經(jīng)皮穴位電刺激配合瑞芬太尼進行分娩鎮(zhèn)痛的臨床研究

馬志紅,閆芳,趙云彥,繳寶杰,瞿敏,茅順洪

分娩疼痛目前被公認為是最劇烈的疼痛,給產(chǎn)婦在身體和心理上帶來了極大的痛苦,也增加了剖宮產(chǎn)的發(fā)生率[1]。椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛被視為無痛分娩的金標準,但有部分孕產(chǎn)婦不愿接受椎管內(nèi)麻醉操作,或者存在椎管內(nèi)麻醉禁忌證,如何解決這部分產(chǎn)婦的分娩疼痛已引起很多學者的關(guān)注[2]。瑞芬太尼屬于麻醉性鎮(zhèn)痛藥,由于其持續(xù)輸注半衰期非常短,故常用來進行分娩鎮(zhèn)痛,但是由于瑞芬太尼的個體差異較大,劑量過大易引起呼吸抑制等不良反應,限制了其在臨床上的單獨應用[3]。針刺輔助鎮(zhèn)痛在臨床工作中已被證明安全有效,且無不良反應[4]。經(jīng)皮穴位電刺激使用方便,無創(chuàng)傷,能有效緩解疼痛,但單純電刺激容易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全[5],故本研究采用經(jīng)皮穴位電刺激配合瑞芬太尼對30例產(chǎn)婦進行分娩鎮(zhèn)痛,并與硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛30例和單純采用注射用鹽酸瑞芬太尼鎮(zhèn)痛30例相比較,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

90例受試者均為2017年1—6月滄州市人民醫(yī)院住院的足月單胎頭位初產(chǎn)婦,按就診先后順序采用查隨機數(shù)字表法將受試者隨機分為A組、B組和C組,每組30例。3組受試者美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級、年齡、身高、體重、孕周及新生兒體質(zhì)量比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。此外,本研究經(jīng)滄州市中心醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 3組一般資料比較(x±s)

1.2 納入標準

①適合陰道分娩,無明顯頭盆不稱及嚴重產(chǎn)科并發(fā)癥;②簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①有產(chǎn)科合并癥;②存在心肺功能異常;③電刺激穴位處有感染;④有椎管內(nèi)麻醉禁忌證者。

2 治療方法

所有受試者均在宮口開至3 cm時,采取相應干預措施,同時監(jiān)測血壓、脈搏、血氧飽和度。

2.1 A組

患者宮口開至約3 cm時,選擇L2-3間隙行硬膜外阻滯[6]。給予0.1%鹽酸羅哌卡因注射液＋2 μg/mL枸櫞酸芬太尼注射液5 mL作為實驗量,5 min后確認在硬膜外腔,繼續(xù)給予上述混合液10～15 mL為負荷量,并開啟硬膜外鎮(zhèn)痛泵,輸注速度為5 mL/h,背景劑量為4 mL,鎖定時間為15 min。

2.2 B組

患者宮口開至約3 cm時,給予負荷量注射用鹽酸瑞芬太尼0.2～0.5 μg/kg,隨后應用電子泵,注射用鹽酸瑞芬太尼濃度為20 μg/mL,持續(xù)輸注速度為0.04 μg/kg/min,單次給藥劑量為 0.2～0.5 μg/kg,鎖定時間為2 min,直至第二產(chǎn)程結(jié)束撤除靜脈電子泵。

2.3 C組

患者宮口開至約3 cm時,給予經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)配合瑞芬太尼進行鎮(zhèn)痛。取雙側(cè)足三里、合谷、三陰交穴。常規(guī)消毒后,采用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司出品的0.30 mm×40 mm毫針進行針刺,得氣后接華佗牌SDZ-Ⅱ型電子針療儀進行經(jīng)皮電刺激,采用疏密波,頻率為2 Hz,強度由產(chǎn)婦自己掌握,以刺激后出現(xiàn)酸、麻、脹、重及略感疼痛為原則,電流強度從15 mA開始,增至引起明顯的震顫感而不引起疼痛為宜,治療時間為20 min,間隔2 h治療1次,直至第二產(chǎn)程結(jié)束。經(jīng)皮穴位電刺激的同時予以靜脈持續(xù)輸注注射用鹽酸瑞芬太尼,負荷量、持續(xù)輸注方法、劑量同B組。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3組受試者在分娩過程中均嚴密觀察胎心及產(chǎn)程進展。①記錄3組干預前、干預后30 min、干預后1 h、宮口開全時及胎兒娩出時的疼痛評分、鎮(zhèn)靜評分及外周血β-內(nèi)啡肽的濃度。疼痛評分采用VAS評分法,0～3分為優(yōu);4～6分為良;＞6分為差。鎮(zhèn)靜評分采用Ramsay評分法,1分為不安靜,煩躁;2分為安靜,合作;3分為嗜睡,能聽從指令;4分為睡眠狀態(tài),可喚醒;5分為入睡,呼之反應遲鈍;6分為深睡狀態(tài),難以喚醒。血清β-內(nèi)啡肽濃度檢測采用的儀器及試劑盒分別為酶標儀(352型,芬蘭Labsystems Multiskan MS),洗板機(AC8型,芬蘭Thermo Labsystems),TGl6W微量高速離心機(長沙平凡儀器儀表有限公司),隔水式恒溫培養(yǎng)箱(GNP-9080型,廣州流力實驗儀器有限公司),美國進口酶免試劑盒。②記錄胎兒娩出后1、5、10 min時的Apgar評分。③記錄產(chǎn)程、分娩方式、產(chǎn)后2 h出血量及催產(chǎn)素的使用情況。④觀察3組受試者惡心嘔吐、呼吸抑制(吸氧情況下血氧飽和度＜95%)、瘙癢等不良反應的發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計學方法

采用SSPS18.0軟件進行統(tǒng)計分析,符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,組間比較采用方差分析,組內(nèi)比較采用重復測量方差分析;計數(shù)資料采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 3組胎兒不同時間Apgar評分比較

由表2可見,3組胎兒不同時間Apgar評分比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表2 3組胎兒不同時間Apgar評分比較 (x±s,分)

3.3.2 3組不同產(chǎn)程時間及產(chǎn)后2 h出血量比較

由表3可見,3組第一產(chǎn)程時間比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);B組和C組第二產(chǎn)程時間與A組比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。3組產(chǎn)后2 h出血量比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表3 3組不同產(chǎn)程時間及產(chǎn)后2 h出血量比較 (x±s)

3.3.3 3組不同時間疼痛評分、鎮(zhèn)靜評分及外周血β-內(nèi)啡肽濃度比較

由表4可見,3組患者干預前疼痛評分、鎮(zhèn)靜評分及外周血β-內(nèi)啡肽濃度比較,差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)。C組宮口開全時及胎兒娩出時外周血β-內(nèi)啡肽濃度與同組干預前、干預后30 min及干預后 1 h比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。B組干預后30 min、干預后1 h、宮口開全時及胎兒娩出時疼痛評分與A組比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。C組干預后30 min及干預后1 h疼痛評分與A組比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。C組干預后1 h、宮口開全時及胎兒娩出時疼痛評分與B組比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。B組干預后30 min鎮(zhèn)靜評分與A組和C組比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。C組宮口開全時及胎兒娩出時外周血β-內(nèi)啡肽濃度與A組和B組比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3.3.4 3組分娩方式及不良反應比較

由表5可見,3組剖宮產(chǎn)率及器械助產(chǎn)率比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);B組和C組縮宮素使用率與A組比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。B組惡心嘔吐及皮膚瘙癢發(fā)生率與A組和C組比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);3組呼吸抑制發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表4 3組不同時間疼痛評分、鎮(zhèn)靜評分及外周血β-內(nèi)啡肽濃度比較(x±s)

表5 3組分娩方式及不良反應比較[例(%)]

4 討論

本研究結(jié)果顯示,A組和C組在第二產(chǎn)程均能有效緩解分娩疼痛,而B組的鎮(zhèn)痛效果不佳。硬膜外鎮(zhèn)痛雖然可以做到全產(chǎn)程鎮(zhèn)痛良好,但第二產(chǎn)程時間明顯延長,對產(chǎn)婦宮縮有不同程度的抑制作用,表現(xiàn)為宮縮時間延長、持續(xù)時間縮短、子宮收縮力減弱,同時增加了剖宮產(chǎn)及縮宮素的使用率。其原因可能是硬膜外鎮(zhèn)痛阻滯了交感神經(jīng)對子宮的調(diào)節(jié)作用,影響了內(nèi)源性催產(chǎn)素的釋放。在分娩過程中應用經(jīng)皮穴位電刺激配合瑞芬太尼分娩鎮(zhèn)痛可以有效地減輕產(chǎn)婦的痛苦,不延長產(chǎn)程,不增加剖宮產(chǎn)率及縮宮素的使用率,不影響新生兒Apgar評分,是安全、有效、可行的一種鎮(zhèn)痛方法。

有研究報道,剖宮產(chǎn)率的不斷攀升與分娩劇痛有密切關(guān)系[7]。無痛分娩的實施對降低剖宮產(chǎn)率、維護產(chǎn)婦的身心健康起到了積極的作用[8-9]。瑞芬太尼作為一種新型的μ受體激動劑,具有起效快、鎮(zhèn)痛效果強、作用時間短、消除迅速的優(yōu)點,尤其在孕婦和新生兒體內(nèi)清除速率也較高,雖然能通過胎盤屏障,但在胎兒體內(nèi)能夠迅速代謝和再分布,對新生兒無不良影響[10]。但瑞芬太尼鎮(zhèn)痛范圍比較廣,同時也存在劑量依賴性,限制了給藥劑量,常存在鎮(zhèn)痛不全的現(xiàn)象[11]。

中醫(yī)學認為,分娩疼痛是在分娩過程中子宮收縮及胎頭下降、神經(jīng)牽拉反射造成局部組織氣血不通,運行不暢,經(jīng)脈失養(yǎng)而引起的下腹疼痛[12]。足三里、合谷、三陰交為最常用的下胎穴[13]。其中三陰交是足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)和足少陰腎經(jīng)的交會穴[14];合谷為手陽明經(jīng)的原穴,手陽明交于督脈,而督脈起于胞宮,上入于腦,統(tǒng)督諸陽,上調(diào)于腦,下促胞宮收縮,具有理氣、行血、調(diào)氣、催產(chǎn)的作用[14];足三里可以調(diào)補正氣,緩解因分娩痛引起的氣血耗傷、體虛等虛損征象[13]。穴位鎮(zhèn)痛的原理是通過提高痛閾達到全身鎮(zhèn)痛的效果,當停止穴位刺激時痛覺閾值會呈指數(shù)遞減至針刺前狀態(tài)[6]。其鎮(zhèn)痛機制是通過刺激穴位促使腦內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)內(nèi)啡肽、強啡肽、乙酰膽堿、5-羥色胺數(shù)量增加或作用增強,使拮抗鎮(zhèn)痛作用的遞質(zhì)如去甲腎上腺素、多巴胺減少,從而起到鎮(zhèn)痛作用[15]。有研究表明,低頻電刺激促使內(nèi)啡肽和腦啡肽釋放,高頻電刺激促使強啡肽釋放,當兩種頻率的刺激交替進行時,3種阿片肽同時釋放,可增強鎮(zhèn)痛作用[16]。因此,本研究選取疏密波模式,采用產(chǎn)婦自控調(diào)節(jié)刺激強度,保持刺激強度的交替進行。此外,支配子宮的神經(jīng)來自T10-12、L1-2交感神經(jīng)支及S2-4副交感神經(jīng)組成的盆神經(jīng)叢,故經(jīng)皮穴位電刺激的鎮(zhèn)痛效果較電針更具有優(yōu)勢。

綜上所述,經(jīng)皮穴位電刺激配合瑞芬太尼在第一產(chǎn)程的鎮(zhèn)痛效果雖不如硬膜外鎮(zhèn)痛,但在第二產(chǎn)程可為產(chǎn)婦提供較滿意的鎮(zhèn)痛效果,為存在椎管內(nèi)麻醉禁忌或不愿接受椎管內(nèi)麻醉的產(chǎn)婦提供一種可靠的鎮(zhèn)痛模式,還能緩解產(chǎn)婦緊張焦慮的情緒,降低剖宮產(chǎn)率,較單純采用瑞芬太尼進行鎮(zhèn)痛的效果更確切,且不良反應較少。此外,本研究的不足之處在于瑞芬太尼持續(xù)輸注分娩鎮(zhèn)痛使用了0.04 μg/kg/min這一劑量[17],降低瑞芬太尼的輸注量是否有同樣的效果,還有待進一步研究。

[1] Hawkins JL.Epidural analgesia for labor and delivery[J].N Engl J Med,2010,362(16):1503-1510.

[2] 劉晶,漆冬梅,賀牡丹,等.水針聯(lián)合瑞芬太尼PCIA分娩鎮(zhèn)痛對母嬰的影響[J].實用醫(yī)學雜志,2016,32(8):1339-1341.

[3] 李兵,王燕瓊,蘇綱,等.瑞芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛與羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜外自控鎮(zhèn)痛用于分娩鎮(zhèn)痛的比較[J].臨床麻醉學雜志,2012,28(8):781-783.

[4] 朱慶雙,王鳳英,孫曉燕.針刺鎮(zhèn)痛在分娩中的作用及其機制[J].基礎(chǔ)醫(yī)學與臨床,2011,36(6):679-682.

[5] 肖歡,汪建勝,孔建強,等.經(jīng)皮神經(jīng)電刺激聯(lián)合硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的臨床研究[J].臨床麻醉學雜志,2014,30(8):745-747.

[6] 牛世坤,葉青.硬膜外阻滯聯(lián)合針刺鎮(zhèn)痛無痛分娩的臨床效果觀察[J].廣西醫(yī)科大學學報,2016,33(5):878-880.

[7] 劉春雷,康雅琴,朱紅,等.舒芬太尼與羅哌卡因腰硬聯(lián)合阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛及最適舒芬太尼用量的探討[J].現(xiàn)代醫(yī)學,2013,41(7):488-491.

[8] 陳曉燕,楊翠萍,趙宇輝.針灸鎮(zhèn)痛配合放松技巧降低剖宮產(chǎn)率臨床觀察[J].河北醫(yī)科大學學報,2015,36(3):348-350.

[9] 李茂軍,張英.針刺對分娩鎮(zhèn)痛及母嬰保護作用研究進展[J].世界科學技術(shù):中醫(yī)藥現(xiàn)代化,2015,17(12):2622-2626.

[10] Blair JM,Hill DA,Fee JP.Patient-controlled analgesia for labour using remifentanil:a feasibility study[J].Br J Anaesth,2001,87(3):415-420.

[11] 雷鳳瓊,馮春,周倩.瑞芬太尼主導多維模式分娩鎮(zhèn)痛對新生兒Apgar評分的影響及鎮(zhèn)痛效果[J].中國婦幼保健,2015,30(17):2771-2773.

[12] 儲彩云.針刺昆侖穴治療無痛分娩療效觀察[J].上海針灸雜志,2010,29(5):309-310.

[13] 岑莉,溫洪櫻.中醫(yī)針刺護理在分娩鎮(zhèn)痛中的應用研究[J].護理研究,2015,29(5):1894-1895.

[14] 盧麗雅,麥冠梁.硬膜外阻滯聯(lián)合針刺分娩鎮(zhèn)痛的可行性及安全性[J].山東醫(yī)藥,2014,54(7):33-35.

[15] 裘瑾,陳敘.針刺鎮(zhèn)痛在自然分娩中的應用[J].天津醫(yī)藥,2006,34(4):279-280.

[16] 張佩軍,張慶,王建波.針刺及相關(guān)技術(shù)在圍術(shù)期的應用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2015,21(4):437-438.

[17] 馬寶杰,黃東林.瑞芬太尼靜脈自控式分娩鎮(zhèn)痛半數(shù)有效量的測定[J].中國醫(yī)師進修雜志,2016,39(3):232-234.