先兆流產(chǎn)保胎大法

文/鄒世恩（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院副主任醫(yī)師） 編輯/丙丁

有不少女性朋友在懷孕后會出現(xiàn)陰道流血或伴有下腹隱痛等不適。在緊張、害怕之余，醫(yī)院肯定要跑的，最好希望醫(yī)生能開一堆保胎藥，安全懷孕到足月。孕婦和家屬的心情我們都能理解，但是大家需要理性看待先兆流產(chǎn)，合理保胎。

→ 先兆流產(chǎn)主要有三種“結(jié)局”

先兆流產(chǎn)是指28周前的宮內(nèi)懷孕，出現(xiàn)少量陰道流血（不止紅色才是出血，黑色、褐色的也算）、輕度下腹痛或者腰背酸痛等情況，宮口沒有擴張。

先兆流產(chǎn)一般是可以緩解的。如果不能緩解，癥狀持續(xù)加重，最終將變成難免流產(chǎn)。所以，先兆流產(chǎn)也可能是難免流產(chǎn)的起始階段。難免流產(chǎn)就是自然流產(chǎn)了，如何來鑒別先兆流產(chǎn)和自然流產(chǎn)，有時候只能交給時間。這就是先兆流產(chǎn)的兩種最常見結(jié)局。

第三種結(jié)局，嚴(yán)格意義上不能算作先兆流產(chǎn)，只是這類情況的表現(xiàn)很像先兆流產(chǎn)。同樣有停經(jīng)后的陰道流血和下腹痛，但是經(jīng)過檢查，結(jié)果卻是宮外孕或者葡萄胎等非正常妊娠。

宮外孕如果不及時治療，有妊娠部位破裂大出血引起死亡的風(fēng)險；葡萄胎及時清宮一般影響不大，但有部分可能會變成惡性的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，需要化療。

從這個角度來說，先兆流產(chǎn)的患者來醫(yī)院，必須先做一件事：排除宮外孕和葡萄胎！只有明確是宮內(nèi)懷孕，才能保胎。

→ 想保住還得看病因

先兆流產(chǎn)的原因很多，超過一半可能是胚胎本身的問題，比如染色體異常，這種情況下保胎是沒有意義的，最終會因為優(yōu)勝略汰的規(guī)律而自然流產(chǎn)。

有一些原因，最好在懷孕之前就早早進行干預(yù)，比如子宮畸形、黏膜下肌瘤和免疫因素等，這些可能會引起復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，如果等到懷孕了才去保胎，多數(shù)的結(jié)局還是失敗。

還有一些原因，如果能在懷孕前干預(yù)最好。不過懷孕之后才保胎的，也有成功的希望，比如內(nèi)分泌問題（黃體功能不足、甲減、糖尿病血糖控制不好）、感染的因素和宮頸機能不全等。

當(dāng)然，早孕期的陰道流血或者下腹痛，可能只是一過性的，比如受精卵著床。這種情況，啥事都不用做，自己也會好。

→ 是時候公開保胎秘笈了

1.啥事不做、不管。放松心情，不要勞累，不吃藥不打針，如果胚胎是好的，這么做也夠了。只是沒有人膽子這么大，中國醫(yī)生的壓力更大，不開藥最后要是流產(chǎn)了怎么辦？

2.雖說超過一半以上的流產(chǎn)原因是染色體問題，保胎沒有意義。但是在先兆流產(chǎn)階段，我們無法直接判斷胚胎是否存在染色體問題，所以能保一個算一個。

3.早孕期經(jīng)常會遇到B超查的胚囊小于實際停經(jīng)時間的，我們不能輕易認(rèn)定胚胎停育。這類情況可以給1～2周時間隨訪血HCG檢查和B超，有先兆流產(chǎn)表現(xiàn)的，也可以同時保胎。

4.保胎最常用的是黃體酮，也是最得到認(rèn)可的。如果確定是宮內(nèi)妊娠，一旦出現(xiàn)先兆流產(chǎn)的表現(xiàn)，或有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史的，都可以選擇使用黃體酮保胎。雖然國外的研究有不一致的意見，但是黃體酮對于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的保胎價值是比較肯定的，對先兆流產(chǎn)的保胎也有一些價值。我們國家2016年的《孕激素維持早期妊娠及防治流產(chǎn)的中國專家共識》也認(rèn)可黃體酮保胎。黃體酮用于保胎，可以根據(jù)實際情況選擇口服、肌注或陰道用藥，天然或者接近天然的黃體酮都可以。

5.月份比較大的先兆流產(chǎn)（28周之前都是先兆流產(chǎn)），可以在醫(yī)生指導(dǎo)下使用硫酸鎂、安寶等宮縮抑制劑。

6.宮頸環(huán)扎。如果是宮頸機能不全的患者，多有較大月份自然流產(chǎn)史，可以在懷孕前或者孕中期進行宮頸環(huán)扎術(shù)。懷孕前宮頸環(huán)扎的效果更好一些，但是這種環(huán)扎術(shù)需要在腹腔鏡手術(shù)下進行操作，另外足月后需選擇剖宮產(chǎn)。

7.免疫治療。免疫性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的保胎干預(yù)，一般在懷孕前就開始了，懷孕后需要鞏固一段時間。

8.中藥。祖國醫(yī)學(xué)對于保胎有獨到之處，在中醫(yī)的指導(dǎo)下，可以酌情使用。我一般不會直接推薦或拒絕中藥，因為我學(xué)的是西醫(yī)，所以肯定首先選擇使用西藥。

→ 怎樣才算保胎成功

保胎過程可以隨訪B超，看胚胎的情況，是直接的判斷標(biāo)準(zhǔn)。如果胚胎按規(guī)律生長，長出胚芽、原始心管搏動等，同時臨床上的出血和腹痛也消失，那么保胎就算成功了。

個別人可能會持續(xù)有少量陰道流血，如果B超結(jié)果都正常，還需要排除一下宮頸的病變：有宮頸息肉，建議中孕期及時摘除；宮頸癌雖少見，我們醫(yī)院也發(fā)現(xiàn)過幾例。

先兆流產(chǎn)保胎過程中監(jiān)測血孕酮，其意義不大，目前已經(jīng)不推薦了。反而是血HCG用于判斷胚胎活性更有價值。不過，對于完全沒有先兆流產(chǎn)癥狀的，小便檢測到懷孕就夠了，沒有必須去抽血查孕酮和HCG。

→ 保胎治療什么時候可以停？

1.保胎成功后繼續(xù)用藥1～2周，然后停藥，期間保胎藥也可以適當(dāng)減量。

2.保胎至既往流產(chǎn)月份之后的1～2周。

3.或者保胎至妊娠3月，尤其適用于使用黃體酮者。

4.懷孕后行宮頸環(huán)扎者，在足月之后拆除環(huán)扎線，或?qū)m縮發(fā)動就拆。

5.保胎過程中如果發(fā)展為難免流產(chǎn)，或者胎心消失，應(yīng)及時停藥，終止妊娠。

6.母親有合并癥或者并發(fā)癥，控制不佳時，需要終止妊娠，也無需繼續(xù)保胎。