高頻電針加穴位埋線治療面肌痙攣的臨床觀察

夏粉仙,孫小英,徐百興,李晶晶

面肌痙攣(hemifacial spasm, HFS)是針灸科常見病?；颊呖梢騽诶?、精神緊張及自主運動等導致病情加重,嚴重時可呈持續(xù)痙攣狀態(tài),對患者的生活、工作和學習造成不良影響。藥物治療初期療效尚可,遠期療效不確定,不良反應較多。手術治療患者接受難度大,存在風險。電針或者穴位埋線治療 HFS,成本低,無手術創(chuàng)傷,是患者接受度較高的治療方法。現(xiàn)有研究表明,針灸在一定程度上可減輕患者病情,提高患者的生活質量,有重要的臨床和經濟意義。

本研究運用高頻電針配合穴位埋線綜合治療 HFS,并與口服卡馬西平相比較,觀察治療后的臨床療效和面部電生理情況,同時設有治療后的隨訪觀察,為針灸治療HFS提供新的思路以及客觀評價證據(jù)。

經倫理委員會討論,認為本研究項目所涉及的研究內容、范圍和研究方法符合《赫爾辛基宣言》的醫(yī)學倫理相關要求,同意開展研究。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2015年12月至2017年2月,杭州富陽中醫(yī)院針灸科門診HFS患者100例,按隨機數(shù)字表法,分為治療組和對照組。其中治療組收治50例,脫落和剔除3例,納入統(tǒng)計 47例,男 22例,女 25例;平均年齡(44±14)歲;Cohen Albert分級,2級 15例,3級 21例,4級11例。對照組收治50例,脫落和剔除5例,納入統(tǒng)計 45例,男 23例,女 22例;平均年齡(44±15)歲;Cohen Albert分級,2級13例,3級25例,4級7例。兩組患者在性別、年齡、Cohen Albert分級方面比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

參照人民衛(wèi)生出版社全國高等學校八年制臨床醫(yī)學專業(yè)衛(wèi)生部規(guī)劃教材《神經病學》[1]中關于 HFS的診斷標準。臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性、快速不規(guī)則的面肌抽動,多限于一側,兩側受累較少;起病從眼輪匝肌的輕微抽動開始,逐漸向口角、整個面肌擴展,重者眼輪匝肌抽動致使睜眼困難;每次抽動數(shù)秒至數(shù)分鐘;精神緊張、疲勞和自主運動時加重,睡眠時消失,不伴疼痛;神經系統(tǒng)檢查除面肌陣發(fā)性抽動外,無其他陽性體征。面部電生理檢查,其中肌電檢查(electromygraphy,EMG)顯示肌纖維震顫波和肌束震顫波等高頻自發(fā)電位;刺激面神經后患側面肌可出現(xiàn)異常肌反應(abnormal muscle response, AMR),潛伏期一般為10 ms。

1.3 納入標準

①符合HFS診斷標準,且存在AMR;②年齡在20～70歲;③男女不限;④自愿簽署知情同意書者。

1.4 排除標準

①周圍性面癱、三叉神經痛、Meige綜合征、癲癇、癔病以及各類顱內病變等引發(fā)的繼發(fā)性HFS;②行頭顱CT、MRI檢查有占位性病變者;③有嚴重的心腦血管、肝、腎及惡性腫瘤等疾病者;④哺乳或妊娠期婦女、精神病患者;⑤對已知藥物存在過敏者及過敏體質者。

1.5 剔除標準

①納入后發(fā)現(xiàn)不符合納入標準者;②治療過程中不服藥或無任何記錄者;③自行使用其他影響本研究療效判斷的藥物。

1.6 脫落標準

①出現(xiàn)不良反應,不宜繼續(xù)者;②自行退出或失訪者;③資料不全影響療效判斷者。

2 治療方法

2.1 治療組

采用電針加埋線治療。取四白、顴髎、太陽、攢竹、頰車、承漿、合谷、太沖。選擇四白-顴髎、太陽-攢竹、頰車-承漿3對穴位為主穴進行電針治療,選連續(xù)波,強度5～30 mA,頻率40 Hz,留針30 min;合谷、太沖為輔穴同時靜留針。隔日電針1次,10次為1個療程,共治療3個療程,療程間隔4 d。在每個療程最后1次電針后,在上述6個主穴中根據(jù)HFS情況選擇4個穴位,用0號羊腸線進行埋線。

2.2 對照組

口服卡馬西平(宜昌人福醫(yī)藥有限公司,國藥準字H42022117),每次100 mg,每日3次,連續(xù)服用,共72 d。

3 治療效果

3.1 觀察指標

觀察治療前后、治療后6個月患者Cohen Albert面肌痙攣強度分級[2]和面部電生理情況。Cohen Albert面肌痙攣強度分級為4級,詳見表1。面部電生理指標包括EMG和AMR。EMG統(tǒng)一采用同芯電極插入眼輪匝肌監(jiān)測陣發(fā)性高頻電位;AMR則刺激面神經顳支,記錄頦肌電位變化,波寬 0.2 ms,頻率1 Hz,強度5～20 mA,分析時程50 ms。

表1 Cohen Albert HFS強度分級標準

3.2 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料不符合正態(tài)分布,采用秩和檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗;有序分類等級資料,同樣采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組治療前后Cohen Albert HFS強度分級比較

兩組治療前Cohen Albert HFS強度分級經兩個獨立樣本秩和檢驗,Z=﹣1.46,P=0.144,差異無統(tǒng)計學意義,具有可比性。兩組治療后經兩個獨立樣本秩和檢驗,Z=﹣2.01,P=0.045,差異有統(tǒng)計學意義,且治療組秩均值為 41.17,低于對照組的秩均值 52.07,痙攣級別總體更低。6個月后隨訪,兩組經兩個獨立樣本秩和檢驗,Z=﹣2.84,P=0.000,差異有統(tǒng)計學意義,治療組秩均值為 38.96,低于對照組的秩均值 54.38,痙攣級別總體依然更低。詳見表2。

表2 兩組治療前后Cohen Albert HFS強度分級比較 (例)

3.3.2 兩組治療前后ARM陰性率比較

治療前治療組和對照組均無ARM陰性患者。治療后治療組陰性患者28例,陰性率為59.6%,對照組陰性患者 14例,陰性率為 31.1%,治療組較高,經 Pearson χ2檢驗,χ2=3.913,P=0.048,差異有統(tǒng)計學意義。6個月后隨訪,治療組陰性患者21例,陰性率為44.7%,對照組陰性患者10例,陰性率為22.2%,治療組依然較高,經 Pearson χ2檢驗,χ2=5.190,P=0.023,差異有統(tǒng)計學意義。詳見表3。

表3 兩組治療前后ARM陰性率比較 (例)

4 討論

現(xiàn)代醫(yī)學認為 HFS的發(fā)病原因復雜,尚存在一定爭論,但一般認為患者面神經會存在脫髓鞘的病理改變,使得面神經核內產生異常電興奮灶。而導致面神經脫髓鞘改變的可能是血管因素,如小腦前下動脈及其分支、小腦后下動脈或小腦上動脈的壓迫[3]。因此,微血管減壓術(microvascular decompression, MVD)在過去30年逐漸成為外科治療HFS的首選。

但Kureshi SA等[4]對MVD術后復發(fā)患者行橋小腦角區(qū)(cerebellopontine angle, CPA)再探查,發(fā)現(xiàn)血管襯墊物無移位,同時很少有新壓迫或其他刺激因素,說明除血管壓迫外仍有其他致病因素。

另外,由于MVD需開顱進行,許多患者并不將其作為第一治療方案。相對手術治療,藥物如卡馬西平,A型肉毒毒素注射或其他替代療法更易讓患者接受。

HSF常用的藥物包括卡馬西平、丙戊酸鈉、巴氯芬等。根據(jù)報道60%的患者,尤其是初發(fā)患者這些藥物療效確切,但痙攣癥狀的緩解只是暫時的,且病程進展無法得到控制,長期用藥會有較多不良反應[5],特別是高齡患者,易出現(xiàn)無力、眩暈、共濟失調等異常表現(xiàn)[6]。

A型肉毒素局部注射在某些地區(qū)作為HSF對癥處理的首選方法,經過潛伏期2～5 d后有70%～90%的有效率[7]。Jost WH等[8]回顧20年A型肉毒毒素用于面肌痙攣治療的文獻后發(fā)現(xiàn),雖然 75%以上的患者治療后痙攣癥狀顯著改善,但存在發(fā)生率較低的眼干、瞼下垂、復視、流淚等不良反應,且需定期反復注射才能維持療效。

HFS屬中醫(yī)學“筋急”“筋惕肉瞤”范疇,病因在內常歸于氣血虧虛,外因則咎于風邪侵襲,內外相引始生“胞輪振跳”[9]。從現(xiàn)有臨床研究報道看,針灸治療對HFS有明確療效[10]。治療時可用的刺灸方法有齊刺、揚刺、繆刺、毛刺和巨刺,也可見火針、頭皮針、穴位割敷等治療HFS的臨床報道[11-16]。

有研究通過分析大量臨床報道文獻,發(fā)現(xiàn)合谷、太沖、地倉、四白依次為使用頻次最高的4個穴位,并總結治療HFS取穴符合善用“四關穴”、陽明經腧穴為主、局部取穴、輔以頭部腧穴的規(guī)律[17]。

筆者在臨床治療時,局部取穴常以足陽明胃經四白、地倉、頰車,手太陽小腸經的顴髎,足太陽膀胱經的攢竹,足少陽膽經的陽白、瞳子髎,手少陽三焦經的絲竹空、翳風,任脈的承漿,經外奇穴太陽等為主,其中四白-顴髎、太陽-攢竹、頰車-承漿常配對用于電針,遠端配合手陽明大腸經的合谷和足厥陰肝經的太沖及足太陰脾經的三陰交,以疏風通絡、調節(jié)氣血。

本研究采用的電針和穴位埋線治療在臨床上的單獨應用也較為常見[18],但高頻電針加穴位埋線治療未見類似文獻。治療組不論從Cohen Albert HFS分級,還是 ARM的陰性率,均較口服卡馬西平的對照組有更理想的結果。并且在治療過程中沒有出現(xiàn)不良反應,相對于手術患者接受度高。同時,在治療后6個月的隨訪表明,電針加穴位埋線治療在療效上有持續(xù)性。但也可以看到部分患者痙攣癥狀和ARM出現(xiàn)反彈。ARM指在患側面神經某一分支進行電刺激,在另一分支可記錄到的遲發(fā)肌電反應,被認為是 HFS的特異性電生理表現(xiàn)[19]。本研究采用ARM作為觀察指標,是想從面部電生理的角度,客觀了解電針加穴位埋線治療對人體的影響。在治療機制上,高頻電針可能抑制了神經的興奮性,而穴位埋線使得這種抑制得以維持較長的時間,讓神經在脫髓鞘的恢復中有一定的時間窗口,為了更進一步地了解該治療方法對 HFS的作用,未來可以延長隨訪的觀察期,增加對神經脫髓鞘的可逆性的研究?；蛘呓柚S時間飛躍血管成像(three dimensiontime of flight magnetic resonance angiography,3D-TOF-MRA)觀察血管壓迫情況[20],從多角度評價高頻電針加穴位埋線治療HFS的機制和效果。同時,在治療過程中筆者觀察到早期對患者進行針灸方法的干預,有利于預后,在未來的研究中最佳的干預時間點和痙攣級別可以作為另一個研究方向。

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