百會長留針配合康復(fù)訓練對氣虛血瘀型缺血性卒中伴認知功能障礙的影響

錢立鋒,姚青,羅開濤,楊帆

腦卒中是目前危害中老年人健康和生命的常見病、多發(fā)病,與冠心病、癌癥被列為導(dǎo)致人類死亡的三大病因之一。缺血性卒中作為其中的一種類型,是由于各種情況造成顱內(nèi)血流供應(yīng)問題,引起腦組織的缺血缺氧性壞死,進而出現(xiàn)一系列神經(jīng)功能損害的現(xiàn)象。目前在其治療策略上,急性期主要通過積極的臨床藥物治療來降低死亡率,康復(fù)期則較局限性地專注于肢體功能的缺失,其中認知功能障礙(cognitive function impairment, CFI)為腦卒中常見的后遺癥之一。卒中后約有75%的患者伴有CFI,據(jù)臨床研究報道,約有83%的患者至少存在一個認知范疇的功能損害[1]。這些患者大多會出現(xiàn)不同程度的記憶減退、注意及計算力下降、失語、執(zhí)行力減退、視覺空間障礙等,嚴重者逐漸進展為癡呆,其病情的輕重程度直接影響著疾病的康復(fù)[2],相較于肢體功能障礙所帶來的不便,其對生存質(zhì)量和日常活動能力上的影響更大[3]。腦卒中后出現(xiàn)CFI可能與神經(jīng)細胞損傷和腦血管病變共同刺激下,激活了體內(nèi)炎性反應(yīng),影響膽堿能通路信號的正常傳遞有關(guān),但具體的作用機制尚不明確,故目前缺乏有效的治療藥物。針灸是中醫(yī)學的一大特色,頭針治療更是對改善缺血性卒中所導(dǎo)致的大腦記憶、學習、情感障礙等方面具有良好的療效。筆者采用百會長留針配合康復(fù)訓練治療氣虛血瘀型缺血性卒中伴CFI患者35例,并與常規(guī)藥物配合康復(fù)訓練治療35例相比較,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

70例氣虛血瘀型缺血性卒中伴CFI患者均為2016年3月至2017年3月嘉興市中醫(yī)醫(yī)院針推康復(fù)科住院患者,按就診先后順序用查隨機數(shù)字表法將患者隨機分為治療組和對照組,每組35例。治療組中男17例,女18例;年齡最小51歲,最大78歲,平均(70±6)歲;病程最短2 d,最長17 d,平均(10.14±3.37) d;左側(cè)偏癱16例,右側(cè)19例;文化程度為文盲4例,小學15例,初中及以上16例。對照組中男20例,女15例;年齡最小53歲,最大77歲,平均(69±6)歲;病程最短2 d,最長 18 d,平均(10.54±3.85) d;左側(cè)偏癱 14例,右側(cè)21例;文化程度為文盲5例,小學13例,初中及以上17例。兩組患者性別、年齡、病程、偏癱部位及文化程度比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

符合 1996年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組公布的《中風病診斷與療效評定標準》[4]中相關(guān)診斷標準,經(jīng)頭部CT或MRI檢查確診為中風病。中醫(yī)中風病的診斷標準為半身不遂,口舌歪斜、言語謇澀或不語,偏身麻木;中醫(yī)證候氣虛血瘀的診斷標準為面色白,氣短乏力,口流涎,自汗出,心悸,便溏,手足腫脹,舌質(zhì)暗淡,舌苔薄白或白膩,脈沉細、細緩或細弦。西醫(yī)診斷標準參照 1995年中華醫(yī)學會第四屆全國腦血管病學術(shù)會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點》[5];CFI的診斷標準參考《美國神經(jīng)疾病診斷分類統(tǒng)計手冊》。

1.3 納入標準

①符合中醫(yī)中風病的診斷標準,并經(jīng)CT或MRI檢查符合西醫(yī)腦梗死的診斷標準。②病程為 7～35 d。③美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(the national institutes of health stroke scale, NIHSS)評估為4～24分。④存在由患者自己、家屬或知情人提供的記憶損害,有記憶力減退;簡明精神狀態(tài)量表(minimum mental state examination, MMSE)評定符合輕度認知功能障礙,以＜27分為界。⑤年齡為40～80歲。⑥患者本人或親屬簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①短暫性腦缺血發(fā)作、腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血者;②處于昏睡、昏迷或持續(xù)植物狀態(tài)的患者;③合并有活動性肝病、肝腎功能不全、充血性心力衰竭、惡性腫瘤患者、惡性進行性高血壓、呼吸功能衰竭等嚴重疾病者;④發(fā)病前已有CFI者或精神病患者;⑤未按試驗要求進行治療或中途退出者。

2 治療方法

2.1 對照組

給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療和康復(fù)訓練。神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療包括抗血小板聚集、營養(yǎng)腦細胞、改善腦循環(huán)等治療;針對腦卒中的危險因素及預(yù)防原則,給予控制血壓、血糖、血脂等治療?？祻?fù)訓練采用常規(guī)康復(fù)加認知功能訓練的方法,常規(guī)康復(fù)訓練包括早期進行良肢位擺放、姿勢運動控制、床上訓練、平衡功能及精細協(xié)調(diào)功能訓練等。認知功能訓練包括①注意力訓練,根據(jù)患者個人喜好設(shè)計視覺跟蹤、猜測游戲、刪除游戲等,如在一張白紙上用不同顏色畫上多條不規(guī)則的線條,在一端用阿拉伯數(shù)字標注,另一端用大寫的英文字母標注,然后讓患者通過一端的阿拉伯數(shù)字去找出對應(yīng)的英文字母;②記憶力訓練,可通過聯(lián)想、編碼等技巧進行簡單的短文復(fù)述、數(shù)字記憶、圖像回憶等;③計算力訓練,根據(jù)患者的評定結(jié)果和文化水平給予涉及日常生活需要的題目訓練,如年齡推算、日期計算等;④思維推理訓練,進行日常生活與交流相關(guān)方面的訓練,如進行物品分類與整理、計算機輔助虛擬購物買菜等。每日常規(guī)康復(fù)訓練45 min,認知功能訓練30 min,每周訓練5次,治療周期為8周。

2.2 治療組

在對照組基礎(chǔ)上給予針刺百會穴并長留針治療。取百會穴。待患者放松后選擇一個舒適的坐位,操作者站于其正對面,穴位皮膚處和操作者雙手用碘酒進行常規(guī)消毒,選用一次性無菌毫針,沿著督脈經(jīng)循行的方向向后平刺,進針時針尖與頭皮表面呈 15°夾角,快速將針刺入皮下,當針尖抵達帽狀腱膜下層時,手指下進針的阻力就會減小,然后繼續(xù)平行刺入0.8～1.2寸,患者出現(xiàn)酸、脹、麻等感覺(即得氣)后,在針根 5 mm以上的針柄處剪斷并留針24 h。留針期間患者可正常進行工作、活動及休息。留針24 h后,醫(yī)者押手持消毒后的干棉球輕輕壓住針刺部位,刺手拇、食指持針柄,將針慢慢退出皮膚后,立即用干棉球按住針孔以防出血。隔日治療1次,共治療8周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

兩組治療前后分別采用 MMSE及中醫(yī)癥狀分級量化表(氣虛血瘀型)進行評定。MMSE包括定向力(10分)、記憶力(3分)、注意力和計算力(5分)、回憶能力(3分)、語言能力(9分)5方面,總分為30分,分數(shù)在27～30分為正常,分數(shù)＜27分為CFI。中醫(yī)癥狀分級量化表(氣虛血瘀型)由主癥和次癥構(gòu)成,分為無、輕、中、重4個等級,分數(shù)越高說明氣虛血瘀癥狀越重。

3.2 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,采用t檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后MMSE評分比較

由表1可見,兩組治療前MMSE評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后MMSE評分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療組治療后MMSE評分與對照組比較,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組治療前后MMSE評分比較 (±s,分)

表1 兩組治療前后MMSE評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 35 18.26±3.16 25.09±2.901)2)對照組 35 17.83±3.27 21.23±3.201)

3.3.2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀分級量化評分比較

由表 2可見,兩組治療前中醫(yī)癥狀分級量化評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后中醫(yī)癥狀分級量化評分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療組治療后中醫(yī)癥狀分級量化評分與對照組比較,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀分級量化評分比較(±s,分)

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀分級量化評分比較(±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 35 40.74±3.75 31.34±3.911)2)對照組 35 41.31±4.01 40.11±3.961)

4 討論

缺血性卒中后所引起的 CFI,主要是由于大腦相關(guān)區(qū)域低灌注造成的慢性進展性神經(jīng)功能缺損,從而繼發(fā)智能減退、記憶和計算障礙、失認、言語障礙、視空間障礙、情感障礙等,對其生活和進一步康復(fù)帶來了很大的影響。中醫(yī)學中并未有與之對應(yīng)的病名診斷,大多歸類于“健忘”“喜忘”“癡呆”等范疇。《類證治裁·健忘》:“腦為元神之府,精髓之海,實為性所憑也。”《素問·脈要精微論》:“頭者精明之府。”因此,針刺頭部穴位可作為改善患者CFI的最佳選擇,同時現(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)通過針刺可加快頭部血流速度,促進側(cè)枝循環(huán)的修復(fù)。大腦皮質(zhì)的功能和體外頭皮區(qū)域存在對應(yīng)關(guān)系,通過針刺刺激起到間接調(diào)節(jié)大腦皮層功能的作用,可以進一步興奮中樞神經(jīng)細胞,有利于受損細胞的修復(fù)[6]?！峨y經(jīng)·二十八難》:“督脈者,起于下極之俞……入屬于腦?！惫蔬x擇督脈穴進行針刺可以有效地作用于腦,百會穴為督脈之穴位,且位于巔頂,能安神益志、醒神開竅[7]。林爾正等[8]通過對大量的針灸治療CFI經(jīng)穴的文獻研究發(fā)現(xiàn),百會穴是被用到最多的穴位之一。針刺百會穴能提高卒中患者的記憶能力,內(nèi)在效應(yīng)的發(fā)揮或許與促進了海馬與額葉、頂葉之間大腦網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的功能聯(lián)系相關(guān)[9]。此外,百會穴處于精明之府上,故對元神的刺激作用最強,中醫(yī)學中元神的概念與人的高級認知功能密切相關(guān),通過調(diào)神醒神,促進大腦的神機清明,從而使大腦神機之用的功能恢復(fù)正?！，F(xiàn)代醫(yī)學對其治療主要進行認知功能的訓練,由于其單一治療作用有限,在臨床實踐中常常與針刺結(jié)合使用,也是目前公認的療效相對明確的綜合療法之一[10]。

氣虛血瘀型缺血性卒中歸因于氣虛為本,血瘀為標,且該類型在現(xiàn)代發(fā)病者中比例越來越高,這可能與現(xiàn)代不良的生活方式及生活壓力有關(guān),長期熬夜、工作強度大、濫用藥物、缺乏鍛煉、飲食結(jié)構(gòu)改變等因素使人們的體質(zhì)發(fā)生了變化,現(xiàn)代人不注重后天的補養(yǎng),耗氣傷精日久易形成氣虛、陽虛的體質(zhì),氣虛則無力推動血液運行,瘀滯于腦絡(luò),腦失所養(yǎng)則神機失明[11]。盧峰等[12]通過對中風后CFI患者的中醫(yī)證候研究發(fā)現(xiàn)氣虛、血瘀的存在是導(dǎo)致該疾病發(fā)生最根本的證候要素之一。針對這種病理機制的存在,本研究中采用百會穴長留針是該療法特色之一,督脈為陽脈之海,而百會穴又為督脈之最高處,刺激百會穴具有升氣舉陽、溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀的作用[13-14];長時間留針法屬于補法,對頑固性疾病、寒證、虛證、慢性病尤為適用,而且可以給穴位帶來長時間的刺激,以增強刺激量鞏固療效,故本病采用百會穴長留針既安全,又能增加臨床治療效果。陳華德等[15]通過對大鼠百會穴長留針發(fā)現(xiàn)該法能明顯提高其學習記憶能力。本研究通過百會長留針發(fā)現(xiàn)其對患者認知功能的改善十分明顯,而且對患者氣虛血瘀的癥狀也有顯著糾正,但筆者發(fā)現(xiàn)對照組患者的認知功能改善不如治療組明顯,而且其中醫(yī)癥狀上未見任何改善,故筆者認為百會穴長留針不僅刺激了大腦皮層的功能區(qū),激活了休眠細胞,促進了大腦功能的修復(fù),而且更具有溫補陽氣、活血化瘀的作用,通過對人體整體功能的調(diào)節(jié),改善了缺血性卒中患者氣虛血瘀的體質(zhì),推動了氣血的運行,有利于將體內(nèi)的氣血精微物質(zhì)送達巔頂,對整個功能的恢復(fù)起到積極的促進作用。綜上所述,百會長留針配合康復(fù)訓練對改善氣虛血瘀型缺血性卒中伴 CFI具有良好的療效,更能體現(xiàn)出該療法的整體觀念,值得臨床運用。

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