不同留針時(shí)間浮刺治療中風(fēng)后偏癱肩痛的臨床觀察

曾慧玲,崔曉,史駿超,黃春水,趙青

中風(fēng)后偏癱肩痛(hemiplegic shoulder pain,HSP)是中風(fēng)偏癱患者最常見的并發(fā)癥之一,其主要的臨床表現(xiàn)為偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)的疼痛,疼痛會(huì)造成患者對(duì)康復(fù)治療的恐懼,減緩了上肢功能的恢復(fù)。筆者通過(guò)對(duì)120例中風(fēng)后偏癱肩痛患者采用不同留針時(shí)間浮刺,觀察并比較治療前后疼痛變化,以尋找浮刺治療中風(fēng)后偏癱肩痛的最佳留針時(shí)間,為規(guī)范操作、提高臨床療效提供有益的臨床依據(jù),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

120例中風(fēng)后偏癱肩痛患者均為2015年12月至2016年8月上海市長(zhǎng)寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科病房患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為A組、B組、C組和D組,每組30例。4組患者性別,年齡,病程,腦卒中類型,治療前的VAS、MBI、Fugl-Meyer評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1、2。

表1 4組一般資料比較

表2 4組治療前各項(xiàng)評(píng)分比較 (±s,分)

表2 4組治療前各項(xiàng)評(píng)分比較 (±s,分)

組別 例數(shù) VAS評(píng)分 MBI評(píng)分 Fugl-Meyer A 組 30 6.93±1.23 43.50±16.37 19.67±11.85 B 組 30 6.87±1.33 45.73±21.73 22.37±13.37 C 組 30 7.03±1.27 48.73±21.85 25.40±17.64 D 組 30 7.17±1.34 41.33±16.95 20.13±11.02 χ2/F - 0.305 0.725 1.095 P值 - 0.822 0.539 0.354

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制定的《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》(試行,1995年)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組制定的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》,經(jīng)頭顱CT、MRI確診為腦出血或腦梗死,有偏癱體征。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合中風(fēng)的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),并以CT或MRl確診;②發(fā)病在3個(gè)月以內(nèi),生命體征穩(wěn)定,意識(shí)清醒,可配合檢查及治療者;③中風(fēng)偏癱后,患肩在靜止時(shí)或運(yùn)動(dòng)時(shí)有疼痛癥狀者;④年齡 80歲以下;⑤無(wú)其他急性器質(zhì)性疾病及嚴(yán)重并發(fā)癥;⑥自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①中風(fēng)前有肩關(guān)節(jié)周圍炎、上肢骨折、周圍神經(jīng)損傷等影響上肢運(yùn)動(dòng)功能的骨科或神經(jīng)科疾病;②合并嚴(yán)重心、肝、腎及代謝病,精神病及腫瘤患者;③有意識(shí)障礙、感覺(jué)障礙、嚴(yán)重失語(yǔ),認(rèn)知障礙或其他不能配合診療者;④暈針及其他不能耐受針灸治療者。

2 治療方法

各組均采用常規(guī)康復(fù)治療;常規(guī)使用腦卒中的二級(jí)預(yù)防藥物,但不使用止痛藥物。

2.1 A組

尋找患肩明顯的壓痛點(diǎn) 2個(gè),在每一個(gè)壓痛點(diǎn)處選穴。采用華佗牌0.30 mm×40～50 mm一次性針灸針。患者取坐位或側(cè)臥位,選取偏癱側(cè)肩部明顯壓痛點(diǎn)稍下方作為進(jìn)針點(diǎn),局部常規(guī)消毒后,將毫針快速刺入皮下,然后沿縱向?qū)⒑玲樒劫N于皮下,針尖直對(duì)壓痛點(diǎn)。進(jìn)針時(shí)可見毫針?biāo)^(guò)之皮膚微微隆起?；颊邿o(wú)酸麻脹痛的感覺(jué)。留針10 min。

2.2 B組

取穴及治療方法同A組。留針20 min。

2.3 C組

取穴及治療方法同A組。留針30 min。

2.4 D組

取穴及治療方法同A組。留針40 min。

2.5 療程

4組治療均每日1次,10次為1個(gè)療程,共治療2個(gè)療程。所有入組病例觀察至治療后 60 d,并由不參與分組、治療和觀察的人員對(duì)患者治療的情況如實(shí)記錄。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

分別于治療10 d、20 d后和治療后60 d進(jìn)行視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale, VAS)評(píng)分評(píng)定,并于治療20 d后和治療后60 d進(jìn)行上肢Fugl- Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(FMA)評(píng)分和改良 Barthel指數(shù)(MBI)評(píng)分評(píng)定。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料服從正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述,多個(gè)樣本均數(shù)間比較用單因素方差分析,多個(gè)樣本均數(shù)間兩兩比較滿足方差齊性用LSD檢驗(yàn),重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量的方差分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 4組治療前后VAS評(píng)分比較

重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示4組VAS評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),提示不同的治療方法治療效果存在組間差異。4組組內(nèi)不同的治療時(shí)間 VAS評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),時(shí)間與組別無(wú)交互作用(P＞0.05),4組治療后的VAS評(píng)分均呈下降趨勢(shì)。

4組治療10 d后VAS評(píng)分差值的組間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=13.930,P=0.000),C組、D組VAS評(píng)分差值高于A組、B組(P＜0.01);4組治療20 d后VAS評(píng)分差值的組間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=6.062,P=0.001),C組、D組 VAS評(píng)分差值高于 A組、B組(P＜0.01,P＜0.05);4組治療后60 d VAS評(píng)分差值進(jìn)行組間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.622,P=0.602),提示4組療效相當(dāng)。詳見表3。

表3 4組治療前后VAS評(píng)分比較 (±s,分)

表3 4組治療前后VAS評(píng)分比較 (±s,分)

注:與A組比較1)P＜0.01;與B組比較2)P＜0.01,3)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療10 d后 差值(治療10 d后-治療前) 治療20 d后 差值(治療20 d后-治療前) 治療后60 d 差值(治療后60 d-治療前)A組 30 6.93±1.23 4.97±1.32 1.97±1.22 3.37±1.25 3.56±1.33 0.90±1.18 6.03±1.49 B組 30 6.87±1.33 4.23±1.25 2.63±1.35 3.03±1.25 3.83±1.39 0.67±0.92 6.20±1.54 C組 30 7.03±1.27 3.03±1.25 4.00±1.821)2) 2.17±1.12 4.86±1.671)2) 0.83±1.09 6.20±1.37 D組 30 7.17±1.34 3.30±1.42 3.87±1.311)2) 2.40±1.30 4.76±1.401)3) 0.63±1.16 6.53±1.40

3.3.2 4組治療前后上肢FMA評(píng)分比較

重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示4組FMA評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),提示不同的治療方法治療效果存在差異。4組組內(nèi)不同的治療時(shí)間FMA評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),時(shí)間與組別無(wú)交互作用(P＞0.05),4組治療后上肢FMA評(píng)分均呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。

治療20 d后4組間上肢FMA評(píng)分差值比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.666,P=0.178),提示4組療效相當(dāng);治療后60 d組間上肢FMA評(píng)分差值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.863,P=0.462),提示4組療效相當(dāng)。詳見表4。

表4 4組治療前后上肢FMA評(píng)分比較 (±s,分)

表4 4組治療前后上肢FMA評(píng)分比較 (±s,分)

組別 例數(shù) 治療前 治療20 d后 差值(治療20 d后-治療前) 治療后60 d 差值(治療后60 d-治療前)A 組 30 19.67±11.85 25.70±13.82 6.03±5.18 37.60±13.28 17.93±8.05 B 組 30 22.36±13.67 30.60±15.85 8.23±5.51 42.17±13.73 19.80±7.56 C 組 30 25.40±17.64 31.23±19.09 5.83±6.61 42.07±17.80 16.66±8.52 D 組 30 20.13±11.02 25.33±12.56 5.20±4.95 39.53±12.92 19.40±9.55

3.3.3 4組治療前后MBI評(píng)分比較

重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示4組MBI評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),提示不同的治療方法治療效果存在組間差異。4組組內(nèi)不同的治療時(shí)間MBI評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),時(shí)間與組別升趨勢(shì)。治療20 d后4組間MBI評(píng)分差值比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.553,P=0.660),提示4組療效相當(dāng);無(wú)交互作用(P＞0.05), 4組治療后MBI評(píng)分均呈現(xiàn)上治療后60 d組間MBI評(píng)分差值比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.220,P=0.306),提示4組療效相當(dāng)。詳見表5。

表5 4組治療前后MBI評(píng)分比較 (±s,分)

表5 4組治療前后MBI評(píng)分比較 (±s,分)

組別 例數(shù) 治療前 治療20 d后 差值(治療20 d后-治療前) 治療后60 d 差值(治療后60 d-治療前)A 組 30 43.50±16.37 51.60±17.51 8.10±6.11 64.03±16.89 20.53±7.90 B 組 30 45.73±21.73 56.33±18.20 10.60±10.58 68.33±16.63 22.60±11.67 C 組 30 48.37±21.85 57.27±21.54 8.90±7.49 66.93±14.46 21.73±10.45 D 組 30 41.33±16.95 51.53±15.85 10.20±9.74 67.53±16.72 25.60±12.32

4 討論

肩部問(wèn)題是腦卒中偏癱患者常見的并發(fā)癥,其中中風(fēng)后偏癱肩痛最為常見,有資料顯示中風(fēng)后偏癱的患者有 30%～53%[1-3]出現(xiàn)肩痛,通常發(fā)生在腦卒中后2～4 個(gè)月內(nèi)[1-2]。

偏癱肩痛的病因并不確切,通常認(rèn)為一方面可能與偏癱后弛緩狀態(tài)、痙攣狀態(tài)引起的肩關(guān)節(jié)疾患有關(guān),包括肩袖損傷、肩關(guān)節(jié)半脫位、粘連性關(guān)節(jié)囊炎等;另一方面可能與神經(jīng)系統(tǒng)的損傷有關(guān),包括中樞和周圍神經(jīng)損傷等。由于可能導(dǎo)致偏癱肩痛的病因及發(fā)病機(jī)制并不明確[4-5],而且在偏癱不同階段的病因亦可能不同,所以臨床防治方法也多種多樣。從文獻(xiàn)的檢索中可見,目前大多數(shù)治療都是采用綜合治療方法[6-8],包括運(yùn)動(dòng)療法[9]、物理治療[10]、藥物治療[11-13]和中醫(yī)藥治療[14-15]。其中,有研究認(rèn)為針刺能起到鎮(zhèn)痛的作用,結(jié)合肩部控制訓(xùn)練能恢復(fù)肩部正常的運(yùn)動(dòng)節(jié)律,對(duì)腦卒中后肩痛的康復(fù)具有一定的協(xié)同作用[16]。上海市長(zhǎng)寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科[17]的浮刺法是以病痛為中心斜針淺刺的一種方法,進(jìn)針點(diǎn)選擇在病痛周圍,針體運(yùn)行在皮下,針尖直向病灶,符合中醫(yī)學(xué)近治原理及“以痛為腧”的理論,可以及時(shí)、有效地緩解腦卒中后肩手綜合征患者肩部疼痛。但是在實(shí)踐操作中也存在對(duì)于針刺后留針時(shí)間不統(tǒng)一的情況。針刺后的留針時(shí)間一直是針灸時(shí)效性研究的重要內(nèi)容[18-20],對(duì)于針灸留針時(shí)間的記載可以追溯到《靈樞·九針十二原》中“刺之而氣不至,無(wú)問(wèn)其數(shù);刺之而氣至,乃去之,勿復(fù)針”。其將留針時(shí)間定義為得氣,氣至后即可以起針。《靈樞·九針十二原》:“刺諸熱者,如以手探湯;刺寒清者,如人不欲行?！薄鹅`樞·邪氣藏腑病形》:“黃帝曰:病之六變者,刺之奈何?岐伯答曰:諸急者多寒;緩者多熱……刺滑者,疾發(fā)針而淺內(nèi)之,以瀉其陽(yáng)氣而去其熱。刺澀者,必中其脈,隨其逆順而久留之?！边@里對(duì)于留針的描述主要是根據(jù)疾病的寒熱屬性而來(lái)的,對(duì)于熱證留針時(shí)間短,寒證則留針時(shí)間長(zhǎng)?！秲?nèi)經(jīng)》中還有根據(jù)病之新久、經(jīng)脈血?dú)庵嗌賮?lái)確定針刺留針時(shí)間,如《靈樞·經(jīng)水》:“足陽(yáng)明刺深六分,留十呼。足太陽(yáng)深五分,留七呼……手之陰陽(yáng),其受氣之道近,其氣之來(lái)疾,其刺深者皆無(wú)過(guò)二分,其留皆無(wú)過(guò)一呼?！标?yáng)明經(jīng)氣血最盛,邪氣最深,留針時(shí)間最長(zhǎng),其后依次是太陽(yáng)、少陽(yáng);《靈樞·終始》:“久病邪氣入深,刺此病者,深內(nèi)而久留之,間日而復(fù)刺之。”這里是根據(jù)病情的新久來(lái)確定留針時(shí)間的。近年來(lái),留針時(shí)間與針灸療效關(guān)系的研究表明,不同的疾病、疾病的急慢性程度等留針時(shí)間的長(zhǎng)短都是不同的[21-25]。也有對(duì)電針不同留針時(shí)間對(duì)隔區(qū)一氧化氮合酶表達(dá)進(jìn)行研究[26],得出電針留針時(shí)間延長(zhǎng)至15 min才引起隔區(qū)NOS表達(dá)增強(qiáng),說(shuō)明留針時(shí)間延長(zhǎng)以達(dá)到足夠的刺激量才能引起機(jī)體的應(yīng)答,對(duì)刺激作出反應(yīng)。

通過(guò)本課題的研究可以得出浮刺配合康復(fù)訓(xùn)練能夠有效改善肩部疼痛,同時(shí)對(duì)于患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)能夠起到良好的作用,進(jìn)而促進(jìn)患者生活自理能力的提高。通過(guò)浮刺不同留針組的患者VAS評(píng)分的比較,可以得出留針30 min、40 min組的療效要明顯優(yōu)于10 min、20 min組,也就是說(shuō)留針30 min即可取得良好的止痛效果,特別是在10 d左右對(duì)于疼痛緩解非常有效,可以明顯改善患者的疼痛感,從而使患者對(duì)于康復(fù)鍛煉的依從性明顯提高。而且從隨訪60 d的情況可見,絕大多數(shù)患者的疼痛是穩(wěn)定持續(xù)改善,說(shuō)明浮刺治療疼痛的療效不僅是短期效應(yīng),而且是有持續(xù)效應(yīng)的。

[1] AdeyWakeling Z, Arima H, Crotty M,et al. Incidence and associations of hemiplegic shoulder pain poststroke:prospective population-based study[J].Archives Physi Med Rehabilita, 2015,96(2):241-247.

[2] 盧智,郝有志,梁玉磊,等.老年腦卒中偏癱肩痛500例臨床分析[J].中國(guó)臨床醫(yī)生,2013,41(12):41-42.

[3] Lindgren I, J?nsson AC, Norrving B,et al. Shoulder pain after stroke: a prospective population-based study[J].Stroke, 2007,38(2):343-348.

[4] 周媚媚,李放,路微波,等.腦卒中后偏癱肩痛的病因分析及治療進(jìn)展[J].中國(guó)康復(fù),2017,32(4):326-329.

[5] 朱明躍,徐俊峰,楊麗華.腦卒中偏癱后肩痛發(fā)病機(jī)制分析和治療進(jìn)展[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2014,20(10):745-747,751.

[6] 姚智姑,席向朝.偏癱肩痛應(yīng)用中藥局部熏蒸聯(lián)合護(hù)理干預(yù)對(duì)其肩關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)改善分析[J].遼寧中醫(yī)雜志,2015,42(8):1525-1527.

[7] 劉琦,晏玫.電針聯(lián)合半導(dǎo)體激光及康復(fù)訓(xùn)練治療 68例腦卒中后偏癱肩痛的療效觀察[J].激光雜志,2014,35(7):115-116.

[8] 謝麗君,丘衛(wèi)紅,李奎,等.綜合物理治療偏癱肩痛[J].中國(guó)康復(fù),2008,23(2):115.

[9] 魏智鈞,歐陽(yáng)頎,李雪,等.經(jīng)筋手法配合運(yùn)動(dòng)療法治療偏癱肩痛[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,24(1):37-39.

[10] 楊知博,劉東,常悅松,等.眼針配合 Rood物理技術(shù)治療中風(fēng)后偏癱肩痛的臨床研究[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2015,13(19):77-79.

[11] 李揚(yáng)帆,鄧柏穎,粟勝勇,等.針灸對(duì)中風(fēng)后偏癱肩痛者血脂影響的觀察[J].針刺研究,2004,29(4):289-292.

[12] Chang MC. The effects of ultrasound-guided corticosteroid injection for the treatment of hemiplegic shoulder pain on depression and anxiety in patients with chronic stroke[J].Int J Neurosci,2017,127(11):958-964.

[13] Park D, Yu KJ, Cho JY,et al. The effectiveness of 2 consecutive intra-articular polydeoxyribonucleotide injections compared with intra-articular triamcinolone for hemiplegic shoulder pain: A STROBE-complaint retrospective study[J].Medicine (Baltimore), 2017,96(46):e8741.

[14] 尤振娟,陳以衛(wèi).丹參川芎嗪穴位注射治療腦卒中偏癱肩痛的臨床觀察[J].中國(guó)中醫(yī)藥科技,2016,23(4):479-481.

[15] 黃格朗,楊稀月,周德文,等.龍虎鉆風(fēng)散外敷結(jié)合醫(yī)用臭氧注射治療炎性偏癱肩痛 30例療效觀察[J].湖南中醫(yī)雜志,2016,32(10):15-17.

[16] 高真真,徐道明,李彥彩,等.針刺結(jié)合肩部控制訓(xùn)練對(duì)腦卒中后肩痛的康復(fù)療效觀察[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2014,29(4):370-372.

[17] 汪軍,崔曉,倪歡歡,等.浮刺合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肩手綜合征肩部疼痛療效觀察[J].中國(guó)針灸,2013,33(4):294-298.

[18] 王英淑,張紅星.《靈樞》之針刺留針時(shí)間芻議[J].湖北中醫(yī)雜志,2011,33(1):28-29.

[19] 韓明娟,趙宏,景向紅,等.不同留針時(shí)間對(duì)針刺療效影響的文獻(xiàn)分析[J].中醫(yī)雜志,2017,58(4):334-339.

[20] 易玉輝,諸毅暉,潘早波,等.淺析留針時(shí)間對(duì)針刺效應(yīng)的影響[J].上海中醫(yī)藥雜志,2017,51(1):37-39.

[21] 孫樹枝,崔占義.不同留針時(shí)間電針治療對(duì)三叉神經(jīng)痛療效的影響[J].中國(guó)針灸,2011,31(3):213-215.

[22] 童明歐,周厚強(qiáng),張世俊,等.不同留針時(shí)間對(duì)急性腰扭傷的療效觀察[J].中醫(yī)外治雜志,2009,18(3):50-51.

[23] 姚肖君,劉建武.不同留針時(shí)間干預(yù)急性疼痛臨床觀察[J].中國(guó)針灸,2013,33(11):985-988.

[24] 毛光蘭,齊國(guó)豪,張新穎,等.不同留針時(shí)間針刺治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛療效觀察[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,29(7):514-516.

[25] 于川,申斌,許世聞,等.不同留針時(shí)間對(duì)針刺治療中風(fēng)后痙攣癱瘓的療效觀察[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2015,8(10):1258-1260.

[26] 侯良芹,熊克仁.電針不同留針時(shí)間對(duì)隔區(qū)一氧化氮合酶表達(dá)的影響[J].中國(guó)針灸,2006,26(12):879-882.