jīng)擴展到60余個癌癥高發(fā)現(xiàn)場，癌癥篩查覆蓋數(shù)百萬人口［15］。以林縣和磁縣的食管癌、啟東的肝癌、嘉善和海寧的結(jié)直腸癌、襄垣的宮頸癌、四會的鼻咽癌、揚中的胃癌、個舊和武威的肺癌等高發(fā)點為代表的早診早治實踐，為中國乃至世界的癌癥防治事業(yè)提供了寶貴經(jīng)驗。但限于經(jīng)濟基礎的薄弱，未能廣泛開展。2005年起財政部和衛(wèi)生部將癌癥早診早治項目納入中央補助地方衛(wèi)生專項（簡稱轉(zhuǎn)移支付）資金中，經(jīng)費由500萬增至5 000多萬，每年的篩查人數(shù)也達到10數(shù)萬［16］。2007年推出了淮河流域癌癥早診早治項目。2009～2011年，啟動了國家公共衛(wèi)生重大專項——農(nóng)村婦女“兩癌檢查”，覆蓋221個縣1 000萬婦女。2012年的城市癌癥早診早治項目已經(jīng)覆蓋到了全國18個省的200多萬人口［17-18］。但這些全國性項目至今累計覆蓋的人口不到2 000萬，與數(shù)以億計的高危人群或篩查目標人群相比，只是杯水車薪。好在經(jīng)濟基礎較好的上海、天津和廣州地區(qū)，今年來陸續(xù)開展了大規(guī)模的人群結(jié)直腸癌篩查項目，天津已經(jīng)累計篩查200多萬［19］，上海則是在全國率先將這一癌癥篩查措施納入公共衛(wèi)生服務，使得結(jié)直腸癌篩查的覆蓋面迅速擴大［20］。地方主導，國家扶持的癌癥篩查項目實施策略，可有效解決需求不均衡、資源不平衡的問題，將會具有可持續(xù)性。

癌癥生存率綜合反映了癌癥的規(guī)范診療和人群篩查早發(fā)現(xiàn)的水平，涉及?？埔?guī)范診療、多學科綜合治療、新藥物新技術的研發(fā)和應用，以及有效篩查手段在人群中的應用覆蓋程度和效果。美國分析死亡率下降的原因，肯定了癌癥治療的作用，但不如控煙和篩查的貢獻率高。對于中國來說，由于在癌癥規(guī)范診治和醫(yī)療服務均等化方面與發(fā)達國家相比還存在非常大的差距，因而有很大的空間和機會可以在短時間內(nèi)加以改善，從而迅速改善目前的癌癥生存狀況。因此，要提高總體的癌癥生存率，需要多管齊下，采取廣泛的、綜合性的防控措施，其中提供規(guī)范、均等、適宜的癌癥診療服務可以列為優(yōu)先考慮的項目。

要實現(xiàn)癌癥防控措施的全面落實，除了推進和改善醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生實踐以外，還需要著力推動癌癥登記、癌癥的基礎和臨床研究、防治措施評估等一系列基礎工作。針對上述國家性和地方性的癌癥篩查項目，需要有完整、可靠的基礎數(shù)據(jù)積累和科學評估，才能對未來進一步規(guī)范和改善防治措施提供科學依據(jù)。

[1]https： //www.cancer.org/research/cancer-facts-statistics/all-cancerfacts-figures.html.

[2]Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2018[J]. CA Cancer J Clin, 2018, 68(1)： 7-30.

[3]Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, et al. GLOBOCAN 2012 v1.0,Cancer Incidence and Mortality Worldwide： IARC CancerBase No.11 [Internet].Lyon, France： International Agency for Research on Cancer; 2013. Available from： http： //globocan.iarc.fr, accessed on 2/3/2018.

[4]Surveillance, Epidemiology, and EndResults(SEER) Program(www.seer.cancer.gov) SEER*Stat Database： Incidence - SEER 9 Regs Research Data.

[5]Allemani C, Matsuda T, Di Carlo V, et al. Global surveillance of trends in cancer survival 2000-14 (CONCORD-3)： analysis of individual records for 37 513 025 patients diagnosed with one of 18 cancers from 322 population-based registries in 71 countries[J]. The Lancet, 2018.Jan 30. pii： S0140-6736(17)33326-3. doi： 10.1016/S0140-6736(17)33326-3. [Epub ahead of print].

[6]Chen W, Zheng R, Baade PD, et al. Cancer statistics in China,2015[J].CA Cancer J Clin, 2016, 66(2)： 115-132.

[7]Siegel R L, Miller K D, Jemal A. Cancer statistics, 2015[J]. CA： A Cancer Journal for Clinicians, 2015, 65(1)： 5-29.

[8]Ferlay J, Bray F, Steliarova-Foucher E et al. Cancer Incidence in Five Continents, CI5plus. IARC CancerBase No. 9. Lyon：International Agency for Research on Cancer. 2014, Available from：http： //ci5.iarc.fr, accessed [2018/3/15].

[9]中華人民共和國國家統(tǒng)計局. 中國統(tǒng)計年鑒. 網(wǎng)上數(shù)據(jù)庫http： //www.stats.gov.cn/tjsj/ndsj/.[2018/3/14].

[10]中華人民共和國國家統(tǒng)計局.中國統(tǒng)計年鑒-2017[M]. 中國統(tǒng)計出版社, 北京, 2017.9.

[11]張拓紅. 人口老齡化對健康服務體系的影響[M]. 北京大學學報(醫(yī)學版) , 2015, 47 (3) ：380-382.

[12]楊玲； 李連弟； 陳育德, 等. 中國乳腺癌發(fā)病死亡趨勢的估計與預測[J]. 中華腫瘤雜志, 2006, 28 (6) ：438-440.

[13]中國疾病預防控制中心 編著. 中國慢性病及其危險因素監(jiān)測報告2010[M]. 軍事醫(yī)學科學出版社, 北京, 2012.

[14]White A, Thompson TD, White MC, et al. Cancer Screening Test Use - United States, 2015[M]. MMWR Morb Mortal Wkly Rep,2017, 66： 201-206.

[15]董志偉, 喬友林, 孔靈芝, 等. 中國癌癥早診早治的策略與實踐[J]. 中國腫瘤, 2008, 17 (4) ：256-263.

[16]中國癌癥基金會. 癌癥早診早治項目概況. http： //cfchina.org.cn/show.php?contentid=223.

[17]董志偉, 喬友林, 王貴齊, 等. 癌癥早診早治的評價[J]. 中華腫瘤雜志, 2012, 34 (8) ：637-640.

[18]石菊芳, 代敏. 中國癌癥篩查的衛(wèi)生經(jīng)濟學評價[J]. 中華預防醫(yī)學雜志, 2017, 51 (2) ：107-111.

[19]趙麗中, 張偉華, 馬東旺, 等. 天津市大腸癌篩查初步結(jié)果分析[J]. 中國腫瘤臨床, 2015, 42 (15) ：760-764.

[20]鄭瑩, 龔楊明, 周曉偉, 等. 從社區(qū)實踐到公共衛(wèi)生政策——“上海社區(qū)居民大腸癌篩查”項目的規(guī)劃和實施[J]. 上海預防醫(yī)學,2017, 29 (2) ：89-94, 113.