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    乳腺癌 外科治療魔幻史

    2018-05-30 15:50:21Why君
    科學(xué)大觀園 2018年16期
    關(guān)鍵詞:腋窩癌癥淋巴結(jié)

    Why君

    從針戳、硬拽、火烤、胸肌全切,到保乳重建,千年間乳腺癌患者的經(jīng)歷超出你的想象。

    有位作家這么說:“也許乳房是最為辛勤的人類器官了。男男女女因它而產(chǎn)生欲望,嬰兒也被它撫養(yǎng);藝術(shù)家妙筆的描繪,詩人絕妙的比喻;時尚和商業(yè)也對它趨之若鶩。有的時候甚至?xí)X得,乳房都已經(jīng)不再屬于女人了,而是濃縮的人類史?!?/p>

    這么說可能夸張了點兒,但也算是實話實說,不過想在這曼妙器官上分一杯羹的,還有女性健康最大的威脅——乳腺癌。如果說象征抗擊乳腺癌的,是充滿活力的粉絲帶,那么人類與它漫長的斗爭史,顏色恐怕就要深個好幾度了。

    “這病,不治更好?”

    對古人來說,發(fā)現(xiàn)癌癥還真不是件容易的事,畢竟那會兒人均壽命短,而癌癥更多見于老年人,再說了,沒有穿越一族給他們造CT機X光機,內(nèi)臟器官的癌灶怎么看到,又沒有超能力。但乳腺癌是個例外,畢竟它長著長著就竄到體表了。所以早在考古人員出土的,約公元前3000年的古埃及紙莎草畫(papyrus)中就記載了幾例乳腺癌病例,這也是目前能找到最早的癌癥記載。

    當(dāng)然,古埃及人可沒有手術(shù)刀和化療藥這些先進的玩意兒,他們也不相信這種疾病能被治愈,所以這些患者基本沒有接受什么治療。同一時期的希臘、亞述、印度這些古文明里,史學(xué)家們找到了類似的記載,《黃帝內(nèi)經(jīng)》中也有“乳癰”癥狀的描述。

    而“癌癥”這個詞的誕生,就要說到西方醫(yī)學(xué)之父希波克拉底了。希波克拉底最早用希臘文中的“螃蟹”(karkinos/karkinoma/carcinoma)這個字眼,形容他所發(fā)現(xiàn)的,在人體表面橫行無忌的乳腺癌,后來古羅馬醫(yī)生蓋倫(Galen)把它翻譯成了拉丁文,我們熟悉的Cancer這個詞才真正出現(xiàn)。

    但在治療乳腺癌患者上,希波克拉底的態(tài)度和古埃及人是一樣的,他認為手術(shù)切除腫瘤,只會讓患者死得更快,而不做治療患者反而能活得長一些,因此直到蓋倫的時代,醫(yī)生們才開始對乳腺癌患者進行手術(shù)。

    不過那時候的手術(shù)方法,聽起來就有點兒殘暴,蓋倫建議直接拿火烤!而且蓋倫還認為,讓患者手術(shù)中多出點血是好事,這樣才能放凈導(dǎo)致癌癥的“黑膽質(zhì)”。

    雖然在蓋倫之前,也有醫(yī)生描述了相對“溫和”的手術(shù)切除過程,但畢竟那會兒可沒有麻醉,所以很多史學(xué)家認為,羅馬醫(yī)生簡直就像禽獸一樣粗暴。

    一千年以后

    教會勢力在歐洲興起后,由于宗教力量相信祈禱可以治病,對人體和疾病治療的探索就此停滯,尤其是乳腺癌手術(shù)在1162年被明令禁止。不過筆者倒覺得,至少那些恐怖的手術(shù)方法還是先停了吧,不然疼都得疼死多少人。

    直到羅馬帝國消失的近1000年后,文藝復(fù)興和維薩里的《人體解剖學(xué)》,才標(biāo)志著醫(yī)學(xué)再次走上歷史舞臺,不過那時對乳腺癌的認識仍然是千奇百怪,有人認為淋巴結(jié)致癌,有人歸結(jié)于乳房外傷,還有人認為乳汁才是致癌兇手。

    思想不統(tǒng)一,治療方法自然也是五花八門。雖說正兒八經(jīng)接受過教育之后,外科醫(yī)生不怎么再用火烤患者了,但還是啥招都使,有用針戳的,有拿繩子捆住腫瘤往下硬拽的。

    在David J. Winchester所著的《乳腺癌》一書中,乳腺癌手術(shù)的場景是被這么描繪的:“一般手術(shù)需要2~10分鐘,看醫(yī)生的技術(shù)如何。患者的手往往被綁在背后,或者被一名助手按住,還專門有醫(yī)生拿著盆子接血。用來止血的是燒紅的烙鐵。患者家屬站在一邊,無助地看著患者痛得死去活來?!?/p>

    是不是聽著都嚇人?而且在極大的痛苦之外,手術(shù)療效也難以保證。有學(xué)者找出了19世紀(jì)早期英國作家Fanny Burney所寫的信,她說自己雖然在切除整個右乳的過程中哭個不停,但覺得值了,因為她手術(shù)后又活了29年,而同時代的許多患者,都因為傷口感染和早期復(fù)發(fā)喪命。

    “各國變法均有流血”,乳腺癌手術(shù)的探索也必然伴隨著痛苦。從最早只切除腫瘤,到切除腫瘤周圍的部分正常組織,再到受侵犯的淋巴結(jié)、胸部筋膜、胸大肌甚至是肋骨,醫(yī)生們的“刀下鬼”越來越多。

    1867年,英國醫(yī)生Charles Moore最早呼吁“徹底的癌癥手術(shù)”,認為此前外科醫(yī)生們的部分切除,是“在騙自己也是在騙患者”,做乳腺癌手術(shù)就要把整個乳房,連帶著腋窩淋巴結(jié)統(tǒng)統(tǒng)切個一干二凈,哪怕腫瘤還很小。

    也就是麻醉和消毒這兩大外科手術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)先后在19世紀(jì)誕生,不然這么激進的手術(shù)風(fēng)格,肯定又得多死不少人。這股“徹底切除”的風(fēng)潮很快吹到了德國,也影響了一位不世出的外科天才。

    我來,我見,我切除

    有時看到那一大堆以人名命名的手術(shù),什么Whipple、Dixon、Miles之類的,就特別想知道這些人是不是都是傳說中的大拿,畢竟外科學(xué)教材沒工夫八卦這些。

    你聽說過Halsted嗎?沒聽過?回去看疝修補術(shù)和外科縫合去!再說了,如果外科醫(yī)生連醫(yī)用手套的發(fā)明者都不知道,是不是該補課了?

    William Stuart Halsted,謎一樣的人。本科讀了名校耶魯,卻創(chuàng)造了一本書都沒從圖書館借過的紀(jì)錄;后來又莫名其妙地喜歡上了解剖,從學(xué)渣翻身醫(yī)學(xué)學(xué)霸。為了進一步了解麻醉用藥,他竟然和一群同事互相注射可卡因,后來又吸食嗎啡,從而終身成癮。

    當(dāng)乳腺癌根治術(shù)的雛形開始在歐洲浮現(xiàn)時,Halsted正好在德國留學(xué),受到不少歐洲外科名醫(yī)的指點,在回到約翰·霍普金斯醫(yī)學(xué)院后,他把這些知識融會貫通,提出了后來被命名為Halsted手術(shù)的乳腺癌經(jīng)典根治術(shù)。

    Halsted提出的手術(shù)切除范圍,包括了腫瘤在內(nèi)的全部乳腺、附近皮膚和部分正常組織,以及區(qū)域淋巴結(jié)和胸肌,而這種擴大切除的效果立竿見影——1894年,Halsted報告了50例他主刀的患者資料,患者術(shù)后的原處癌癥復(fù)發(fā)率從同時代醫(yī)生的50~80%降到了6%!

    后世的學(xué)者對Halsted報告的資料進行了分析,發(fā)現(xiàn)超過六成的患者在手術(shù)時就已經(jīng)出現(xiàn)了晚期乳腺癌的癥狀,所以Halsted手術(shù)后患者6%的復(fù)發(fā)率和40%左右的3年生存率,即使用現(xiàn)在的眼光看也已經(jīng)相當(dāng)不錯了。

    可以說,Halsted手術(shù)提出的切除腫瘤、周圍組織和受侵犯淋巴結(jié)的思想,引領(lǐng)了整個20世紀(jì)上半葉的腫瘤外科治療,直到20世紀(jì)40年代,有醫(yī)生提出了在Halsted手術(shù)基礎(chǔ)上保留胸肌的改良根治術(shù),才讓Halsted手術(shù)逐漸淡出一線。

    不過,Halsted大神最后的命運說來也挺悲劇,1922年,已經(jīng)69歲的Halsted因為膽管結(jié)石手術(shù)后并發(fā)的肺炎去世,但這種手術(shù),還正是他本人發(fā)明和推廣的。

    少切為妙?

    經(jīng)典往往意味著難以過時,但并不是永不過時。而挑戰(zhàn)無數(shù)醫(yī)生心中的經(jīng)典做法,需要的是敏銳的觀察、總結(jié)的智慧,還有以一敵百的勇氣。

    雖說在乳腺癌治療上,經(jīng)典的Halsted手術(shù)效果毋庸置疑,但切除范圍大,也自然會導(dǎo)致更多的并發(fā)癥,而且進一步擴大切除也沒有帶來更好的效果。有醫(yī)生開始嘗試著反其道而行之——只切除腫瘤和周圍組織,會不會就足夠了呢?

    引領(lǐng)又一次變革的,是二戰(zhàn)期間當(dāng)過海軍軍醫(yī)的George Crile Jr.醫(yī)生,1971年,他最早和同事報告了現(xiàn)在最為常見的保乳手術(shù)的效果:對于早期乳腺癌患者,不做完全切除乳房,只切除腫瘤和周圍的部分組織,就已經(jīng)足夠了!

    從克利夫蘭診所退休后,George Crile Jr.醫(yī)生寫了好幾本書,批評醫(yī)生們對乳腺癌的過度手術(shù),也呼吁女性更加重視自己的治療選擇,但已經(jīng)認可了Halsted經(jīng)典手術(shù),不愿改變的同行們卻對他各種奚落和嘲弄。

    想當(dāng)變革者也不比奠基者輕松多少,不過Crile醫(yī)生有一句名言:“被普遍認可的事情也不一定是正確的?!盋rile醫(yī)生確實說對了,不過進入20世紀(jì)后半段的醫(yī)學(xué),已經(jīng)不再是靠一篇論文就能有定論的事情了。直到Crile醫(yī)生臨近去世時的1990年,幾項關(guān)鍵臨床試驗的10年生存率數(shù)據(jù)才終于讓美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)對保乳術(shù)點頭,而且各種各樣的乳房重建方法,也讓“殘缺美”漸漸少見了。

    切除范圍的爭論消停了沒幾年,關(guān)于腋窩淋巴結(jié)該不該切、前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)好不好用,又掀起了新一輪的大討論。

    早在文藝復(fù)興時期就有醫(yī)生發(fā)現(xiàn),腋窩淋巴結(jié)的腫大在乳腺癌患者中相當(dāng)常見,而且和患者的預(yù)后關(guān)系密切,因此不少醫(yī)生抱著“寧可錯殺一千,不可放過一個”的心態(tài),早就呼吁對腋窩進行“排雷”。

    但是腋窩里不只有淋巴結(jié)和淋巴管網(wǎng),還有著神經(jīng)和血管,醫(yī)生的手術(shù)再小心,也不能打100%避免損傷的包票。雖然NIH專家組在1990年推薦對早期乳腺癌進行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù),但為了避免并發(fā)癥,有沒有更好的方法呢?

    很快有醫(yī)生找出了一個已經(jīng)上了歲數(shù)的理論——早在1951年被提出的“前哨淋巴結(jié)”概念。前哨淋巴結(jié),就是癌癥淋巴轉(zhuǎn)移所經(jīng)過的第一站淋巴結(jié),對它進行切除并活檢,理論上能有效判斷是否存在區(qū)域的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

    臨床數(shù)據(jù)顯示,前哨淋巴結(jié)活檢對腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷準(zhǔn)確率,超過90%!不過想動搖醫(yī)生們腦海中多切更好的固執(zhí)觀念,還真不容易,直到去年,大型臨床試驗ACOSOGZ0011的10年生存率數(shù)據(jù)出爐,這場爭論才以前哨淋巴結(jié)活檢的勝利初步告終。

    不管這場戲的下一幕是何種劇情,有一點應(yīng)該是毋庸置疑的:乳腺癌的手術(shù)故事,還將繼續(xù)在人類醫(yī)學(xué)史上留下濃墨重彩的一筆。

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