超聲引導腹橫肌平面阻滯復合右美托咪定在老年患者腹股溝疝修補術術中及術后的鎮(zhèn)痛效果

肖甄男，商麗華，龍波

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽 110004）

超聲引導腹橫肌平面阻滯 （transversus abdominis plane block，TAPB） 是在超聲引導下將局麻藥注射在腹內斜肌和腹橫肌之間的筋膜層來阻滯支配前腹壁的感覺神經(jīng)。很多文獻報道TAPB對腹股溝手術術后鎮(zhèn)痛有良好的效果。右美托咪定 （dexmedetomidine，DEX） 是一種高選擇性的中樞α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)活性、減少應激反應等作用。有文獻［1］報道，DEX復合局麻藥注射可延長周圍神經(jīng)阻滯持續(xù)時間，減少局麻藥用量，并降低其不良反應的發(fā)生率。本研究擬觀察羅哌卡因復合DEX在超聲引導下行TAPB，同時靜脈泵注DEX強化麻醉應用于老年患者腹股溝斜疝手術麻醉的安全性、有效性及鎮(zhèn)痛效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會討論批準研究方案，患者簽署知情同意書。選擇擬行單側腹股溝斜疝修補術的75歲以上男性患者40例 （ASA Ⅱ級28例，Ⅲ級12例）。排除標準：右旋美托咪定等藥物過敏史，近期鎮(zhèn)痛藥物使用史，穿刺部位感染，精神病或認知功能障礙，不能理解配合疼痛運動和鎮(zhèn)靜評估，吸毒或藥物濫用史。

1.2 方法

按照隨機數(shù)字表法將患者分為2組，入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度 （peripheral oxygen saturation，SpO2） ，面罩吸氧3 L/min，建立靜脈通路，輸注乳酸鈉林格氏液并在局麻下行橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓。T組首先于15 min內靜脈泵注鹽酸DEX （批號170613BP，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司） 0.5 μ g/kg，隨后以0.4 μ g·kg-1·h-1持續(xù)靜脈泵注。

患者常規(guī)消毒鋪巾，采用GE便攜式彩色超聲儀，頻率為4～12 Hz的高頻線陣探頭 （產(chǎn)品型號Venue 50，美國GE公司） ，探頭用腔鏡套包裹。將超聲探頭置于前側腹壁腋中線，髂嵴和肋緣連線中點處，出現(xiàn)清晰的腹橫肌平面圖像后，采用平面內技術穿刺，22號穿刺針針尖到達腹內斜肌與腹橫肌之間的筋膜層后先注射生理鹽水1～2 mL，行“水分離技術”確定腹橫肌平面?；爻闊o血無氣體后，注入1%甲磺酸羅哌卡因 （瑞士Astra Zeneca公司） 10 mL+DEX 20 μ g+生理鹽水10 mL，超聲下觀察藥液擴散并確認無血管及腸管等穿刺副損傷。15 min后測試患者腹股溝區(qū)有麻木感，表示阻滯成功。若麻醉效果欠佳或失敗，輔助局麻或改為全麻。

C組行腰硬聯(lián)合麻醉，選擇L3～4間隙穿刺，經(jīng)腰麻針可見腦脊液回流通暢無回血，注入0.5%布比卡因10～15 mg，平面達到T10后開始手術。術中游離疝囊牽拉不適時，給予芬太尼0.05 mg強化麻醉。心率低于55次/min為心動過緩，給予阿托品0.2～0.5 mg靜脈注射；收縮壓低于90 mmHg或降低超過基礎值30%為低血壓，給予麻黃素5～10 mg靜脈注射。所有的神經(jīng)阻滯操作及超聲影像分析均由同一個高年資麻醉醫(yī)生執(zhí)行?；颊咝g后疼痛評分超過5分時，給予帕瑞昔布鈉40 mg （批號S53085，輝瑞制藥有限公司） 靜脈注射。

1.3 評價標準和方法

記錄入室 （T0） 、阻滯后15 min （T1） 、切皮 （T2） 、結扎疝囊 （T3） 及手術結束時 （T4） 的平均動脈壓、心率、SpO2及各組由于游離疝囊不適需要芬太尼強化麻醉的例數(shù)。記錄術畢24 h不良反應的發(fā)生情況 （術后額外使用鎮(zhèn)痛藥、尿潴留、心動過緩、呼吸抑制、惡心嘔吐等） 。

記 錄 術 后2、4、8、12、24及48 h的Prince-Henry疼痛評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分以及2和4 h的Bromage運動評分。Prince-Henry疼痛評分：0 分，咳嗽時無疼痛；1分，咳嗽時疼痛，深呼吸不痛；2 分，深呼吸疼痛，休息時不痛；3 分，休息時輕微疼痛；4 分，休息即劇烈疼痛。Ramsay鎮(zhèn)靜評分：1分，患者焦慮、不安或煩躁；2分，清醒，患者合作、定向力良好或安靜；3分，嗜睡，對命令有反應；4分，睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分，睡眠，患者對輕叩眉間或者強聲刺激反應遲鈍；6分，深睡狀態(tài)，患者對輕叩眉間或者強聲刺激無任何反映，充分鎮(zhèn)靜。Bromage改良法評定下肢運動神經(jīng)阻滯程度：0分，無運動阻滯 （髖、膝、踝關節(jié)可充分屈曲）；1分，不能做直腿抬起 （僅能屈膝、踝關節(jié)）；2分，不能屈膝（僅能屈踝關節(jié)）；3分，3個關節(jié)均不能屈。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以x-±s表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗和Fisher精確檢驗。P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

2組患者的年齡、手術時間、體質量指數(shù)及ASA分級等無統(tǒng)計學差異 （P ＞ 0.05） 。見表1。

2.2 血流動力學、呼吸功能和不良反應的比較

2組患者阻滯前后的平均動脈壓及SpO2無統(tǒng)計學差異 （P ＞ 0.05） 。與C組及術前相比，T組的心率偏慢但仍在安全范圍內。與C組相比，T組術中使用芬太尼強化麻醉的例數(shù)無明顯差異，術后額外使用鎮(zhèn)痛藥次數(shù)、尿潴留的發(fā)生率明顯降低 （P ＜ 0.05） 。2組患者術后均未發(fā)生心動過緩、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應，惡心嘔吐的發(fā)生率無統(tǒng)計學差異 （P ＞0.05） 。見表2、3。

表1 2組患者一般情況的比較Tab.1 Demographic and intraoperative characteristics in two groups

表2 2組患者血流動力學、呼吸功能的比較 （n = 20，x-±s）Tab.2 Comparison of mean blood pressure，heart rate，and SpO2 between two groups （n = 20，x-±s）

表3 2組患者術中及術后不良反應的比較［n （%） ］Tab.3 Comparison of adverse events between two groups［n （%） ］

2.3 術后Prince-Henry評分、Ramsay評分和Bromage評分比較

與C組相比，T組術后4、8、12和24 h的Prince-Henry疼痛評分明顯降低 （P ＜ 0.05） ，2組各時點的Ramsay評分無統(tǒng)計學差異，2和4 h的Bromage運動評分有明顯差異 （P ＜ 0.05） 。見表4。

3 討論

腹股溝斜疝修補術是老年患者常見的手術之一。老年患者由于呼吸循環(huán)等系統(tǒng)功能減退，全身麻醉后肺炎、肺不張、組織灌注不足及認知功能障礙等不良反應發(fā)生率明顯增加［2］，從而增加了住院費用和時長及死亡率。同時，老年患者常并發(fā)脊柱畸形、骨質增生和韌帶鈣化等導致穿刺困難，難以完成椎管內麻醉。此外，部分患者由于持續(xù)抗凝治療而禁忌椎管內麻醉。有些危重老年患者甚至難以耐受這兩種麻醉方式。隨著超聲技術在麻醉領域的開展，超聲引導下神經(jīng)阻滯為此類危重癥患者提供了新的麻醉方法。

表4 2組患者Prince-Henry、Ramsay、Bromage評分的比較 （n = 20，x-±s）Tab.4 Comparison of Prince-Henry，Ramsay，and Bromage scores between two groups （n = 20，x-±s）

TAPB通過將麻醉藥注入腹橫肌筋膜來阻滯通過該層的前腹部感覺神經(jīng)，阻斷前腹壁手術創(chuàng)傷性刺激的傳入，有效控制外周與中樞神經(jīng)敏化的形成，減輕手術疼痛，降低機體應激反應。下腹部的皮膚、肌肉以及壁層腹膜感覺與運動主要由髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)支配。髂腹下神經(jīng)纖維來自T12和L1神經(jīng)前支，在腰大肌的外側緣穿出后，在髂嵴上方穿過腹橫肌，進入腹橫肌平面。髂腹股溝神經(jīng)與髂腹下神經(jīng)相似，并在其下方與之平行。從腹股溝管淺環(huán)穿出后，其終末支分布于會陰以及腹壁肌肉，有時兩神經(jīng)合并為一干，在腹股溝韌帶上方的腹前壁才分開。TRAN等［3］報道，在新鮮尸體用染料行TAPB可染色T10～L1神經(jīng)根，提示其可用于下腹手術。LEE等［4］報道TAPB輔助少量芬太尼在1例高齡危重患者的胃切除術中取得滿意的麻醉效果。提示TAPB能夠發(fā)揮外周神經(jīng)阻滯對生理功能影響小的獨特優(yōu)勢，在高齡危重患者中具有安全性較高、麻醉效果顯著的特點［5］。

DEX是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有中樞性抗交感作用，同時具有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用，對呼吸和循環(huán)功能抑制較小，近幾年廣泛應用于臨床麻醉［6］。本研究中T組術中持續(xù)泵注DEX，各時點血壓與術前相比無統(tǒng)計學差異，而術中心率與C組及術前相比明顯減慢，但仍在安全范圍內，考慮與DEX的鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)等作用相關。這可以減輕老年患者的心肌耗氧量，對缺血性心肌病患者尤為有利。除此之外，DEX可以通過減少P物質及其他傷害性肽類的釋放來抑制脊髓背角傷害性刺激的傳遞，進而終止疼痛的信號轉導［7］。因此，TAPB的直接鎮(zhèn)痛效果加上DEX的輔助鎮(zhèn)痛可大大減輕患者術中腹膜牽拉反應引起的不適感，基本滿足該手術麻醉等要求。但T組仍有2例術中需要芬太尼輔助靜脈麻醉，考慮主要是因為臟層腹膜由內臟植物神經(jīng)支配，TAPB對其效果欠佳［8］。此外，未被阻滯的部分肋下神經(jīng)和生殖股神經(jīng)參與了下腹部的神經(jīng)分布以及神經(jīng)分布變異，也是導致阻滯不全的因素之一。

羅哌卡因是最常見的局麻藥之一，作用時間7～12 h左右，毒性低，廣泛應用于神經(jīng)阻滯［9］。有文獻［10］報道在女性患者中使用總量為3 mg/kg的羅哌卡因行TAPB時，理論上存在潛在的神經(jīng)毒性，但在實際臨床工作中無局麻藥中毒的征象出現(xiàn)。由于老年患者對局麻藥更加敏感及代謝減慢，臨床使用時建議遵循“低濃度、大容量”原則，單側TAPB時，羅哌卡因總量不宜超過1.5 mg/kg或100 mg［11］。本研究中T組使用0.5%的羅哌卡因，總量共100 mg，在上述安全范圍之內，圍術期無局麻藥中毒表現(xiàn)。與C組相比，T組術后4～24 h的疼痛評分明顯降低，額外使用鎮(zhèn)痛藥物也較少，說明TAPB術后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于腰硬聯(lián)合麻醉。T組術后鎮(zhèn)痛時間長達24 h，明顯長于單獨使用羅哌卡因的阻滯時間，可能是由于局部使用的DEX增強并延長了羅哌卡因的阻滯效果。近年有多項研究表明，DEX復合羅哌卡因能夠延長神經(jīng)阻滯時間［12-14］并推遲術后首次使用鎮(zhèn)痛藥物的時間［12，14-16］。例如，DEX復合左旋布比卡因縮短臂叢神經(jīng)阻滯的起效時間，延長持續(xù)時間和鎮(zhèn)痛時間［13，16］。BRUMMETT等［17］首次報道DEX復合羅哌卡因行坐骨神經(jīng)阻滯時，大鼠對熱刺激反應的神經(jīng)阻滯時間明顯延長，且阻滯時間和恢復時間的延長與羅哌卡因的劑量呈正相關。目前，DEX在外周神經(jīng)阻滯的作用機制尚不明確，其原因可能如下：DEX可以抑制外周神經(jīng)C纖維和Aa纖維發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用［18］，BRUMMETT等［19］提出DEX對外周神經(jīng)的作用與阻滯超極化激活的陽離子電流有關。KOSUGI等［20］則認為DEX的周圍神經(jīng)阻滯效果為外周α2受體介導，而非中樞受體的作用。2組患者術后48 h評分已無差異，考慮是DEX被代謝的原因。

DEX的不良反應主要是低血壓和心動過緩。ESMAOGLU等［13］使用100 μ g DEX復合0.5%左旋布比卡因行臂叢神經(jīng)阻滯時，約23.3%的患者出現(xiàn)心動過緩。在一項健康志愿者的研究中，用100 μ g DEX復合0.5%羅派卡因行隱神經(jīng)阻滯時，3例在睡眠時出現(xiàn)心率低于40次/min，1例受試者的心率甚至低至32次/min，需要接受阿托品治療［21］。本研究中，T組患者DEX用量僅為20 μ g，遠遠小于100 μ g。因此，患者術后均未見心動過緩、皮膚瘙癢及呼吸抑制等不良反應。

本研究中，T組出現(xiàn)2例尿潴留，考慮主要是術中使用的芬太尼與腦內及脊髓排尿中樞的阿片受體結合，抑制排尿反射。老年患者術后被迫臥床，不習慣床上排便，以及前列腺增生也可能是原因之一。C組出現(xiàn)8例尿潴留，明顯多于T組，可能是由于腰硬聯(lián)合麻醉阻滯骶神經(jīng)，導致膀胱平滑肌無力和尿道括約肌痙攣，影響排尿反射，以及前列腺增生等因素導致。與T組相比，C組術后2和4 h的運動評分有明顯差異，考慮與老年患者穿刺困難、反復穿刺造成神經(jīng)損傷等因素相關。

總之，超聲引導TAPB復合DEX用于老年患者腹股溝疝修補術的術中麻醉及術后鎮(zhèn)痛效果滿意，并發(fā)癥較少。TAPB可避免全身麻醉對呼吸、循環(huán)及中樞神經(jīng)等系統(tǒng)的抑制，以及椎管內麻醉相關的肢體麻木與運動能力障礙、尿潴留等不良反應，但能否替代全身麻醉或椎管內麻醉應用于腹股溝斜疝修補術，尚需多中心、大樣本量的研究。

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