糖尿病患者圍手術期的飲食干預之術后篇

文/中日醫(yī)院營養(yǎng)科主治醫(yī)師 石 勱 圖片提供/劉 帥

隨著糖尿病發(fā)病人數(shù)的日益增多，合并外科疾病且需要手術治療的糖尿病患者也越來越多。手術作為一種急性應激反應，可使糖尿病患者的血糖顯著升高，使得麻醉風險增加、術后傷口不易愈合、易并發(fā)感染，嚴重者還可誘發(fā)酮癥酸中毒、高滲性昏迷等急性并發(fā)癥，甚至危及患者生命。所以，糖尿病患者的術后血糖管理是其安全度過手術危險期、獲得良好預后的重要保障。

血糖管理應貫穿手術始終

合并糖尿病的患者如果接受手術治療，其死亡率是非合并糖尿病患者的5～6倍。完善術前檢查，包括血糖、尿酮體、腎功、二氧化碳結(jié)合力、電解質(zhì)、心電圖等，全面評估患者是否存在糖代謝異常以及水、電解質(zhì)紊亂，是否有并發(fā)癥或合并疾病，心腎等主要臟器的功能狀況，患者對麻醉及手術的耐受性等，提前做好各項準備，以保證手術安全順利實施。術中嚴格監(jiān)測血糖，警惕高血糖和低血糖發(fā)生。術后患者機體處于高分解狀態(tài)，較長時間的禁食及其導致的血糖不穩(wěn)定，會直接對患者的術后恢復造成影響。

不同類型手術術后血糖控制目標不同

對手術時間不超過1小時且無須禁食的小型手術，術后可繼續(xù)術前的飲食治療方案；并且繼續(xù)監(jiān)測血糖，空腹血糖控制在6～7毫摩爾/升(mmol/L)，餐后2小時血糖控制在10mmol/L以下。

中、大型手術后，則需要每4小時監(jiān)測一次血糖，依據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素劑量，將血糖控制在7～10mmol/L，同時需密切監(jiān)測肝腎功能、酮體和電解質(zhì)水平。

術后飲食管理有助于控制血糖

需要做手術的糖尿病患者如果合并營養(yǎng)風險，NRS2002(營養(yǎng)風險篩查常用工具) 3分，或并存嚴重影響營養(yǎng)代謝的相關疾病，如消化道腫瘤、復合外傷、慢性消耗性疾病、多發(fā)器官功能不全，以及術后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥等，是實施營養(yǎng)支持的絕對適應證。術后營養(yǎng)支持的途徑包括經(jīng)口自然進食、腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)等。

腸內(nèi)營養(yǎng)

只要糖尿病手術患者的胃腸道功能尚存，就應首選腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)。EN的優(yōu)點是，攝入的營養(yǎng)物質(zhì)及代謝方式合乎人體的生理特點，可保護腸黏膜屏障，減少腸源性感染和膽汁淤積的可能性，有利于平穩(wěn)血糖，且控制正常所需的胰島素量。EN的途徑包括經(jīng)鼻腔胃管、經(jīng)鼻腔腸管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(PEG)、經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(PEJ)、術中空腸造口、經(jīng)腸瘺口、口服營養(yǎng)補充(ONS)等。糖尿病患者的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑不同于非糖尿病患者，應選用碳水化合物含量低、單不飽和脂肪酸含量高、添加膳食纖維的EN制劑。大多數(shù)碳水化合物(葡萄糖、蔗糖、淀粉等)在消化道內(nèi)分解速度快，易導致血糖水平持續(xù)過高，因此需要一些對血糖影響小的物質(zhì)來替代。例如果糖，其吸收速度緩慢，且代謝不依賴于胰島素，對血糖影響?。恢ф湹矸?，其特點是只能在小腸分解且速度慢，能夠起到緩慢釋放葡萄糖的作用。脂類方面，單不飽和脂肪酸碳鏈中只含有一個不飽和雙鍵，不易發(fā)生過氧化，對血脂影響較小，且有助于降低空腹血糖水平。另外，對于血糖控制不佳的糖尿病患者，應注意術后胃排空障礙的發(fā)生，提倡術中置管(短期)或造口(長期，如EN 1個月)，以減少反流及誤吸性肺炎的發(fā)生。在EN通道建立后，應使用專用輸液泵進行腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注，這不僅可以控制輸入速度，提高EN的耐受性，還能降低EN相關并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于控制血糖。相關研究已證實，24小時連續(xù)輸注營養(yǎng)液控制血糖的效果要明顯優(yōu)于間斷輸注。

腸外營養(yǎng)

只有在EN不能滿足患者營養(yǎng)需求量或存在禁忌證時，才考慮使用腸外營養(yǎng)(PN)。PN采用靜脈輸液的方式，用“全合一”模式，即將各種營養(yǎng)素混合在同一輸液袋內(nèi)，進行均勻滴注，這種輸注方式不僅使各種營養(yǎng)底物搭配更趨合理，更能降低某些高滲營養(yǎng)液的滲透壓，便于從外周靜脈進行輸注。

對于糖尿病患者的營養(yǎng)供給，不論采用的是EN還是PN，應充分考慮糖尿病患者的器官功能及對營養(yǎng)的耐受能力，避免營養(yǎng)供給過量對血糖波動的不良影響，同時需要配合胰島素控制血糖水平。

治療的同時，要鼓勵糖尿病患者盡快恢復到經(jīng)口自然進食，從流食(上述的EN制劑或糖尿病專用配方食品)、半流食(蛋羹、肉丸、碎菜雞蛋面等)、軟飯(包子、發(fā)面面食、米飯、軟爛蔬菜、豆腐、雞蛋等)向普食(糖尿病飲食)逐漸過渡。

糖尿病患者的手術前后血糖管理，應做到從疾病和機體代謝的整體情況出發(fā)，采用個體化管理、目標指導下的血糖控制方案，以避免低血糖等不良事件的發(fā)生。