從取穴分布探析各家頭皮針的臨床應用與機理研究

任圣,鮑春齡

《靈樞·五亂》中有“氣亂于頭則為厥逆,頭重眩仆……取之天柱”的記載。十二經(jīng)脈氣血“皆上于面而走空竅”,故《靈樞·衛(wèi)氣》:“氣在頭者,止之于腦。”《靈樞·海論》:“腦為髓之海,其輸上在于蓋,下在風府。”《素問·五臟別論》:“腦髓……名曰奇恒之府?！碧拼⑿惺┚挠陬^(針具粗糙不輕易取),治療半身不遂。頭與身體在經(jīng)絡系統(tǒng)中的關系密切,諸陽經(jīng)會于其上,標本、根結、氣街、四海等學說均指出經(jīng)氣分布具有趨勢,古代醫(yī)家建立了樸素的關聯(lián)假說。

我國現(xiàn)代意義的微針系統(tǒng)診療法,最初出現(xiàn)于20世紀50年代。耳針療法首當其沖,在此后,面針、鼻針、舌針、頭皮針等療法相繼問世[1]。1954年黃學龍?zhí)峒搬槾填^(皮)部與腦皮層的關系;1955年陸瘦燕在《十四經(jīng)穴圖譜》一書中指出頭部的穴位對全身八大系統(tǒng)都有治療作用,并給出了頭部的傳統(tǒng)針灸穴位和人體八大系統(tǒng)的對照表;1958年方云鵬在10年中大量實踐頭部特定腧穴;1971年焦順發(fā)將頭針體系公布,后稱焦氏頭皮針;同年,陳克彥將頭皮針納入中醫(yī)學體系,并強調(diào)了手法的操作;1972年于致順將焦氏刺激區(qū)用于中風病的治療,歸納出了七區(qū)劃分法;1975年湯頌延著作《頭針療法》問世;1979年林學儉發(fā)布了其第一篇頭皮針論文;1989年11月世界衛(wèi)生組織于瑞士日內(nèi)瓦主持召開的國際標準針灸穴名科學組會議正式通過《頭皮針穴名標準化國際方案》,成為世界針灸(頭皮針)治療規(guī)范,這是目前唯一的微針系統(tǒng)世界通行標準;20世紀80年代末朱明清根據(jù)該方案總結出了治療帶,成為了繼焦氏頭皮針影響力最廣的朱氏頭皮針。在上個世紀80～90年代,各家頭皮針療法與實踐層出不窮,某些定位除了與大腦皮層功能分區(qū)有關,還與顱骨縫、淺表神經(jīng)血流分布相關,可謂百家爭鳴[2-3]。筆者通過取穴分布探析各家頭皮針的臨床應用與機理研究,現(xiàn)報告如下。

1 頭皮部的經(jīng)絡分布

經(jīng)絡系統(tǒng)中,8條經(jīng)脈與6條經(jīng)筋位于頭皮部的分布關系見表1。由此可見,經(jīng)絡系統(tǒng)與頭部聯(lián)系非常緊密[4]。其中有三塊大的區(qū)域在古文獻中被重復提及,分別是兩顳(額角耳角)、頂前(巔頂?shù)筋~頭)和枕后(枕骨兩筋)。

2 頭皮血管神經(jīng)解剖

現(xiàn)代醫(yī)學的人體調(diào)控系統(tǒng)以神經(jīng)體液調(diào)節(jié)為主,而從頭皮的神經(jīng)血管分為外側(cè)組、前組和后組。①外側(cè)組分為前后兩組,外側(cè)前組有顳淺動靜脈和耳顳神經(jīng)(三叉神經(jīng)的下頜神經(jīng)分支,分布于顳部);外側(cè)后組有耳后動靜脈和耳大神經(jīng)、枕小神經(jīng)(脊神經(jīng)的第2、3頸神經(jīng),分布于耳廓周圍皮膚、枕部外側(cè)和耳廓背面上部)。②前組分為內(nèi)外側(cè),前組內(nèi)側(cè)有額動靜脈與滑車上神經(jīng)(三叉神經(jīng)的額神經(jīng)分支,分布于額部中線附近);前組外側(cè)有眶上動靜脈和眶上神經(jīng)(三叉神經(jīng)的額神經(jīng)分支,分布于額頂區(qū))。③后組包括枕動靜脈和枕大神經(jīng)(脊神經(jīng)的第2頸神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)支,分布于上項線以上顱頂)。以百會穴為例,其皮下便有左右顳淺動靜脈,左右枕動靜脈吻合網(wǎng);布有枕大神經(jīng)和額神經(jīng)分支。上述血管神經(jīng)外側(cè)與前后的分布和經(jīng)典文獻中的經(jīng)絡系統(tǒng)在兩顳、頂前和枕后匯集有重疊。除此之外,顱骨中的導靜脈、板障靜脈與硬腦膜竇也可能是頭皮針發(fā)揮效應的傳入通路之一。

3 頭皮針各家理論與操作

3.1 各家理論與操作概覽

表2為筆者整理的各家頭皮針基礎信息,通過比較可見各家在基礎理論上以大腦皮層功能分區(qū)和經(jīng)絡理論為主;行針以快速捻轉(zhuǎn)和小幅度提插為主;動留針時區(qū)從30 min至3 d均有,根據(jù)刺激量的積累來看呈現(xiàn)正相關。

表2 各家頭皮針基礎信息比較

誠然,隨著現(xiàn)代醫(yī)學的引入,大腦皮層功能分區(qū)對頭皮針的影響十分深遠,但是針灸實踐家們依然有所發(fā)揮,尤其是全息整體觀上。

3.2 各家取穴圖譜簡析

各家取穴圖譜見圖1～10。通過圖1～7的功能主治可以發(fā)現(xiàn),①方氏和湯氏均以全息立論,但是風格迥異。②焦氏、方氏、林氏均認為額前三線(區(qū))可以對上、中、下三焦的臟腑有治療作用,穴位分布相似。③在額頂線上從前至后,朱氏和湯氏的穴位分布和主治相似,均是從上焦到下焦分部而治;在頂枕線上從前至后,朱氏和湯氏的穴位分布和主治便徹底顛倒,前者是以頸椎至尾椎,后者是以尾椎到頸椎。由圖8～10可見,以另辟捷徑和臨床實踐聞名的董氏奇穴亦在頭部治療半身不遂等病癥,奇穴更是集中分布在兩顳(州火、州金)、枕后(州水及七星穴,即總樞、分樞、時樞、支禹、士禹)、頂前(正會、前會、后會、州圓、州侖、州昆),相比十四正經(jīng)的經(jīng)穴更顯示出了一種區(qū)域的分布趨勢。

圖1 湯氏頭皮針全息圖側(cè)面圖1

圖2 湯氏頭皮針全息圖側(cè)面圖2

圖3 方氏頭皮針全息圖俯視圖

圖4 方氏頭皮針全息圖前視圖

圖5 方氏頭皮針全息圖后視圖

圖6 林氏頭皮針俯視圖

圖7 朱氏頭皮針俯視圖

圖8 董氏奇穴頭部穴位圖1

圖9 董氏奇穴頭部穴位圖2

圖10 董氏奇穴頭部穴位圖3

4 頭皮針治療各類病癥的選穴淺析(見表3)

4.1 肢體癱瘓(肢體筋傷)選穴

之所以以中風病為例,原因有二。其一,中風病確實是頭皮針的優(yōu)勢病種,是頭皮針治療和研究最集中的疾病;其二,近代中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學均證實了頭腦在人體臟腑肢體調(diào)節(jié)中的主導作用,針對中風后遺癥在各系統(tǒng)的神經(jīng)功能損傷均可以與非腦源性疾病產(chǎn)生聯(lián)動,針對非中風病的頭皮針治療在機理上有共同之處。

中風病的病機在發(fā)生的前后可以責之風火痰濕而造成的瘀。風為風陽、肝風,風陽上擾,“陽氣者,大怒則形氣絕而血菀于上”?；馂橥齽又嗷?火既妄動,則煎熬真陰,陰虛則病,陰絕則死。《素問·生氣通天論》:“因于濕,首如裹,濕熱不攘,大筋緛短,小筋弛長。緛短為拘,弛長為痿?！憋L火挾痰為急性期主要病機,痰濕集聚于體內(nèi)為恢復期后遺癥期主要病機?，F(xiàn)今中風病的中西醫(yī)診斷明確,困難的是提高生存率,降低致殘率,優(yōu)化康復。頭皮針在中風后肢體癱瘓、面部癱瘓、吞咽障礙、尿便障礙乃至失語失用等方面的臨床實踐中均有所建樹。朱明清先生在學術大會上曾憑借過硬的頭皮針操作,讓中風肢體癱瘓患者從輪椅上當即站立起來。這是對頭皮針療效的肯定,也是讓頭皮針走向世界的契機之一。

中風后肢體癱瘓的選穴主要集中在頂顳部的運動區(qū)投影附近,即Brodmann分區(qū)(見圖11)的4區(qū)(初級運動皮層),按于氏頭針理論為頂前區(qū)6和8區(qū)(前運動皮層和額葉眼動區(qū))。這些穴位同樣在運動系統(tǒng)損傷中常用。在經(jīng)絡系統(tǒng)中屬于“兩顳+頂前”區(qū)域。附近的血管神經(jīng)有顳淺動靜脈和耳顳神經(jīng)以及耳后動靜脈和耳大神經(jīng)、枕小神經(jīng)。

圖11 Brodmann分區(qū)(引自網(wǎng)絡)

表3 各家頭皮針治療各類病癥的選穴

4.2 面癱(面部諸癥)選穴

面癱有運動區(qū)投影選穴,亦有頂前區(qū)域選穴,比如方氏和朱氏在頂前正中線治療面癱,湯氏在額中線附近治面癱,相當于10區(qū)(額極區(qū))、11區(qū)(眶額區(qū))投影。國外亦有用山本新頭皮針在額部治療周圍性面癱獲得痊愈的案例報道[5]。而耳鼻眼等五官科疾病也有相似的取穴原則。在經(jīng)絡系統(tǒng)中同樣屬于“兩顳+頂前”區(qū)域。附近的血管神經(jīng)同肢體癱瘓選穴。

4.3 吞咽障礙(呼吸消化心血管系統(tǒng))選穴

吞咽障礙主要在兩顳運動區(qū)投影為主,也有配穴在枕后、頂前的區(qū)域,如湯氏咽喉區(qū)相當于10區(qū)(額極區(qū)),與真假性延髓麻痹和配穴有關[6]。理論上,頭皮針對于內(nèi)臟的調(diào)控集中在這個區(qū)域。除了兩顳運動區(qū)的主要投影,枕后分布著枕動靜脈和枕大神經(jīng),其深層是生命中樞延髓,主司人體的呼吸、消化、心血管系統(tǒng)的高級反射;頂前額頭內(nèi)側(cè)額動靜脈與滑車上神經(jīng),外側(cè)為眶上動靜脈和眶上神經(jīng)。

4.4 尿便障礙(泌尿生殖系統(tǒng))選穴

尿便障礙主要在頂區(qū)和額旁三線附近,這些穴位同樣在泌尿生殖相關疾病中常用,在經(jīng)絡系統(tǒng)中屬于“頂前”區(qū)域。其投影有1～5區(qū)(體感皮層、初級運動皮層和體感聯(lián)合皮層),血管神經(jīng)分布可參上文百會與額頭處外側(cè)。

4.5 失語(高級思維)選穴

失語的取穴遍布頭皮,這與根據(jù)各家理論、不同性質(zhì)失語以及大腦高級意識相關,從側(cè)面說明了取穴的非特異性。除了上述區(qū)域,于氏、湯氏及林氏都在17～19區(qū)附近(初級視皮層和視覺聯(lián)合皮層附近)和41區(qū)(初級聽覺皮層)、42區(qū)(聽覺聯(lián)合皮層)投影選穴。而取穴最集中的運動區(qū)是以百會為中心的四神聰附近,分布了源于脊神經(jīng)2、3節(jié)段和三叉神經(jīng)分支的神經(jīng)分支,從傳入通道來說優(yōu)于額頭或枕后。

綜上所述,我們不難發(fā)現(xiàn)各家取穴在兩顳、頂前和枕后都有跡可循,如同四肢軀干有三陽、三陰經(jīng)循行。各家取穴針對相同相關聯(lián)的病癥取穴定位不盡相同,但有重復性。需要重點說明的是,筆者引入Brodmann分區(qū)投影僅為還原前人理論體系,并不支持頭皮針的大腦皮層功能理論。

5 中風病專病治療的臨床試驗——以東氏頭穴透刺為例

東氏頭穴透刺[7]是根據(jù)前輩(于致順、孫申田等)的臨床經(jīng)驗,結合傳統(tǒng)頭部穴位所總結出來的一種治療方法。透穴是一針兩穴或多穴接經(jīng)、臨經(jīng)、跨經(jīng)針刺的一種針刺方法。于致順等東北界針灸學者一直堅持實踐,用頭皮針治療中風及相關病損,并通過適當樣本量的隨機對照試驗予以驗證。其安全性在明確適應證與禁忌證后,在試驗中得到了保證,其有效性優(yōu)于西藥諸如甘露醇(出血性中風)[8]與單純康復(缺血性中風)[9]。相比于體針,百會透刺太陽治療急性中風病(病程為1～15 d)的優(yōu)越性在于取穴精簡,對中風患者不易誘發(fā)肌痙攣。與針灸界普遍認識相似,頭穴透刺也是刺入皮下后15°平刺達到帽狀腱膜,以每分鐘200轉(zhuǎn)進行快速捻轉(zhuǎn),每次行針3～5 min,每隔10 min行針1次,至少行針3次。有學者[10]采用于氏頭針治療60例中風偏癱患者,并以肌力與痛閾為觀察指標,結果顯示快捻的療效優(yōu)于慢捻,慢捻優(yōu)于留針?？稍趯嶋H臨床工作中,醫(yī)師不可能時刻保持快速捻針。杜小正等[11]對補瀉手法進行比較,發(fā)現(xiàn)捻轉(zhuǎn)補法對頭皮針治療急性缺血性中風患者肢體運動功能和肌力的即刻效應優(yōu)于平補平瀉法和捻轉(zhuǎn)瀉法。而手捻針刺激手法相比單純留針、電針能更有效改善腦卒中患者神經(jīng)功能,提高療效[12]。

臨床中頭皮針操作同樣重要,操作于針灸就像劑量于方藥。在此,筆者根據(jù)臨床實踐與文獻提出階梯式行針,即可先快速捻轉(zhuǎn),再行捻轉(zhuǎn)補法,之后動留針囑咐患者配合運動療法,在主動康復中逐漸積累刺激量。

最近,韓國學者正在進行低頻重復性經(jīng)顱核磁刺激(LF-rTMS)和頭皮針刺頂顳前后線上肢區(qū)分組協(xié)同治療60例出血性腦血管意外患者的隨機對照試驗[13],核磁技術作為一種無創(chuàng)無輻射的“診療”手段已經(jīng)逐漸為新世紀醫(yī)學治療和科研的主流,完全可以作為階梯治療的進一步發(fā)展。

6 頭皮針可能的現(xiàn)代醫(yī)學機制與臨床研究方法

6.1 現(xiàn)代醫(yī)學機制

東貴榮等[14]通過即刻機制指出了頭皮針對出血性中風的機理,即即刻效應體感誘發(fā)電位(SEP)能較大程度上反映運動神經(jīng)系統(tǒng)的功能,頭皮針使被血腫壓迫或出血刺激而抑制的腦神經(jīng)細胞覺醒。朱明清先生在眾人前采用頭皮針治療的是否為一例急性出血性中風偏癱患者?

過去很多學者認為通過刺激大腦皮層的功能定位在頭部(頭皮部)的投影區(qū),可以直接對相應的大腦皮層起到調(diào)節(jié)作用,提出了類似于“氣場”的理論。然而一部分學者質(zhì)疑以焦氏頭皮針、《頭皮針穴名國際標準化方案》為首的功能定位學說,認為顱骨具有高阻抗,單純頭皮針難以直接透過顱骨對皮層產(chǎn)生理化刺激[15]。亦有學者認為,盡管各家穴區(qū)主治不同,治療中風偏癱的刺激區(qū)在頭頂、顳部一定范圍內(nèi)沒有特異性[16-17],與經(jīng)脈匯聚于頂部、側(cè)部的相互聯(lián)系整體調(diào)節(jié)有關。劉建浩等[18]認為百會到太陽方向的頭穴透刺為療效相對較好的非特異性區(qū)域。

眾所周知,循證醫(yī)學中可重復性是有效性的必要條件,但是有效性并不一定等于特異性?黃龍祥先生曾在《從三個著名案例看針灸臨床研究的復雜性》一文中指出——正因為肩周炎在小腿部的壓痛點是一個具有一定范圍的區(qū)域,而不是一個固定的穴點,因此各家的“肩痛穴”的位置互有出入。當給予穴位的刺激強度超過一定的域值時,其作用范圍表現(xiàn)出一種超神經(jīng)節(jié)段的廣泛效果[19]。同理,就治療中風病癱瘓來說,各家的治療區(qū)域也存在重疊,這證明了穴位的區(qū)域性和非特異性,即強刺激可以給予支配癱瘓的肢體的周圍神經(jīng)覺醒的機會。

圖12 現(xiàn)代醫(yī)學頭皮針刺激可能作用機制

頭皮針治療相關疾病療效確切,但并非完全能用如今的機理解釋。其治則目前只是籠統(tǒng)地概括為,通過經(jīng)脈、經(jīng)筋等經(jīng)絡系統(tǒng)的調(diào)節(jié),達到風火痰濕等致瘀因素的消除,即熄風祛痰,引火歸元,筋滑骨利,以致陰平陽秘。筆者根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學總結了頭皮針刺激可能的作用機制[20-21],詳見圖12。除此之外,其對病灶血腫、水腫、血腦屏障、血管內(nèi)分泌物質(zhì)、局部炎癥和免疫反應、神經(jīng)電生理和各種能量代謝及基因表達的效應,已經(jīng)有學者[22]做了歸納。目前,中國中醫(yī)科學院針灸研究所朱兵博士針對頭皮針可能發(fā)揮作用的通路,即三叉神經(jīng)-腦膜-腦脊液-觸液神經(jīng)元-腦實質(zhì)的聯(lián)系,展開了國家自然科學基金項目支持的基礎研究。

6.2 臨床研究方法

基于功能核磁共振成像(fMRI)成像數(shù)據(jù)研究頭皮針與Brodmann分區(qū)系統(tǒng)關系是研究頭皮針療效的一條切實可行的研究方法。頭皮針刺激后腦皮層的流速、血供流量及脫氧程度產(chǎn)生抑制或興奮,可改變該區(qū)域的磁化率。檢測這種大腦的動態(tài)的空間變化,可以研究腦功能的狀態(tài)[23]。上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院放射科詹松華等專項研究團隊已經(jīng)開展了電針百會穴對大腦特定功能皮層激活和大腦網(wǎng)絡連接的研究。早在2006年,浙江中醫(yī)藥大學便開展了全球首次針刺百會的即刻功能核磁共振觀察,6例正常受試者的左右側(cè)顳上回、右側(cè)中央前回、中央后回、緣上回、顳中回、背側(cè)丘腦、尾狀核被主要激活(r＞0.7)[24]。比較這兩個試驗,前者在電針下只有額葉和邊緣系統(tǒng)被激活,而后者的激活區(qū)域包括了前者的激活區(qū)域,提示不同刺激方式可導致結果不同,行針比電針更有優(yōu)勢。這一結果與前文中不同刺激方式頭皮針療效差異的結論吻合[12]。

國外有一些頭皮針治療前后fMRI的對照試驗。山本新頭皮針治療缺血性腦血管意外,和空白組、假針刺組相比,可以在fMRI上發(fā)現(xiàn)運動區(qū)、運動前區(qū)、輔助運動區(qū)等被激活明顯[25]。亦有將山本新頭皮針與體針進行對照觀察,結果根據(jù)FMRI顯示兩組針刺方法激活了不同腦功能區(qū)。Zanardi R等[26]通過運動想象和手足舌運動觀察健康人頭皮針頂顳前斜線上肢區(qū)前后的大腦功能皮層活動,發(fā)現(xiàn)頭皮針后頂葉上部和楔前葉被特異性激活,并且會對對側(cè)產(chǎn)生釋放效應。

林學儉提出,和功能區(qū)相關的靜區(qū)(皮層的聯(lián)絡區(qū),如運動前區(qū)、小腦區(qū)等)參與大腦輸入和輸出的加工和活動設計,在頭皮針治療中同樣應當作為主穴。是否直接刺激林氏小腦蚓區(qū)可以達到這一效果暫且不談,北京中醫(yī)藥大學的一次中風后頭針療效水平評估的FMRI試驗[27]中得出了針刺頂顳前斜線小腦區(qū)被激活的范圍和強度最高的結論。

人的大腦具有小世界網(wǎng)絡特性,絕不是靠單個皮層或者神經(jīng)元團塊就可以達到中樞目的。小世界無標度網(wǎng)絡可利用全局效率、聚類系數(shù)、特征性路徑長度、節(jié)點數(shù)和節(jié)點介數(shù)等參數(shù)建模[28]。大腦功能性網(wǎng)絡的主成分分析法和獨立成分分析法,其有別于傳統(tǒng)解剖腦功能分區(qū),是網(wǎng)絡結構和動力學行為的研究方法。生命體以負熵為生,而腦病患者的負熵信息量少,趨于無序。腦病患者的大腦神經(jīng)網(wǎng)絡信息明顯小于正常人[29]。故除了fMRI,還可利用腦電圖(EEG)數(shù)據(jù)研究。EEG的空間定位性不佳,且網(wǎng)絡節(jié)點數(shù)量相對較少,但它有其特殊的優(yōu)點,即時間分辨率較高,可以配合fMRI對頭皮針治療患者的大腦進行實時監(jiān)控。

7 討論與展望

頭為髓海,經(jīng)脈、經(jīng)筋匯聚之所,引一發(fā)而動全身。頭皮針的驗證性設計可通過以上研究方法進行試驗。選取各家頭皮針文獻[30-45]的取穴與主治,結合各大數(shù)據(jù)庫中的各家頭皮針臨床試驗,從古代經(jīng)典論述與現(xiàn)代生理分析發(fā)現(xiàn)各家頭皮針的選穴有一定的重復性,但特異性不明顯。選穴可以分為頂前、枕后以及兩顳3個大的區(qū)域。臨床頭皮針操作應引起重視,可以配合階梯式的手法操作達到最佳療效。

在新技術革新的新世紀,頭皮針如何和其他治療方式做到最優(yōu)化方案?陳克彥醫(yī)師生前曾依據(jù)王雪苔老先生的建議,將灸法用于頭皮針的取穴部位,發(fā)現(xiàn)了在改善腦供血方面有明顯的優(yōu)越性。間接灸刺激量小,那么直接灸中的麥粒灸是否可行?麥粒灸是否回避了LF-rTMS對于金屬的影響?這些問題都值得通過fMRI等核磁診療手段去進一步探究。

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