老年人單發(fā)胃息肉的病例特點與內(nèi)鏡下治療效果分析

俞媛潔，譚詩云

武漢大學人民醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 武漢 430060

胃息肉(gastric polyp)是一種起源于胃黏膜表面的隆起性病變，突向胃腔生長，通常無癥狀，息肉較大時可能引起消化道出血、貧血、腹痛或胃出口梗阻等[1]。盡管目前國際上對于胃息肉的診治，尤其是內(nèi)鏡下治療方式的選擇仍存在爭議，但學界普遍認為，腺瘤性息肉和增生性息肉具有一定的惡性傾向，需及時治療[2]。臨床上，胃息肉以單發(fā)息肉(single gastric polyp)為主[3]，為探究老年人單發(fā)胃息肉的病例特征，比較內(nèi)鏡下不同治療方式的安全性及治療效果，指導臨床工作，本研究回顧性分析2010年1月至2016年6月武漢大學人民醫(yī)院683例老年(60周歲以上)胃息肉患者的一般情況、內(nèi)鏡下特點、病理學特征、內(nèi)鏡下不同治療方式的安全性及治療效果，并進行為期6～12個月的內(nèi)鏡下跟蹤隨訪，現(xiàn)對結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2010年1月至2016年6月于我院683例經(jīng)胃鏡及病理確診的胃息肉，并行內(nèi)鏡下治療的老年患者，年齡(67.67±6.07)歲(60～78歲)，男302例，女381例，比例為1∶1.26，排除多發(fā)息肉。

1.2方法

1.2.1 內(nèi)鏡檢查與分類：胃鏡檢查前需評估患者心肺功能，完善血常規(guī)、凝血功能及血生化檢查等，禁食、禁水8 h以上，經(jīng)胃鏡依次觀察食管、胃及十二指腸的黏膜狀態(tài)，記錄胃息肉的部位(賁門、胃底、胃體、胃竇、幽門等)、大小(息肉直徑)及形態(tài)(日本山田法[4])等，并取活檢以明確病理類型(胃底腺息肉、腺瘤性息肉、增生性息肉與炎性息肉)。

1.2.2 內(nèi)鏡下治療與病理檢查：內(nèi)鏡醫(yī)師根據(jù)患者胃息肉部位、大小及形態(tài)等，選擇不同的內(nèi)鏡下治療方式，對于直徑<0.5 cm的息肉采取活檢鉗鉗除術、對于直徑≥0.5 cm的息肉選擇內(nèi)鏡下高頻電凝電切術或內(nèi)鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosal resection，EMR)等。將切除的組織送病理檢查，觀察創(chuàng)面有無出血等異常情況。術后禁食24 h，少量流質(zhì)飲食72 h，聯(lián)合抑酸、護胃、補液等對癥支持治療，并記錄有無出血、穿孔等并發(fā)癥。

1.2.3 隨訪觀察：對683例患者于胃息肉切除術后6～12個月內(nèi)進行內(nèi)鏡跟蹤隨訪。其中373例患者完成隨訪(余310例因電話錯誤，未到醫(yī)院檢查等原因未完成)，并記錄病情變化。

2 結(jié)果

2.1老年患者胃息肉內(nèi)鏡下特點共發(fā)現(xiàn)胃息肉683個，其發(fā)生部位最常見于胃竇，其余依次為胃體、胃底、幽門、賁門(見表1)。老年人胃息肉的大小以直徑<0.5 cm為主，其余依次為1.0～2.0 cm，0.5～1.0 cm，>2.0 cm(見表2)。根據(jù)日本山田分類法，胃息肉分為Ⅰ型(丘狀扁平型)、Ⅱ型(無蒂半球型)、Ⅲ型(亞蒂型)及Ⅳ型(有蒂型)，本研究中，老年人胃息肉以Ⅱ型無蒂半球型息肉最為多見，其余依次為Ⅲ型、Ⅰ型、Ⅳ型(見表3)。

2.2老年患者胃息肉病理分型特點老年人胃息肉的病理類型以增生性息肉(314個，45.97%)最為常見，炎性息肉(225個，32.94%)次之。從息肉發(fā)生部位來看，增生性息肉、炎性息肉、腺瘤性息肉多分布于胃竇部，胃底腺息肉多分布于胃體(見表1)。從息肉的大小來看，大部分增生性息肉、炎性息肉及胃底腺息肉直徑<0.5 cm居多，腺瘤性息肉多為1.0～2.0 cm，直徑>2.0 cm的息肉以增生性息肉最為多見(見表2)。從息肉的形態(tài)來看，增生性息肉以山田Ⅱ型和Ⅲ型為主，胃底腺息肉和腺瘤性息肉分別以山田Ⅱ型和Ⅰ型最為多見(見表3)。

2.3老年患者胃息肉的內(nèi)鏡治療安全性與療效比較所有患者胃息肉均行內(nèi)鏡下治療并一次性切除。其中采取活檢鉗鉗除術治療369例(54.03%)，均為直徑<0.5 cm微小息肉；采取高頻電凝電切術治療139例(20.35%)，內(nèi)鏡下黏膜切除術175例(25.62%)。所有患者術后均無消化道大出血、感染穿孔等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。但有13例(1.90%)患者術后大便常規(guī)示大便隱血陽性，215例(31.48%)患者訴術后腹部脹痛不適(見表4)，經(jīng)抑酸、護胃、解痙等對癥處理后康復出院。373例患者于術后6～12個月再次行內(nèi)鏡檢查，僅7例患者息肉復發(fā)，復發(fā)率為1.88%。

表1 老年患者單發(fā)胃息肉部位與病理分型Tab 1 Location and pathological classification with single gastric polyp in elderly patients 比例/%

表2 老年人單發(fā)胃息肉大小與病理分型Tab 2 Size and pathological classification with single gastric polyp in elderly 比例/%

表3 老年人單發(fā)胃息肉形態(tài)與病理分型Tab 3 Morphological and pathological classification with single gastric polyp in elderly 比例/%

表4 老年患者單發(fā)胃息肉內(nèi)鏡下治療并發(fā)癥Tab 4 Complications of endoscopic therapy with single gastric polyp in elderly patients 比例/%

3 討論

目前，國內(nèi)外尚無針對老年人單發(fā)胃息肉的較為系統(tǒng)的臨床研究，對于老年人胃息肉的診治，尚未達成共識。隨著內(nèi)鏡技術的發(fā)展，未來會有越來越多的老年人接受內(nèi)鏡檢查與內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療，鑒于老年人與中青年對不同治療方案敏感性的差異，使得針對老年人胃息肉的診斷與個體化、規(guī)范化治療顯得尤為重要。胃息肉中以單發(fā)息肉最為多見，占全部胃息肉患者總數(shù)的69.1%[3]，因此，本研究以老年人單發(fā)胃息肉為切入點，分析老年人胃息肉的臨床特點，評估內(nèi)鏡下治療的安全性及有效性，旨在為臨床個體化治療提供更多線索。

胃息肉患病率及病理類型，國內(nèi)外的報道有較大差異。FAN等[5]研究發(fā)現(xiàn)，2004年至2013年，胃息肉的患病率從1.0%增至4.7%，胃底腺息肉從19%增至77%，而增生性息肉由65%降至15%，認為胃底腺息肉是胃息肉最常見的病理類型。但ATALAY等[6]研究發(fā)現(xiàn)，2000年至2012年，土耳其胃息肉患病率為1.2%，增生性息肉是最常見的病理類型(83.9%)，其次為腺瘤性息肉(7.4%)，且34.8%的腺瘤性息肉出現(xiàn)不典型性增生，17.4%為高級別不典型性增生，僅有6.1%的胃息肉為胃底腺息肉。林泳等[7]研究發(fā)現(xiàn)，1998年至2012年，胃息肉的患病率為4.2%，女性高于男性，且老年人發(fā)病率高于其他人群，增生性息肉為最主要的病理類型(43.8%)。1998年至2012年，胃息肉的患病率由1.11%增至6.49%，但病理類型仍以增生性息肉為主。本研究中，老年人胃息肉的病理類型仍以增生性息肉(45.97%)最為常見，炎性息肉(32.94%)次之，胃底腺息肉僅占14.06%，而FAN等[5]納入人群包括30歲以下、30～44歲、45～59歲及60歲以上人群，且未區(qū)分單發(fā)與多發(fā)息肉，MARKOWSKI等[8]研究發(fā)現(xiàn)，增生型胃息肉多為單發(fā)(68%～75%)。胃息肉的分布最初是以胃竇部最為多見，但近10年來，胃體息肉所占比例由19%增至32%，而胃竇息肉的發(fā)生率由46%降至24%[8]。而本研究中，息肉的發(fā)生部位仍以胃竇部為主，但胃底腺息肉以胃體為主。表明老年人單發(fā)胃息肉的病理類型與發(fā)生部位具有特殊性，可能與普通人群存在差異。根據(jù)日本山田法[4]，胃息肉內(nèi)鏡下形態(tài)可分為四型，Ⅰ型為丘狀扁平型息肉，息肉高度<2.5 mm，邊界模糊；Ⅱ型為無蒂息肉，息肉邊界清楚，高度>2.5 mm；Ⅲ型為亞蒂息肉；Ⅳ型為有蒂息肉。GARCA-ALONSO等[3]指出，絕大多數(shù)數(shù)胃息肉為無蒂息肉，約占90.8%，本研究中，Ⅱ型無蒂息肉最常見，占全部胃息肉的60.18%，無蒂或亞蒂息肉(山田Ⅰ～Ⅲ型)胃息肉占比為97.22%，與其結(jié)論一致。

通常，對于直徑>5 mm的息肉，單純活檢并不足以評估腺瘤性息肉與增生性息肉的惡性傾向[9-10]，需行內(nèi)鏡下治療。對于本研究中，為預防老年人單發(fā)胃息肉惡化，對所有老年人胃息肉均行內(nèi)鏡下治療并一次性切除。術后13例(1.90%)患者術后大便常規(guī)示大便隱血陽性，215例(31.48%)患者訴術后腹部脹痛不適。老年人內(nèi)鏡下治療術后不良反應與并發(fā)癥較多，以出血、穿孔感染為主，本研究中并無嚴重并發(fā)癥，但術后腹部不適感增加與大便隱血試驗陽性，可能與老年人血管脆性增加、胃壁彈性下降及身體耐受性下降有關。還可能與老年人合并高血壓所致血流動力學、血流變率不穩(wěn)定有關[11-12]。盡管李曉芳等[13]研究發(fā)現(xiàn)，胃息肉直徑>1 cm的腺瘤性息肉術后易復發(fā)，但所納入樣本中，老年人僅占41.8%。本研究中，373例患者于術后6～12個月再次行胃鏡檢查，7例患者息肉復發(fā)，老年人單發(fā)胃息肉復發(fā)率為1.88%，表明無論是哪種治療方式，均無法阻止胃息肉的發(fā)生，但老年人疾病進展緩慢，年內(nèi)單發(fā)息肉的復發(fā)率較低。

總之，老年人單發(fā)胃息肉與普通人群的發(fā)病存在差異，發(fā)生部位多位于胃竇部，直徑≤0.5 cm，以山田Ⅱ型無蒂型息肉最為多見，病理類型以增生性息肉為主。內(nèi)鏡下治療方法安全性高，具體術式的選擇取決于息肉的大小與形態(tài)，術后仍需密切關注患者腹部癥狀、大便情況與血生化情況，積極防治術后不良反應與并發(fā)癥。

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