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    腹部無(wú)輔助切口3D腹腔鏡下全結(jié)腸切除術(shù)治療頑固性便秘一例

    2018-05-31 09:29:59高志峰馬天翼湯慶超袁子茗王貴玉
    關(guān)鍵詞:肛門(mén)結(jié)腸直腸

    高志峰 馬天翼 湯慶超 袁子茗 王貴玉

    便秘(constipation)一般是指排便困難或費(fèi)力、排便不暢、排便次數(shù)減少、糞便干結(jié)量少。調(diào)查顯示,我國(guó)老年人便秘高達(dá)15~20%,女性多于男性,隨年齡的增長(zhǎng),患病率明顯增加[1]。但是便秘的定義有很多,甚至有些定義之間會(huì)產(chǎn)生沖突,而且就診患者與接診醫(yī)師對(duì)便秘的理解也是不同的,羅馬III診斷標(biāo)準(zhǔn)被廣大醫(yī)師及學(xué)者接受及使用,但其也是基于專家們的共識(shí),而非循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)[2]。羅馬III功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:⑴癥狀持續(xù)6個(gè)月以上,近3個(gè)月癥狀必須滿足以下2條或多條:①排便費(fèi)力;②排便為塊狀或硬便;③有排便不盡感;④有肛門(mén)直腸梗阻和阻塞感;⑤需要用手輔助排便;⑥排便少于每周3次;⑵不用瀉藥幾乎沒(méi)有松軟大便;⑶不足以診斷為腸易激綜合癥(irritable bowel syndrome,IBS)[3]。近期本中心行腹部無(wú)輔助切口經(jīng)肛門(mén)脫出標(biāo)本3D腹腔鏡下全結(jié)腸切除術(shù)治療結(jié)腸冗長(zhǎng)導(dǎo)致頑固性便秘1例,療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

    一、病歷簡(jiǎn)介

    患者,女性,31歲。因“便秘17年、加重1年,餐后嘔吐1周”入院?;颊咦?0歲起出現(xiàn)排便困難、費(fèi)力、排便不暢、大便間隔2~3 d、糞便干結(jié)且量少,患者通過(guò)飲食調(diào)整,起初便秘癥狀稍緩解,但半年后飲食調(diào)整已無(wú)效,患者15歲時(shí)癥狀進(jìn)一步加重,大便間隔3~4 d,只能通過(guò)喝番瀉葉來(lái)緩解癥狀,患者病情不斷地加重,排便次數(shù)越來(lái)越少,后期只能通過(guò)喝大量的番瀉葉來(lái)促使其排便,但其療效越來(lái)越差,患者27歲時(shí)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸黑變病,醫(yī)生建議其規(guī)律服用瀉藥,癥狀稍有改善,但不明顯,1年前患者癥狀進(jìn)一步加重,0~2次排便/周,就診前患者出現(xiàn)餐后嘔吐,由于患者長(zhǎng)期便秘,患者精神狀態(tài)不佳,脾氣暴躁,且出現(xiàn)厭食癥狀。既往史:5年前行剖宮產(chǎn)。??撇轶w(平臥位):下腹部可見(jiàn)長(zhǎng)約5 cm陳舊性疤痕。結(jié)腸鏡診斷為:大腸黑變病;肛管直腸壓力測(cè)定診斷為:慢性便秘;盆底表面肌電圖檢查診斷為:慢性便秘;其他相關(guān)輔助檢查如圖所示(圖1~2)。

    二、手術(shù)方法

    患者麻醉起效后,取截石位,術(shù)區(qū)常規(guī)消毒,鋪無(wú)菌巾。臍上緣放置直徑10 mm Trocar,充氣后置入3D腹腔鏡作為觀察孔;右側(cè)髂前上棘與臍連線中外1/3處置如12 mm Trocar為主操作孔。左肋緣下3 cm鎖骨中線處置入12 mm Trocar為術(shù)者左側(cè)占位時(shí)的主操作孔;右側(cè)對(duì)稱點(diǎn)置入5 mm Trocar為助手操作孔。探查,無(wú)腹水,肝、膽、胰、脾、胃、網(wǎng)膜、盆底等無(wú)異常,患者術(shù)前診斷明確,擬行全結(jié)腸切除術(shù)。采用內(nèi)側(cè)入路,由內(nèi)向外、從下向上、先處理血管的原則,依次解剖結(jié)腸供應(yīng)血管,順序游離并結(jié)扎切斷。按順時(shí)針?lè)较蛴坞x升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲、橫結(jié)腸、結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸。游離過(guò)程中保留大網(wǎng)膜,處理末端回腸系膜預(yù)切線,裸化2 cm腸壁,沿左結(jié)腸旁溝向下游離至乙狀結(jié)腸,術(shù)中決定保留10 cm直腸,在直腸遠(yuǎn)端預(yù)切定線處裸化腸壁,在預(yù)切定線處用超聲刀切開(kāi)直腸,用碘伏紗布消毒腸腔,經(jīng)肛門(mén)置入吻合器抵釘座到腹腔。然后在回腸預(yù)切定線處用超聲刀切開(kāi)腸管,碘伏消毒,將之前所置入抵釘座置入回腸開(kāi)口處近端。在回腸預(yù)切定線處用腹腔鏡下切割閉合器閉合切斷腸管。在直腸切斷線處以超聲刀切斷直腸,經(jīng)肛門(mén)置入保護(hù)套,經(jīng)肛門(mén)置入卵圓鉗,抓持直腸標(biāo)本,經(jīng)肛門(mén)拖出全部已游離結(jié)腸,標(biāo)本取出順利(圖3A),系膜及腸管完整,無(wú)破損(圖3B),送檢病理。用腹腔鏡下切割閉合器閉合直腸殘端,經(jīng)肛門(mén)置入管型吻合器,回腸抵釘座處用超聲刀戳孔,取出抵釘座吻合柱,完成回腸與直腸吻合。充氣注水實(shí)驗(yàn)觀察吻合口處無(wú)出血、滲漏,吻合口通暢、無(wú)張力,生理鹽水1 000 ml沖洗盆腔,創(chuàng)面確切止血,放置引流管2枚,置于吻合口側(cè)方,經(jīng)左、右Trocar孔引出,排列小腸,大網(wǎng)膜覆蓋,術(shù)畢(圖3C)。術(shù)后當(dāng)晚患者離床活動(dòng),無(wú)明顯不適,術(shù)后第1天排便8次,排便可控制,便不成形,術(shù)后第2天患者無(wú)不適感,排便6次,糞便成形,容易排出,術(shù)后第3~7 d每日排便1~2次,糞便容易排出,可控制排便,術(shù)后第4天囑患者開(kāi)始流質(zhì)飲食,停用腸外營(yíng)養(yǎng),術(shù)后第11天拔除引流管,觀察1天后患者出院(圖3D)。現(xiàn)密切隨訪中,患者恢復(fù)良好,精神狀態(tài)佳,已恢復(fù)正常飲食,每日排便1~2次,容易排出,糞便成形無(wú)干結(jié)。

    圖1 排糞造影。1A:排糞造影吞服含20顆顯影珠的膠囊1枚,24小時(shí)進(jìn)入結(jié)腸;1B:48小時(shí)腸道內(nèi)剩余13顆;1C:72小時(shí)腸道內(nèi)剩余1顆;1D:96小時(shí)后已全部排除。

    圖2 結(jié)腸三維CT檢查圖像,可見(jiàn)結(jié)腸廣泛擴(kuò)張,粗大,橫結(jié)腸及乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)

    三、討論

    由便秘的定義及診斷可以看出,便秘是一大類癥狀的統(tǒng)稱,很多疾病都可以引起這樣的癥狀,對(duì)于有輕微或間斷便秘的患者,往往不去醫(yī)院就診,通過(guò)調(diào)整飲食或自服藥物,有時(shí)會(huì)取得一定的療效,如果便秘得不到緩解,不規(guī)律的服用瀉藥會(huì)引起藥源性便秘,如刺激性瀉藥(酚酞、大黃、番瀉葉)長(zhǎng)期大量服用可以引起繼發(fā)性便秘。對(duì)于器質(zhì)性疾?。c腔狹窄、結(jié)腸冗長(zhǎng)、直腸內(nèi)折疊)引起的便秘,藥物治療僅僅是治標(biāo)不治本,要想徹底的治療其便秘的癥狀只能通過(guò)手術(shù)治療。目前在便秘的外科治療中,醫(yī)生面臨諸多問(wèn)題,主要是病人對(duì)手術(shù)療效要求高,不但希望有良好的排便功能,而且要求術(shù)后不發(fā)生各種并發(fā)癥。其次,便秘外科治療后有一定的復(fù)發(fā)率。第三是對(duì)于便秘的外科治療手術(shù)指征不統(tǒng)一,手術(shù)方式多種多樣[4]。以往傳統(tǒng)的手術(shù)方式治療便秘,患者很難接受,由于其風(fēng)險(xiǎn)高、創(chuàng)傷大、恢復(fù)緩慢,術(shù)后患者需要承受很大的痛苦,由于切口較大患者很難鼓起勇氣去接受手術(shù),而且一部分患者會(huì)特別在意其手術(shù)切口瘢痕對(duì)美觀的影響,隨著社會(huì)的發(fā)展,科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步,以往的傳統(tǒng)手術(shù)被淘汰,被腹腔鏡手術(shù)代替,雖然與開(kāi)腹手術(shù)相比有風(fēng)險(xiǎn)低、創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),但手術(shù)標(biāo)本仍需經(jīng)腹部切口取出。20世紀(jì)90年代就有美國(guó)德克薩斯內(nèi)鏡外科研究所Franklin等[5]提出完全腹腔鏡下結(jié)腸切除術(shù),標(biāo)本可經(jīng)直腸拖出。1994年英國(guó)的Darzi等[6]報(bào)道完全腹腔鏡乙狀結(jié)腸切除術(shù),并首次詳細(xì)描述了標(biāo)本經(jīng)肛門(mén)取出技術(shù)及圓形吻合器釘砧頭的置入和腔內(nèi)吻合方式。隨著高科技技術(shù)的進(jìn)步,腹腔鏡器械的更新?lián)Q代,微創(chuàng)技術(shù)不斷走向成熟,在此背景下,2007年印度外科醫(yī)師Palanivelu等[7]提出腹腔鏡結(jié)直腸經(jīng)自然腔道標(biāo)本取出手術(shù)新時(shí)代的來(lái)臨,并推薦將該術(shù)式命名為NOSE,倡導(dǎo)結(jié)直腸外科醫(yī)師應(yīng)注重標(biāo)本取出途徑的創(chuàng)新。由中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院王錫山教授提出的腹部無(wú)輔助切口經(jīng)肛門(mén)拖出標(biāo)本的腹腔鏡手術(shù)(NOSES),在保持傳統(tǒng)腹部有輔助切口的腹腔鏡術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)及療效的基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、創(chuàng)傷更小、大大的減輕了患者的痛苦、且術(shù)后只有幾個(gè)Trocar孔,再無(wú)輔助切口,因此無(wú)需拆線、幾乎看不到手術(shù)瘢痕。給患者留下小手術(shù)、愈合快的印象,因手術(shù)帶來(lái)的心理創(chuàng)傷也很容易恢復(fù)。

    圖3 患者術(shù)后資料。3A:術(shù)中取出標(biāo)本圖像;3B:術(shù)后切除的標(biāo)本圖像;3C:患者術(shù)后腹壁圖像;3D:患者拔除引流管后腹壁圖像

    當(dāng)然,不能盲目的追求無(wú)切口手術(shù),與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)比較,NOSES術(shù)主要區(qū)別在于取標(biāo)本途徑和消化道重建方式,其手術(shù)步驟:包括腸管切除、淋巴結(jié)清掃、系膜游離等,均與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)一致。因此,NOSES術(shù)的適應(yīng)證首先要符合常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的要求[8]。在臨床工作中應(yīng)時(shí)刻保持冷靜的頭腦,每個(gè)手術(shù)都有一定的適應(yīng)證,根據(jù)患者的身體狀況,綜合考慮,謹(jǐn)慎合理地選擇術(shù)式,外科醫(yī)師在開(kāi)展腹部無(wú)切口經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本腹腔鏡手術(shù)時(shí)要有一定的傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)及經(jīng)驗(yàn)、對(duì)這種術(shù)式有深厚的理論功底且要經(jīng)過(guò)正規(guī)的學(xué)習(xí),創(chuàng)新的前提是規(guī)范、合理和安全,只有這樣才能真正體會(huì)微創(chuàng)手術(shù)的內(nèi)涵,才能使病人最大程度的獲益。

    [1]葛均波、徐永健. “十二五”普通高等教育本科國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材臨床本科內(nèi)科學(xué) [M]. 第8版.北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2013:405-405.

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    [8]中國(guó)NOSES聯(lián)盟, 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會(huì)NOSES專委會(huì).結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)專家共識(shí)(2017) [J]. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志, 2017, 6(4): 266-272.

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