從“脾胃”論治“心衰”

文/中日醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合心內(nèi)科主任醫(yī)師 張久亮 圖片提供/壹 圖

心力衰竭(簡(jiǎn)稱(chēng)心衰)是各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜的臨床綜合征。心衰主要的臨床表現(xiàn)為呼吸困難、乏力(活動(dòng)耐量受限)以及液體潴留(肺淤血和外周水腫)，常見(jiàn)的病因有冠心病、高血壓、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、心肌病等。該病的發(fā)病率約為1%，然而5年存活率卻與惡性腫瘤相仿，約為50%?？梢哉f(shuō)心衰已成為21世紀(jì)最重要的心血管疾病。

在治療心衰時(shí)，目前西醫(yī)的治療方法已經(jīng)涉及聯(lián)合飲食、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、藥物等多方面的干預(yù)；而在中醫(yī)的治療方法中，大多以“五臟”中的“心”作為治療靶點(diǎn)，以補(bǔ)氣、溫陽(yáng)、活血、利水等方法進(jìn)行治療。這樣的治療方法已經(jīng)獲得了初步的有效證據(jù)。然而，在臨床實(shí)踐中，我發(fā)現(xiàn)對(duì)于不少的慢性心衰患者，從脾胃角度論治更為有利。

心臟為胃之大絡(luò)

傳統(tǒng)中醫(yī)曾通過(guò)解剖對(duì)心臟進(jìn)行過(guò)觀(guān)察，中醫(yī)的經(jīng)典著作《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》中對(duì)此均有記載，后世又有圖解補(bǔ)充。這說(shuō)明，傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)心臟在人體內(nèi)解剖位置的認(rèn)識(shí)是清晰的。然而，在西學(xué)東漸以前，在左胸—一心臟所居的部位，卻沒(méi)有關(guān)于心臟搏動(dòng)的記錄，而唯有對(duì)“胃之大絡(luò)”搏動(dòng)的描述。如《內(nèi)經(jīng)》所述：“胃之大絡(luò)，名曰虛里，貫鬲絡(luò)肺，出于左乳下，其動(dòng)應(yīng)衣，脈宗氣也?！痹谖鲗W(xué)東漸以后，中醫(yī)學(xué)者才提出心臟搏動(dòng)之說(shuō)。這一客觀(guān)事實(shí)提示，《內(nèi)經(jīng)》所述的胃之大絡(luò)搏動(dòng)可能就是指心臟的搏動(dòng)。

《內(nèi)經(jīng)》雖對(duì)胃之大絡(luò)的循行走向、生理功能等進(jìn)行了描述，卻未曾述及其內(nèi)部結(jié)構(gòu)。然而，根據(jù)中國(guó)傳統(tǒng)文化所遵循之“辨物、正名”的一貫理念，可按照循名責(zé)實(shí)的路徑，通過(guò)分析該大絡(luò)的名稱(chēng)，即“虛里”的含義，以探討其內(nèi)部結(jié)構(gòu)。古文中“虛”字通“墟”，“虛里”即“墟里”，墟里指村落，提示有房屋及里巷，暗示了胃之大絡(luò)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)。曾有中醫(yī)學(xué)者根據(jù)“虛里”所表達(dá)的含義，比對(duì)心臟內(nèi)部的解剖結(jié)構(gòu)，認(rèn)為“虛里”即指心臟。

從胃之大絡(luò)搏動(dòng)的位置、內(nèi)部結(jié)構(gòu)這兩個(gè)方面比對(duì)心臟，可知《內(nèi)經(jīng)》所述的胃之大絡(luò)即是指心臟；確切地說(shuō)，心臟被視為胃之大絡(luò)的一部分，即絡(luò)肺后淺出至左乳下這部分。

為什么《內(nèi)經(jīng)》視心臟為胃之大絡(luò)

《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為心臟為五臟之首，通過(guò)解剖對(duì)其已有明確的認(rèn)識(shí)，卻為何又將其視為胃之大絡(luò)？這確實(shí)是一個(gè)值得探討的問(wèn)題。

胃之大絡(luò)屬于臟腑絡(luò)脈。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，《內(nèi)經(jīng)》對(duì)臟腑絡(luò)脈的命名側(cè)重于臟腑的功能，那么將其命名為“胃之大絡(luò)”，應(yīng)該是因?yàn)槠淇奢敳嘉父鲋畾庋?。而且《?nèi)經(jīng)》中曾述：“食氣入胃，濁氣歸心……”說(shuō)明心臟所出之氣血即為胃之大絡(luò)所出之氣血。但是如果用這個(gè)方法推演，出心后的動(dòng)脈也可以視為胃之大絡(luò)，這又與經(jīng)文對(duì)該大絡(luò)的起止界定相悖。可見(jiàn)，僅僅這樣解釋尚有不足之處。

《內(nèi)經(jīng)》視心臟為“胃之大絡(luò)”，是因?yàn)橥ㄟ^(guò)解剖，發(fā)現(xiàn)心臟具有“大絡(luò)”及“胃”的屬性。①發(fā)現(xiàn)心臟能運(yùn)行氣血，并且聯(lián)絡(luò)諸臟腑、諸經(jīng)脈，由此可視其為“絡(luò)”(臟腑絡(luò)脈)；“大”在古漢語(yǔ)中有“重要及形體大”等含義。故而將心臟稱(chēng)為“大絡(luò)”實(shí)屬符合。②從五行分類(lèi)法，認(rèn)識(shí)到心臟具有“胃”的特點(diǎn)?！秲?nèi)經(jīng)》雖未明言心為土，但在成書(shū)于東漢的《說(shuō)文解字》中確有相關(guān)的記載，“人心，土藏，在身之中”。認(rèn)為“心”屬于“土臟”，是從實(shí)際中認(rèn)識(shí)到心臟的實(shí)體結(jié)構(gòu)是“肉”?！秴问洗呵铩纷钕扔涊d“赤肉”之說(shuō)，如其所述“窺赤肉而烏鵲集”。唐代佛教典籍《傳燈錄》記載臨濟(jì)義玄所云：“赤肉團(tuán)上，有一無(wú)為真人。”按《佛學(xué)大辭典》解釋?zhuān)俺嗳鈭F(tuán)”即指人的心臟。張錫純所述更為直接：“論其形質(zhì)，不過(guò)赤肉所為，其能力專(zhuān)主舒縮，以行血脈。”在傳統(tǒng)文化中“肉”屬于坤卦，坤卦在五行分類(lèi)中屬土。又有“胃為陽(yáng)土，主動(dòng)；脾為陰土，主靜”之說(shuō)。故而可以將屬于“大絡(luò)”及具有“陽(yáng)土”性質(zhì)(收舒運(yùn)動(dòng))的心臟視為胃之大絡(luò)。

綜上所述，心臟所輸布的即胃腑所出的氣血；從心臟的結(jié)構(gòu)及形質(zhì)而言，又可以被視為胃之大絡(luò)。《內(nèi)經(jīng)》所強(qiáng)調(diào)的要點(diǎn)之一就是：“五臟之脈，資生于胃?！惫识?，將心臟視為胃之大絡(luò)，從《內(nèi)經(jīng)》體系而言是一個(gè)自然結(jié)果。

從“脾胃”論治“心衰”的意義

由上述分析可知，傳統(tǒng)中醫(yī)通過(guò)解剖所見(jiàn)到的心臟，也就是胃之大絡(luò)，其形質(zhì)是“肉”，屬脾胃。心衰的根本原因是“赤肉”的收舒異常，導(dǎo)致其輸布宗氣的能力下降，臨床表現(xiàn)為宗氣不足。

胃之大絡(luò)所出的宗氣，歷史上名醫(yī)的解讀大體一致。隋代楊上善認(rèn)為：“此胃大絡(luò)，乃五臟六腑所稟居處……一身之中血?dú)馑??！泵鞔鷱埦霸勒J(rèn)為：“言胃氣所出之大絡(luò)……為十二經(jīng)脈之宗，故曰脈宗氣也，為十二經(jīng)脈之尊主。”清初俞嘉言認(rèn)為：“人身亦然，五臟六腑，大經(jīng)小絡(luò)，晝夜循環(huán)不息，必賴(lài)胸中大氣，斡旋其間；大氣一衰，則出入廢，升降息，神機(jī)化滅，氣立孤危矣?！苯鷱堝a純認(rèn)為俞嘉言所述的大氣即宗氣，并進(jìn)一步補(bǔ)充道：“此大絡(luò)所出之氣為生命之宗主，故又尊之曰宗氣。”從《內(nèi)經(jīng)》以及歷代醫(yī)家所述可知，胃之大絡(luò)載水谷之氣“貫鬲絡(luò)肺”后形成宗氣，并且將宗氣輸布于一身。宗氣對(duì)人體意義重大，是歷代醫(yī)家論述的重點(diǎn)。可以說(shuō)，宗氣是維持生命及各個(gè)臟腑生理活動(dòng)的直接動(dòng)力。

宗氣不足導(dǎo)致諸多的病理狀態(tài)。首先，宗氣作用于“肺”后產(chǎn)生“行呼吸”的功能，宗氣不足，就會(huì)使人氣短、乏力、呼吸困難、喘憋等。其次，宗氣不足，就會(huì)導(dǎo)致三焦的功能下降，三焦又稱(chēng)外腑、孤臟，主升降諸氣和通行水液的功能，也即水道，如《內(nèi)經(jīng)》所述“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，三焦功能下降，必然會(huì)影響到水液的通條，而造成水液內(nèi)蓄，也即西醫(yī)所述的水鈉潴留（造成水腫）。再次，宗氣不足可進(jìn)一步導(dǎo)致其他臟腑功能減退而產(chǎn)生相關(guān)癥狀。

由上述介紹可知，在治療方面，補(bǔ)益宗氣、溫陽(yáng)利水等是治療心衰的重點(diǎn)之一。而因?yàn)樾呐K屬于胃之大絡(luò)的一部分，其形質(zhì)為“赤肉”，屬于脾胃，所以從脾胃論治心衰，改善“赤肉”的收舒能力，也是治療中的關(guān)鍵。

我在臨床中從脾胃論治心衰已有多年的經(jīng)驗(yàn)，實(shí)踐結(jié)果證明有較好的治療效果。常用的方劑有助土湯，由人參、生黃芪、桂枝、茯苓、生白術(shù)、澤瀉、澤蘭、熟地、甘松、炙甘草組成；以及李東垣的補(bǔ)中益氣湯的加減，補(bǔ)中益氣湯由黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草、當(dāng)歸、陳皮、升麻、柴胡、生姜、大棗組成。從長(zhǎng)年的實(shí)踐來(lái)看，此病復(fù)雜、變化多，必須通過(guò)四診；尤其是脈診，仔細(xì)分析，否則難以取得好的治療效果。