休克指數(shù)對(duì)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的急性心肌梗死患者長期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

武佳科，田春陽，何東旭，宋佳，于彤彤，孫志軍，孫兆青

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院心血管內(nèi)科，沈陽 110022）

研究［1］表明，心血管病是嚴(yán)重危害人類健康的疾病之一，占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位。急性心肌梗死 （acute myocardial infarction，AMI） 作為其中一種嚴(yán)重類型，是指冠狀動(dòng)脈急性閉塞導(dǎo)致血流中斷所引起的局部心肌缺血性壞死，具有起病急、病死率高的特點(diǎn)［2］。因此，臨床急需簡(jiǎn)單有效的指標(biāo)幫助盡快判斷病情，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煵呗?。AMI風(fēng)險(xiǎn)的臨床評(píng)價(jià)方法很多，比如心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)評(píng)分、Grace評(píng)分等。但這些方法涉及項(xiàng)目多，實(shí)施步驟復(fù)雜，且結(jié)果等待時(shí)間較長［3］。因此，尋找一個(gè)簡(jiǎn)便快捷且準(zhǔn)確有效的病情判斷指標(biāo)十分重要。本研究引入了休克指數(shù) （shock index，SI） 這個(gè)指標(biāo)，SI的定義為心率和收縮壓的比值。最早被用于外科患者出血情況的評(píng)估，患者有效血容量不足時(shí)，SI顯著升高，進(jìn)而提示患者預(yù)后不良。近年來一些研究［4］已經(jīng)證實(shí)SI對(duì)主動(dòng)脈夾層、膿毒癥、創(chuàng)傷出血等危重性疾病預(yù)后情況的預(yù)測(cè)價(jià)值，然而關(guān)于SI對(duì)行PCI的AMI患者預(yù)后的影響，國內(nèi)外相關(guān)研究尚不充分。本研究擬探討SI對(duì)此類患者長期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，旨在為今后此類患者在院期間的臨床干預(yù)提供相關(guān)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)入選2012年12月1日至2014年10月31日間在中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院住院、確診為AMI并行PCI的患者2 060例，收集詳細(xì)的臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為AMI，入院后接受PCI治療；AMI的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)《急性心肌梗死診斷和治療指南》標(biāo)準(zhǔn)［5］。PCI的策略選擇、方法、血流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入指南》標(biāo)準(zhǔn)［6］。排除標(biāo)準(zhǔn)： （1） 入院時(shí)合并心源性休克、風(fēng)濕結(jié)締組織病、血液增殖性疾病、活動(dòng)性感染、終末期肝臟或腎衰竭、已知惡性腫瘤，長期服用免疫制劑 （91例） ； （2） 入院資料缺失或不可用 （31例） ；（3） 隨訪缺失 （74例） 。研究最終入選1 864例患者。

本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得患者及家屬的知情同意。

1.3 研究方法

以患者住院后首次測(cè)量的心率與血壓值來計(jì)算SI，血壓、心率均至少測(cè)量2 次，間隔1～2 min，取平均值作為最終的測(cè)量結(jié)果，SI 定義為心率和收縮壓的比值。根據(jù)受試者工作特征 （receiver operating characteristic，ROC） 曲線確定的SI預(yù)測(cè)全因死亡的最佳界值將患者分為2組：低SI組 （n = 564，SI≤0.51） ；高SI組 （n = 1 300，SI＞0.51） 。查閱病歷，獲取納入患者的臨床病歷資料，包括一般信息、實(shí)驗(yàn)室特征、冠脈造影及PCI治療的過程結(jié)果、術(shù)后藥物治療方案等。實(shí)驗(yàn)室特征為入院當(dāng)日或次日清晨空腹采外周肘靜脈血檢測(cè)結(jié)果。置入支架類型由術(shù)者根據(jù)造影情況與患者及其親屬意愿決定，支架均為第2代藥物涂層支架，心肌梗死溶栓治療 （thrombolysis in myocardial infarction，TIMI） 分級(jí)的計(jì)算均依據(jù)現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)［3，7］。所有患者術(shù)后的治療均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)《急性心肌梗死診斷和治療指南》標(biāo)準(zhǔn)。

于2015年10月對(duì)患者及其親屬進(jìn)行電話或門診隨訪，記錄主要心血管不良事件作為終點(diǎn)事件，包括全因死亡、心源性死亡、再發(fā)非致命性心肌梗死、非計(jì)劃性再次血運(yùn)重建。終點(diǎn)事件定義依據(jù)現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)［8］，并從患者住院病歷資料或其責(zé)任醫(yī)師臨床診治記錄中確定全因死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布計(jì)量資料以 x-±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù) （四分位間距） 表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率 （%） 表示，采用χ2檢驗(yàn)。以全因死亡為狀態(tài)變量，SI為檢驗(yàn)變量，應(yīng)用ROC曲線來評(píng)定SI對(duì)全因死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值。2組間的生存分析比較采用單因素、多因素COX回歸分析。單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)進(jìn)入最終的多因素COX回歸模型，多因素COX回歸分析采用進(jìn)入法。所有檢驗(yàn)采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ROC曲線

ROC曲線結(jié)果示，SI預(yù)測(cè)全因死亡的最佳界值為0.51，曲線下面積0.614，靈敏度0.922，特異度0.296，P ＜ 0.001。見圖1。

2.2 2組患者一般情況的比較

圖1 ROC曲線結(jié)果Fig.1 ROC results

高SI組陳舊性心肌梗死患者比例低于低SI組（4.7%和7.4%） ，入院心功能Ⅲ/Ⅳ級(jí)患者比例高于低SI組 （5.2%和0.4%） ，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P ＜0.05） ，而其他病史及既往PCI治療史等指標(biāo)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P ＞ 0.05） 。見表1。

2.3 2組患者的血管造影及藥物治療特征

2組患者冠狀動(dòng)脈介入相關(guān)情況及藥物治療特征均未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P ＞ 0.05） 。見表2。

2.4 2組患者心血管不良事件發(fā)生率的對(duì)比

表1 2組患者一般情況對(duì)比［n（%）］Tab.1 Comparison of baseline clinical characteristics between the two groups［n（%）］

表2 2組患者冠狀動(dòng)脈造影及藥物治療特征對(duì)比［n（%）］Tab.2 Comparison of the coronary arteriography results and drug therapy between the two groups［n（%）］

平均隨訪時(shí)間為18.2 （12，35） 個(gè)月，結(jié)果顯示高SI組患者與低SI組患者相比全因死亡率明顯升高（4.2%和1.8%，χ2=6.725，P = 0.010） ；高SI組患者與低SI組患者相比心源性死亡率 明顯升高 （3.5%和1.6%，χ2=4.868，P = 0.027），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高SI組患者與低SI組患者相比非致死性心肌梗死無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異率 （2.7% 和3.4%，χ2=0.640，P = 0.424） ；高SI組患者與低SI組患者相比非計(jì)劃再次血運(yùn)重建率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （7.0%和7.3%，χ2=0.043，P = 0.835 5） 。

2.5 2組患者心血管不良事件發(fā)生率的分析

單因素COX回歸分析發(fā)現(xiàn)，SI升高是行PCI的AMI患者發(fā)生全因死亡 （HR：5.580，95% CI：2.294～13.5740，P = 0.001） 和心源性死亡 （HR：5.467，95%CI：2.068～14.451，P = 0.001） 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在校正 （包括性別、高血壓、入院年齡、入院舒張壓、陳舊性心肌梗死、首次測(cè)得肌鈣蛋白Ⅰ、術(shù)后應(yīng)用替羅非班、射血分?jǐn)?shù)等） 多因素變量后，COX回歸分析仍顯示入院高SI為AMI患者接受PCI治療后全因死亡（HR：5.168，95% CI：1.466～18.224，P = 0.011） 和心源性死亡 （HR：4.356，95% CI：1.057～17.059，P = 0.042）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 2組患者心血管不良事件發(fā)生率的分析Tab.3 Results of COX analysis for MACE occurrence

3 討論

本研究顯示，SI可以作為行PCI的AMI患者長期預(yù)后的評(píng)估指標(biāo)，較高的入院SI為全因死亡率及心源性死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。AMI作為心內(nèi)科最常見的急癥之一，因冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧，易引起心力衰竭、惡性心律失常、心源性休克等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至短時(shí)間內(nèi)發(fā)生死亡［9-10］。本研究基于確診為AMI并行PCI患者，探討了臨床中SI對(duì)此類患者長期預(yù)后的影響。結(jié)果顯示，入院SI對(duì)行PCI的AMI患者的長期預(yù)后有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值，在臨床工作中應(yīng)引起重視。

SI這個(gè)概念于1967年由ALLGWER等［11］首次提出，作為感染性及失血性休克時(shí)低血容量狀態(tài)的簡(jiǎn)單評(píng)估指標(biāo)。SI最初被用于評(píng)估出血性休克血容量減少的程度及感染性休克的嚴(yán)重程度分級(jí)。臨床研究［12-13］表明，急性血容量減少及左心功能不全時(shí)SI會(huì)明顯升高，且其與心臟每搏輸出量、左室每搏作功指數(shù)、平均動(dòng)脈壓力等參數(shù)呈負(fù)相關(guān)。因此，SI不僅僅局限于創(chuàng)傷及出血性疾病的臨床判斷。SPYRIDOPOULOS等［14］證實(shí)，較高的SI對(duì)于ST段抬高型心肌梗死患者長期住院高病死率具有預(yù)測(cè)價(jià)值。BILKOVA等［15］發(fā)現(xiàn)，SI為PCI后ST段抬高型心肌梗死患者住院死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。HUANG等［16］研究共納入7 189名ST段抬高型心肌梗死患者，以病死（ 包括全因死亡和心源性死亡） 為臨床終點(diǎn)，平均隨訪12個(gè)月，發(fā)現(xiàn)相比于TIMI風(fēng)險(xiǎn)分層，SI≥0.7更好的預(yù)測(cè)30 d全因死亡發(fā)生率；校正變量后發(fā)現(xiàn)SI≥0.7組患者30 d全因死亡發(fā)生率為SI＜0.7組的1.9倍。這些研究為ST段抬高型心肌梗死床旁簡(jiǎn)單風(fēng)險(xiǎn)分層的應(yīng)用提供了理論依據(jù)。但上述發(fā)現(xiàn)多以ST段抬高型心肌梗死患者為研究對(duì)象，沒有將非ST段抬高型心肌梗死患者納入分析進(jìn)行討論，且SI對(duì)行PCI的AMI患者長期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值目前尚未見文獻(xiàn)報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)高SI組行PCI的AMI患者全因死亡率為低SI組的2.33倍，心源性死亡率為低SI組的2.19倍。SI對(duì)AMI患者長期預(yù)后有重要預(yù)測(cè)價(jià)值。與以往相關(guān)研究結(jié)論相符，本研究進(jìn)一步證實(shí)了SI在臨床工作中對(duì)AMI患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)分層的指導(dǎo)性作用。

目前SI被廣泛用于危重患者病情嚴(yán)重程度及對(duì)治療反應(yīng)程度的評(píng)估。AMI患者心肌梗死面積較大時(shí)易出現(xiàn)惡性心律失常及泵衰竭，加之焦慮、疼痛等因素刺激下交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，釋放兒茶酚胺，增加心肌耗氧量及血液中游離脂肪酸濃度，致使全身血流灌注不足呈現(xiàn)低收縮壓狀態(tài)，機(jī)體代償性提高心率、增加心臟搏出量，進(jìn)而引起SI升高［17］。因此，心肌梗死后血壓及心率的變化反映出心血管系統(tǒng)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的綜合情況。SI升高可以提示每搏輸出量上升伴體循環(huán)阻力升高，出現(xiàn)體循環(huán)衰竭表現(xiàn)。這些結(jié)果綜合表明，入院SI預(yù)測(cè)行PCI的AMI患者長期預(yù)后的機(jī)制，可能是通過識(shí)別血液動(dòng)力學(xué)改變來實(shí)現(xiàn)的，其簡(jiǎn)單有效的算法為在初次接觸患者時(shí)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，是一種反映病情危重狀態(tài)的相對(duì)客觀指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，SI是行PCI的AMI患者長期預(yù)后中主要心血管不良事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。SI能夠量化此類患者的臨床特征、危險(xiǎn)分層以及評(píng)估患者的預(yù)后，在早期準(zhǔn)確篩選出高?；颊叻矫婢哂兄匾饔?。

本研究尚存在一定的局限性。首先，作為一項(xiàng)回顧性研究，有其固有的局限性。其次，用于計(jì)算SI的血壓、心率均在入院時(shí)測(cè)量，可能會(huì)受到入院前服用藥物等多種因素的影響。另外，本研究為單中心研究，樣本例數(shù)偏少，可能存在一定的選擇性偏倚。如果能動(dòng)態(tài)觀察患者SI的變化，可能會(huì)提高對(duì)患者預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性。因此，對(duì)于SI在AMI危重患者人群中最佳界值的確定有待以后的研究進(jìn)一步完善。

綜上，本研究顯示，SI可以作為行PCI的AMI患者長期預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)，入院SI較高的此類患者全因死亡率及心源性死亡率更高。

［1］ 陳偉偉. 中國心血管病報(bào)告2015［J］. 中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào)，2016，31（12） ：11. DOI：10.3969/j.issn.1007-5410.2016.04.001.

［2］ 國家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會(huì)，中國藥師協(xié)會(huì). 急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南［J］. 中國醫(yī)學(xué)前沿雜志，2016，8 （8） ：25-41. DOI：10.3969/j.issn.1674-7372.2016.08.007.

［3］ GRANGER CB，GOLDBER R J，DABBOUS O，et al. Predictors of hospital mortality in the global registry of acute coronary events ［J］.Arch Intern Med，2003，163 （19） ：2345-2353. DOI：10.1001/archinte.163.19.2345.

［4］ GUO ZJ，LIN Q，ZI XR，et al. Correlation of computed tomography angiography parameters and shock index to assess the transportation risk in aortic dissection patients ［J］. Radiol Med，2015，120 （4） ：386-392. DOI：10.1007/s11547-014-0463-3.

［5］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 急性心肌梗死診斷與治療指南［J］. 中華心血管病雜志，2001，16（12） ：710-725. DOI：10.3760/j：issn：0253-3758.2001.12.004.

［6］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南［J］. 中華心血管病雜志，2009，38 （8） ：675-690. DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2009.01.003.

［7］ TESAK M，KALA P，JARKOVSKY J，et al. The value of novel invasive hemodynamic parameters added to the TIMI risk score for shortterm prognosis assessment in patients with ST segment elevation myocardial infarction［ J］. Int J Cardiol，2016，214：235-240. DOI：10.1016/j.ijcard.2016.03.073.

［8］ CUTLIP DE，WINDECKER S，MEHRAN R，et al. Academic research consortium，clinical end points in coronary stent trials：a case for standardized definitions［ J］. Circulation，2007，115（ 17） ：2344-2351. DOI：10.1161/CIRCULATIONAHA.106.685313.

［9］ D’Ascenzo F，BIONDI-ZOCCAI G，MORETTI C，et al. TIMI，GRACE and alternative risk scores in acute coronary syndromes：a meta-analysis of 40 derivation studies on 216，552 patients and of 42 validation studies on 31，625 patients［ J］. Contemp Clin Trials，2012，33（ 3） ：507-514. DOI：10.1016/j.cct.2012.01.001.

［10］ ARAGAM KG，TAMHANE UU，KLINE-ROGERS E，et al. Does simplicity compromise accuracy in ACS risk prediction a retrospective analysis of the TIMI and GRACE risk scores［ J］. PLoS One，2009，4（ 11） ：7947. DOI：10.1371/journal.pone.0007947.

［11］ ALLGWER M，BURRI C. Shock index［ J］. Dtsch Med Wochenschr，1967，92（ 43） ：1947-1950.

［12］ RICHESSON RL，SUTPHEN R，SHEREFF D，et al. The Rare Diseases Clinical Research Network Contact Registry update：features and functionality［ J］. Contemp Clin Trials，2012，33（ 4） ：647-656.DOI：10.1016/j.cct.2012.02.012.

［13］ RASSAMEEHIRAN S，TEERAKANOK J，SUCHARTLIKITWONG S，et al. Utility of the shock index for risk stratification in patients with acute upper gastrointestinal bleeding［ J］. South Med J，2017，110（ 11） ：738-743. DOI：10.14423/SMJ.0000000000000729.

［14］ SPYRIDOPOULOS I，NOMAN A，AHMED J，et al. Shock index as a novel predictor of long-term outcome following primary percutaneous coronary intervention［ J］. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care，2014，4（ 3） ：270-277. DOI：10.1177/2048872614561480.

［15］ BILKOVA D，MOTOVSKA Z，WIDIMSKY P，et al. Shock index：a simple clinical parameter for quick mortality risk assessment in acute myocardial infarction［ J］. Can J Cardiol，2011，27（ 6） ：739-742. DOI：10.1016/j.cjca.2011.07.008.

［16］ HUANG B，YANG Y，ZHU J，et al. Usefulness of the admission shock index for predicting short-term outcomes in patients with ST-segment elevation myocardial infarction［ J］. Am J Cardiol，2014，114（ 9） ：1315-1321. DOI：10.1016/j.amjcard.2014.07.062.

［17］ GRAHAM LN，SMITH PA，STOKER JB，et al. Sympathetic neural hyperactivity and its normalization following unstable angina and acute myocardial infarction［ J］. Clin Sci（ Lond） ，2004，106（ 6） ：605-611. DOI：10.1042/CS20030376.