基因組時代下原發(fā)部位不明腫瘤診治進展

綜述 審校

原發(fā)部位不明腫瘤（cancer of unknown primary，CUP）是指組織學確認的轉移性惡性腫瘤，而原發(fā)部位經全面詳細檢查后未能發(fā)現(xiàn)［1-3］。CUP占所有惡性腫瘤的3%～10%，平均診斷年齡為60歲［4］。CUP最常見的轉移部位為肝（40%～50%）、淋巴結（35%）、肺（31%）、骨（28%）和腦（15%），最常見的組織病理類型為轉移性腺癌（80%）［1］。CUP為一組異質性疾病，但仍具有某些相似的生物學特征，如快速進展和早期播散。CUP患者生存期短，中位總生存期（overall survival，OS）為8～11個月；僅20%左右預后良好的亞型患者生存超過1年，中位OS可達12～36個月［1，5］。

基于影像學和組織病理學的檢查方法，對明確診斷、判斷預后及個體化治療至關重要，然而CUP的診治仍存在挑戰(zhàn)?；蚪M時代下，分子檢測及二代測序（next-generation sequencing，NGS）技術的運用，腫瘤靶向治療的進展以及臨床研究的開展，為CUP的診斷提供了新思路，也給CUP患者帶來了生存獲益。因此，本文對基因組時代下CUP診治的挑戰(zhàn)與思考進行綜述。

1 CUP的臨床評估和診斷

美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南及歐洲腫瘤內科學會（European Society of Medical Oncology，ESMO）指南對CUP的臨床評估及診斷思路均有推薦?；蚪M時代下，新技術也為CUP的評估和診斷帶來了更新。

1.1 病史詢問及體格檢查

所有CUP患者的標準診斷流程包括全面詳細的臨床檢查。首先，通過詳細病史詢問可以在發(fā)現(xiàn)轉移灶時協(xié)助判斷原發(fā)腫瘤。然后，對患者進行全面的體格檢查，包括頭頸部、肺部、乳腺、直腸、腹部等。

1.2 影像學

CUP患者在無禁忌證情況下均需進行胸部、腹部、盆腔增強計算機斷層掃描（computed tomography，CT）檢查。一項研究對納入879例CUP患者進行CT檢查，結果顯示CT檢查胰腺癌診斷率為86%，結直腸癌為36%和肺癌為74%，總體診斷準確率為55%［6］。對于孤立腋窩淋巴結轉移性腺癌的女性患者，乳腺鉬靶和超聲檢查均為陰性時，核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）可以檢出75%的原發(fā)乳腺癌［7］。18F-脫氧葡萄糖正電子發(fā)射計算機攝影顯像（18F-fluorodeoxyglucose-positron emission tomographycomputed tomography，18F-FDG-PET-CT）對原發(fā)腫瘤診斷的敏感性、特異性和準確性分別為87%、88%和88%。18F-FDG-PET-CT在CUP中不作為常規(guī)推薦手段，但對某些特定類型腫瘤診治有幫助，如頭頸部淋巴結轉移性鱗癌的診療、孤立轉移灶局部治療前、骨轉移病灶的隨訪［8］。此外，68Ga-PET-CT對于神經內分泌腫瘤的診斷價值優(yōu)于CT、MRI和奧曲肽掃描［9-10］。

1.3 血清腫瘤標志物

血清腫瘤標志物通常不作為診斷指標。在轉移性腺癌中，癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖類抗原（carbohydrate antigen，CA）125、CA199、CA153升高是非特異性，對判斷腫瘤原發(fā)部位以及判斷低分化或預后良好的CUP價值較小。然而，某些血清腫瘤標志物特異性較高，在特定臨床病理亞型中推薦檢測。如男性腺癌伴有成骨性骨轉移，推薦檢測前列腺特異抗原（prostate specific antigen，PSA）以協(xié)助診斷是否為前列腺癌；生殖細胞腫瘤標志物，如血清絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，HCG）和甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）升高，需要排查是否為原發(fā)生殖細胞腫瘤；AFP升高也提示可能為肝細胞癌［11-13］。

1.4 內鏡

內鏡可用于評估存在特定癥狀的患者，如患者存在肺部癥狀可行支氣管鏡檢查，腹部癥狀常需篩查胃鏡或腸鏡。此外，臨床病理特點提示可能為結直腸癌，擬采用胃腸道腫瘤治療的患者，建議進行胃腸鏡檢查。內鏡檢查也可用于評估頸部淋巴結轉移性鱗癌患者［3，5，14］。

1.5 組織病理學和免疫組織化學（immunohistochemistry，IHC）

1.5.1 組織病理學分類 基于光鏡檢查，CUP分為4種主要的組織病理類型：高分化或中分化腺癌（60%）、低分化癌或腺癌（30%）、鱗狀細胞癌（5%）和未分類的腫瘤（5%）。后者包括神經內分泌腫瘤、淋巴瘤、生殖細胞腫瘤、黑色素瘤或肉瘤等［1，14］。

1.5.2 IHC IHC簡便易行，是評估轉移腫瘤的一種重要方法。根據(jù)特定的IHC標志物組合，可以判定出25%～30%CUP患者的假定原發(fā)部位。IHC方法對CUP的診斷流程分為以下步驟（表1）：第一步，細胞系限制性IHC標志物明確病理類型（癌、黑色素瘤、淋巴瘤、肉瘤）；第二步，根據(jù)IHC鑒別不同病理亞型：腺癌、生殖細胞腫瘤、肝細胞癌、腎細胞癌、甲狀腺癌、神經內分泌腫瘤或鱗癌；第三步，在轉移性腺癌中根據(jù)器官特異性標志物推測原發(fā)部位［1］。

細胞角蛋白（cytokeratin，CK）主要分布于上皮細胞，是角質細胞中的主要骨架蛋白，分為20多種不同的亞型。CK是一種常用的腫瘤IHC標志物，目前被廣泛用于預測腺癌的解剖起源（表2）［15］。

表1 免疫組織化學檢測對不同類型原發(fā)部位不明腫瘤的診斷

1.6 基因組學方法

1.6.1 基因表達譜（gene expression profile，GEP） 基因組時代下，對腫瘤標本進行基因檢測明確GEP，GEP的方法能為CUP組織器官來源判定提供幫助，此方法基于轉移性腫瘤與原發(fā)腫瘤有匹配的分子特點具有可操作性。Hainsworth等［16］采用反轉錄酶-聚合酶鏈鎖反應（reverse transcription-polymerase chain reaction，RT-PCR）方法對CUP患者進行92個基因檢測，98%患者可以確定組織器官來源。Pillai等［17］基于462例低分化或未分化的腫瘤轉移灶標本構建微陣列數(shù)據(jù)庫，采用2000基因分類模型對腫瘤原發(fā)部位進行鑒定，結果顯示總體一致性為89%，多部位的重復性為89.3%。Soh等［18］一項研究采用脫氧核糖核酸（deoxyribonucleic acid，DNA）改變特點預測腫瘤類型。采用50個基因體細胞點突變聯(lián)合拷貝數(shù)變異對腫瘤的總體預測準確度為（77.7±0.3）%。

表2 常見原發(fā)腫瘤中細胞角蛋白表達譜

1.6.2 表觀基因組學 近年來，表觀基因組學的發(fā)展為CUP的診斷提供了幫助。DNA甲基化圖譜能為腫瘤組織分型鑒定提供重要線索［19］。Fernandez等［20］首先確定了來自1 628例患者樣本（424例正常組織，1 054腫瘤樣本，150非腫瘤病變）包含1 505個CpG位點的DNA甲基化圖譜。該研究分析42例CUP患者DNA甲基化圖譜，29例（69%）能夠明確腫瘤類型，而隨后經過臨床病理特點驗證后準確性為78%。另一項研究，基于38種已知腫瘤類型的2 790例腫瘤樣本DNA甲基化的特點建立了腫瘤分類系統(tǒng)，該研究中216例CUP患者中188例（87%）確定了原發(fā)腫瘤來源［21］。此外，微小核糖核酸（micro ribonucleic acid，microRNA）對判斷組織器官來源也有幫助。Rasnic等［22］對1 046個microRNA的表達譜進行分析進而尋找腫瘤和鑒定組織來源，靈敏度達91%，這為CUP的分型提供了至關重要的步驟。

基因組時代下，GEP及表觀基因組學方法提高CUP鑒定原發(fā)腫瘤的概率，具有較高的診斷準確率，但是目前尚未被列入判斷組織器官來源的標準方法。

2 CUP的預后和亞型

15%～20%的CUP患者為預后良好亞型，包括頸部轉移性鱗癌、女性腋窩淋巴結轉移性腺癌、女性腹膜漿液乳頭狀腺癌、中線低分化癌、男性伴PSA升高的成骨轉移性腺癌、具有結腸癌表型的腺癌［免疫組織化學CK20（+），CK7（-），CDX2（+）］以及低分化神經內分泌癌和孤立轉移灶［1，2，5］。

此外，若干研究也對CUP的預后因子進行了分析。Algin等［23］對68例原發(fā)部位不明肝轉移性腺癌進行多因素分析，結果顯示ECOG（Eastern Cooperative Oncology Group）評分、接受化療、血清白蛋白、血清CA199為獨立預后因子，并且39例接受化療患者的中位OS明顯長于未化療者（12.5個月vs.4個月，P=0.026）。Raghav等［24］對47例年輕CUP患者進行多因素分析顯示乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）升高、轉移灶≥3個、未檢測組織起源為不良預后因子，進一步建立的預后模型（基于LDH、體力評分、肝轉移）在這個隊列中也得到驗證（總生存：好的預后組25.2個月vs.差的預后組6.1個月）。一項研究納入原發(fā)不明轉移性頭頸鱗狀細胞癌患者，多因素分析顯示年齡、人乳頭瘤病毒狀態(tài)、N分期、淋巴結外轉移為預后因子［25］。

3 CUP的治療策略

CUP為一組原發(fā)灶不明的異質性疾病，治療上存在較大挑戰(zhàn)。隨著醫(yī)學的進步，從最初的經驗治療，到甄別預后良好亞型進行器官特異性治療，以及基因組時代下探索個體化治療，CUP的治療方式也在發(fā)生改變。

3.1 無假定原發(fā)部位腫瘤的經驗性治療

80%～85%的CUP患者經過充分評估后仍未能發(fā)現(xiàn)器官特異性，這些患者預后差，對治療中度敏感，經驗性治療有效率為25%～35%，中位生存期為8～11個月［2-3，14］。經驗治療大多采用鉑類、紫杉類、吉西他濱、氟尿嘧啶類為基礎的方案。根據(jù)組織病理類型選擇的常用方案如下：腺癌和鱗癌均可選用：紫杉醇或多西他賽+卡鉑、吉西他濱+順鉑；腺癌：吉西他濱+多西他賽、吉西他濱+伊立替康、卡培他濱+奧沙利鉑；鱗癌：奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶、多西他賽+順鉑+氟尿嘧啶、順鉑+氟尿嘧啶；分化差的神經內分泌特征腫瘤：依托泊苷+順鉑［5，14］。一項研究納入683例CUP患者，比較鉑類、紫杉類、吉西他濱、伊立替康在CUP中的療效，結果顯示不同治療方案療效無明顯差別［26］。一項Ⅱ期研究納入25例原發(fā)不明轉移性腺癌患者，采用卡培他濱+紫杉醇+卡鉑方案治療，結果顯示客觀有效率（objective response rate，ORR）為32%，中位無進展生存期（progression free survival，PFS）為5.5個月，中位OS為10.8個月［27］。另外一項隨機Ⅱ期臨床研究一線使用紫杉醇+卡鉑經驗性化療方案，聯(lián)合或不聯(lián)合貝利司他（一種組蛋白去乙酰化酶抑制劑）治療CUP，共入組89例患者（聯(lián)合組44例，不聯(lián)合組45例），聯(lián)合組ORR提高（45%vs.21%，P=0.02），但中位PFS（5.4個月vs.5.3個月，P=0.20）和中位OS（12.4個月vs.9.1個月，P=0.85）延長均無統(tǒng)計學意義［28］。

3.2 器官特異性治療及特定預后良好亞型治療

CUP患者采用器官特異性治療比經驗治療的效果好［16，29］。一項前瞻性、單中心研究入組252例CUP患者，采用92基因分類模型判定組織器官來源，247例（98%）患者明確了組織器官來源。其中，194例接受特異性治療患者的中位OS為12.5個月，對比既往經驗治療生存延長［16］。另外一項回顧性研究采用92基因分類模型對1 544例CUP患者組織來源進行鑒定，125例（8%）患者推測原發(fā)腫瘤為結直腸癌，可能性＞80%。其中32例患者接受結直腸癌的治療方案，中位OS為27個月，明顯高于經驗治療，且與已知的結直腸癌患者生存類似［29］。

此外，識別出15%～20%預后良好亞型的CUP，進行特異性治療也是近年來CUP診治的重要進展。此類患者的治療可根據(jù)假定的原發(fā)腫瘤或針對性局部的治療，能夠達到長期的控制和生存，治療策略見表3［2，5，14］。

3.3 基因組時代下的個體化靶向治療

基因組時代下，靶向治療在多種實體瘤中取得成功，而靶向藥物的療效標志物多為通路蛋白過表達或基因突變、擴增、融合等［30］。在CUP中也有若干針對靶向標志物的研究，或許可以為CUP提供治療選擇。

Gatalica等［31］采用IHC、基因測序和原位雜交方法檢測1 806例CUP患者療效標志物的改變，結果顯示96%的患者存在潛在藥物獲益的生物標志物。其中，最常見的蛋白過表達為拓撲異構酶（topoisomerase，Topo）1和Topo2α表達（分別為55%和64%），激素受體表達率為20%，甲基鳥嘌呤甲基轉移酶（methylguanine methyltransferase，MGMT）和酪氨酸磷酸酶基因（gene of phosphatase and tensin homolog deleted on chromosome ten，PTEN）缺失表達率分別為40%和52%。此外，最常見的基因擴增是表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）和人類表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2），分別為17%和5%；最常見的基因突變?yōu)槟[瘤蛋白p53（tumour protein p53，TP53）和鼠類肉瘤病毒癌基因（Kirsten rat sarcoma viral oncogene，KRAS），分別為38%和18%。另一項研究對47例轉移患者標本間質表皮轉化因子（mesenchymal-epithelial transition factor，MET）進行檢測，并通過IHC方法確定原發(fā)部位，24例被認為有原發(fā)灶，23例為CUP；7例患者發(fā)現(xiàn)MET體細胞突變，均在CUP隊列。因此CUP中MET突變率（30%）明顯高于實體瘤（約4%），提示MET活化突變可能為CUP的標志物［32］。

近年來，NGS技術廣泛用于腫瘤驅動基因的檢測，可以協(xié)助判斷腫瘤基因組特征，確定潛在的生物標志物，CUP中NGS技術仍在探索階段［33］。一項研究采用以雜交捕獲為基礎的NGS方法，檢測200例CUP標本（腺癌125例，非腺癌75例），85%至少存在1個靶點基因改變。最常見的基因改變?yōu)門P53（55%）和KRAS（20%）。CUP腺癌中HER2、EGFR、鼠類肉瘤病毒癌基因同源物B1（v-raf murine sarcoma viral oncogene homologue B1，BRAF）發(fā)生率（80%、8%、6%）高于非腺癌（4%、3%、4%）。腺癌中受體酪氨酸激酶（receptor tyrosine kinase，RTK）/RAS通路活化改變也高于非腺癌（72%和39%）［34］。Varghese等［35］分析333例CUP患者的臨床資料及分子特征，中位OS為13個月。150例患者進行了靶向NGS檢測，最常見的突變基因為TP53、KRAS、細胞周期依賴性激酶抑制因子2A（cell cycle dependent kinase inhibition factor 2A，CDKN2A），Kelch樣環(huán)氧氯丙烷相關蛋白-1（Kelch-like ECH-associated protein-1，KEAP1）與SWI/SNF相關基質結合的肌動蛋白依賴的染色質調控因子超家族A成員4（SM/SNF related，matrix associated，actin dependent regulator of chromatin，subfamily a,member 4，SMARCA4）。150例患者中，45例（30%）患者存在潛在的靶向基因組改變，15例（10%）患者接受了靶向治療。因此NGS可為CUP患者接受新型的個體化靶向治療提供機會。

基因組時代大數(shù)據(jù)信息彌補了傳統(tǒng)經典診療方式的缺陷，為CUP精準診療提供了可能性，但同時也帶來了一些不可回避的問題：1）臨床醫(yī)生和患者可以獲得大量的數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)分析困難；2）若干基因改變對腫瘤的發(fā)生發(fā)展及臨床治療決策無意義或意義不明確；3）即使NGS發(fā)現(xiàn)潛在的靶向治療的基因改變，但僅小部分患者接受靶向治療，大部分未接受靶向治療的原因可能為：尚無FDA批準的藥物，或患者體力狀況差不適合抗腫瘤治療，或患者不愿意選擇相應的靶向治療而選擇傳統(tǒng)治療手段；4）接受靶向治療的人群中，某些患者疾病穩(wěn)定或腫瘤體積縮小，然而仍有患者疾病進展。因此更加合理地篩選靶點基因及有效人群至關重要。

4 總結與展望

CUP為一組異質性疾病，目前診斷主要依靠影像學及組織病理學，傳統(tǒng)經驗性治療有效率低，而預后良好亞型及針對器官特異性的治療可改善CUP的生存。基因組時代下，GEP及表觀基因組學方法能協(xié)助鑒定腫瘤原發(fā)部位，而分子檢測及NGS的應用，靶向治療的進展，對于CUP個體化治療及改善生存也有所幫助。然而腫瘤中存在復雜的信號通路，未來需加強CUP中靶向藥物相關通路的研究，探索新的靶點，而液體活檢（如循環(huán)腫瘤細胞以及循環(huán)腫瘤DNA的研究）或許也可協(xié)助篩選生物標志物及指導治療［36-37］?；蚪M時代下腫瘤臨床研究設計的改變（如“籃子研究”），基于分子特點而不是原發(fā)腫瘤部位的治療的模式適合在CUP中開展，我們也期待CUP從“籃子研究”中獲益。近年來腫瘤免疫治療取得突破性進展，尤其是PD-1/PD-L1抑制劑的應用，而PD-1/PD-L1的表達、腫瘤浸潤淋巴細胞（tumor infiltrating lymphocytes，TILs）、腫瘤突變負荷等可能作為其療效標志物［38］。一項研究檢測70例CUP患者，結果顯示TILs中PD-1表達和腫瘤細胞PD-L1表達率為63%和21%，共表達率為16%（11/70）［31］，這可能會為CUP中進行抗PD-1/PD-L1治療提供基礎，未來也希望免疫治療在CUP中有所突破。

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