達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在宮頸癌根治術(shù)中學(xué)習(xí)曲線的研究*

翟青枝 葉明俠 于 博 孟元光 李立安

(解放軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100853)

宮頸癌根治術(shù)即廣泛子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是早期宮頸癌的主要治療手段，自FDA批準(zhǔn)達(dá)芬奇機(jī)器人應(yīng)用于婦科手術(shù)后，越來越多的研究證明機(jī)器人與腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)相比，在宮頸癌的手術(shù)治療中具有可行性[1]，淋巴清掃數(shù)目及手術(shù)并發(fā)癥均有改善[2～4]。我國引入達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)后，已在多個外科領(lǐng)域得到應(yīng)用[5]，各醫(yī)療中心也開始培養(yǎng)機(jī)器人手術(shù)醫(yī)師，在制定培養(yǎng)計劃時需要參考各手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。我們根據(jù)我院機(jī)器人宮頸癌根治術(shù)的學(xué)習(xí)情況總結(jié)了學(xué)習(xí)曲線，供學(xué)習(xí)機(jī)構(gòu)制定人員培養(yǎng)計劃參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①宮頸活檢明確診斷宮頸癌；②2名高級職稱醫(yī)師共同查體，宮頸癌分期在Ⅰa2～Ⅱb；③心肺等重要臟器功能良好，無手術(shù)禁忌；④經(jīng)濟(jì)條件支持機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①宮頸癌診斷明確，但陰道出血量大，需介入栓塞止血；②臨床分期Ⅱb以上，無手術(shù)機(jī)會；③心肺功能不能耐受手術(shù)或合并癥控制不理想。

按手術(shù)先后順序分為3 組，每組30 例，A組2014年4月7日～2015年1月5日，平均每月3.3 例；B組2015年1月7日～4月10日，平均每月7.5例；C組2015年4月11日～6月5日，平均每月10 例。3組一般資料比較除C組年齡較其他組高外，BMI、分期、合并癥無顯著差異(P>0.05)(表1)。合并糖尿病、原發(fā)性高血壓者術(shù)前控制良好，膽囊、腎結(jié)石者結(jié)石均在穩(wěn)定期，無臨床癥狀。

表1 3組患者一般資料比較

*A組2例糖尿病，1例冠心病旁路移植術(shù)后，1例膽囊結(jié)石；B組2例原發(fā)性高血壓，2例糖尿病，1例膽囊結(jié)石，1例骨髓增生異常綜合征，1例腎積水；C組7例原發(fā)性高血壓，其中5例合并糖尿病，1例合并腎結(jié)石

1.2 方法

1.2.1手術(shù)團(tuán)隊(duì) 術(shù)者均為同一名醫(yī)師，有豐富的腹腔鏡婦科腫瘤手術(shù)經(jīng)驗(yàn)；助手相對固定，由可配合腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)的醫(yī)師擔(dān)當(dāng)；手術(shù)室護(hù)士為相對固定的機(jī)器人組護(hù)士。術(shù)者、手術(shù)室護(hù)士均經(jīng)過正規(guī)達(dá)芬奇手術(shù)操作系統(tǒng)培訓(xùn)并取得證書。手術(shù)資料自術(shù)者首次完成機(jī)器人下宮頸癌根治術(shù)起收集。

1.2.2 手術(shù)方法 均行宮頸癌根治術(shù)。氣管插管全麻。采取膀胱截石位，頭低腳高30°。氣腹壓力14 mm Hg。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)安裝：于臍上偏右30°～45° 8 cm處/臍正中上方8 cm處，置入trocar，建立氣腹后安裝機(jī)器人鏡頭臂，在鏡頭監(jiān)視下建立機(jī)器人專用trocar，位于臍旁7～8 cm處，與鏡頭trocar呈扇形分布，放置操作臂1、2，分別放置單級電刀/電鏟及雙極鉗。另建立2個trocar輔助，利于助手使用吸引器及無創(chuàng)腸鉗等輔助手術(shù)。常規(guī)探查盆腹腔臟器、組織；打開側(cè)腹膜，暴露髂血管，依次清掃淋巴結(jié)；分離、暴露、斷扎子宮動脈；分離膀胱宮頸間隙，打開輸尿管隧道，下推膀胱；分離直腸陰道隔，暴露并切除宮骶韌帶；切斷宮旁組織、主韌帶；切開陰道壁，取出切除的子宮組織，氣囊填塞陰道，連續(xù)縫合腹膜及陰道壁。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時間(機(jī)器人安裝完畢后，主刀操作臺完成手術(shù)所需時間)；術(shù)中出血量(術(shù)中所有紗布血量+吸引瓶中液體量-沖洗液量，術(shù)中紗布為小方紗，全部濕透為5 ml)；清掃淋巴結(jié)情況(根據(jù)術(shù)后病理計算術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù))；并發(fā)癥(術(shù)中并發(fā)癥包括術(shù)中輸血、臟器損傷等術(shù)中發(fā)現(xiàn)的異常情況；術(shù)后并發(fā)癥包括術(shù)后感染，晚期臟器損傷等因手術(shù)導(dǎo)致的異常情況)；術(shù)后復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

C組1例因中轉(zhuǎn)開腹，未納入統(tǒng)計學(xué)分析。手術(shù)時間隨手術(shù)例數(shù)的增加逐漸縮短，A組明顯長于B、C組(P均=0.000)，但B、C組無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.416)；3組術(shù)中出血量和淋巴結(jié)數(shù)無顯著性差異(P>0.05)，見表2、圖1～3。

表2 3組患者手術(shù)情況比較

*剔除1例中轉(zhuǎn)開腹

2.2 手術(shù)并發(fā)癥

A組4例(A1～A4,見表3)，并發(fā)癥發(fā)生率13.3%；B組1例(B1,見表3)，并發(fā)癥發(fā)生率3.3%；C組1例(C1，見表3)，并發(fā)癥發(fā)生率3.5%，3組比較無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.128，P=0.209)。

2例泌尿系感染術(shù)后4～5 d發(fā)熱，最高體溫38.5 ℃，尿白細(xì)胞最高173.4/μl，給予抗炎、膀胱沖洗等處理后，體溫持續(xù)2～4 d后恢復(fù)，復(fù)查尿常規(guī)提示尿白細(xì)在10～15/μl，均于術(shù)后7 d出院。1例術(shù)前因陰道出血導(dǎo)致貧血，血常規(guī)Hb 69 g/L，雖然術(shù)中出血500 ml，術(shù)后積極給予輸血治療，其中紅細(xì)胞6 U，血漿6 U，術(shù)后第2天復(fù)查血常規(guī)Hb 104 g/L，術(shù)后恢復(fù)良好，按期出院。1例下肢靜脈血栓術(shù)后第7天自覺左側(cè)小腿疼痛，血管超聲提示肌間靜脈血栓，4.3 cm ×0.9 cm，加壓管腔不完全消失，給予制動、抗凝治療后，術(shù)后第10 天?？圃u估后安全出院。1例下腔靜脈破裂術(shù)中及時中轉(zhuǎn)開腹，請血管外科臺上會診，協(xié)助靜脈修補(bǔ)，術(shù)后無內(nèi)出血情況。

圖1 手術(shù)例數(shù)與手術(shù)時間 圖2 手術(shù)例數(shù)與術(shù)中出血量 圖3 手術(shù)例數(shù)與清掃淋巴數(shù)

編號年齡(歲)分期先期化療術(shù)中出血量(ml)手術(shù)時間(min)病理并發(fā)癥A150Ⅰb2無300300鱗癌泌尿系感染A239Ⅰb2靜脈1個療程500280鱗癌輸血1100mlA351Ⅰb2無100220鱗癌泌尿系感染A463Ⅰb1無100173鱗癌下肢靜脈血栓B135Ⅰb1無50230腺癌術(shù)后感染、出血C151Ⅱb靜脈2個療程4400500鱗癌下腔靜脈破裂

2.3 術(shù)后隨訪

所有患者術(shù)后門診及電話隨訪至2016年5月。A組失訪1例，29例隨訪16～25個月，(19.7±3.1)月，3例復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移(A1～A3,見表4)，其中1例因陰道殘端復(fù)發(fā)引發(fā)陰道出血，另2例無明顯陰道出血、腹痛等不適。B組失訪1例，29例隨訪13～16個月，(14.6±0.8)月，3例復(fù)發(fā)(B1～B3,見表4)，其中2例陰道殘端復(fù)發(fā)，1例伴陰道出血，另1例無明顯陰道出血、腹痛等不適，復(fù)發(fā)率10.3%(3/29)。C組30例隨訪11～13個月，(11.9±0.8)月，無復(fù)發(fā)，其中1例因心理因素自殺，其余患者無明顯陰道出血、腹痛等不適。6例均為鱗癌，術(shù)中均無淋巴轉(zhuǎn)移，手術(shù)切緣均未見腫瘤組織殘留，無手術(shù)并發(fā)癥，見表4。

表4 6例復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移情況

3 討論

3.1 機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)勢

隨著微創(chuàng)觀念的推廣，技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的宮頸癌患者接受腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)。達(dá)芬奇機(jī)器人操作系統(tǒng)相對傳統(tǒng)腹腔鏡的優(yōu)勢更為明顯。多項(xiàng)研究證實(shí)，機(jī)器人手術(shù)在婦科的廣泛應(yīng)用及優(yōu)勢[6]，主要優(yōu)勢有以下幾點(diǎn)[7，8]：①優(yōu)于腹腔鏡的顯示系統(tǒng)。3D的視野更利于分辨腹腔臟器的位置，避免誤傷,這一點(diǎn)對于婦科腫瘤的手術(shù)尤為重要；②震顫過濾系統(tǒng)，7個維度的靈活手臂，提高手術(shù)操作的精準(zhǔn)性；③機(jī)器鏡頭臂，提高鏡頭的穩(wěn)定性，避免因鏡頭抖動導(dǎo)致誤傷，同時鏡頭由主刀醫(yī)生控制，暴露術(shù)野更為直接。

3.2 機(jī)器人宮頸癌根治術(shù)的學(xué)習(xí)曲線

機(jī)器人各種術(shù)式的學(xué)習(xí)曲線不盡相同[9]，其中宮頸癌根治術(shù)的學(xué)習(xí)曲線是30 例，這與前期研究相符[10，11]?；仡櫱捌跈C(jī)器人手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的相關(guān)文獻(xiàn)可以看出，機(jī)器人手術(shù)時間由機(jī)器安裝時間和操作臺手術(shù)時間兩部分組成，學(xué)習(xí)曲線相符。但在本次研究中，機(jī)器人安裝時間未納入分析，主要原因?yàn)椋罕緳C(jī)構(gòu)多科室長期使用達(dá)芬奇機(jī)器人，手術(shù)室配合人員經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，多次操作后再與此次術(shù)者配合，操作熟練，已度過學(xué)習(xí)初期。手術(shù)操作時間A組較其余2組明顯延長(P均=0.000)，但B、C組無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.416)。因此，機(jī)器人下宮頸癌根治術(shù)的學(xué)習(xí)曲線為30例。

3組術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)無明顯差異(P>0.05)。此2項(xiàng)指標(biāo)主要與機(jī)器人手臂操作掌控程度及盆腔解剖熟悉情況有關(guān)。結(jié)合術(shù)者個人情況，考慮熟練操作腹腔鏡完成宮頸癌根治術(shù)的高年資醫(yī)生進(jìn)一步學(xué)習(xí)機(jī)器人宮頸癌根治術(shù)時，學(xué)習(xí)初期的主要內(nèi)容為機(jī)器人操作臺本身的操作規(guī)程及手術(shù)視野的適應(yīng)。盆腔解剖在前期手術(shù)過程中應(yīng)已熟練掌握。在學(xué)習(xí)曲線的前期，可以緩慢操作機(jī)器臂，用時間換取操作的穩(wěn)定性，盡量減少不必要的術(shù)中出血，及遺漏淋巴結(jié)的情況。在完成30例后對機(jī)器人的操作已達(dá)到穩(wěn)定，故手術(shù)時間、術(shù)中出血量及清掃淋巴結(jié)數(shù)均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。本研究患者術(shù)中出血量50～500 ml，較前期研究范圍大[12]，可能與入組患者中先期化療相關(guān)。

3.3 手術(shù)并發(fā)癥分析

3組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，考慮原因?yàn)椋孩傩g(shù)者已有相應(yīng)的腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)，對于此類手術(shù)并發(fā)癥的控制及處理有一定經(jīng)驗(yàn)；②3組手術(shù)基數(shù)為29～30例，樣本量小，大樣本統(tǒng)計后可能會有差異。

1例術(shù)前行1個療程先期靜脈化療，術(shù)前重度貧血，Hb 69 g/L，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及血小板正常范圍內(nèi)，排除先期化療導(dǎo)致的骨髓抑制。術(shù)中出血500 ml，輸血1100 ml。術(shù)中出血多考慮主要原因?yàn)椋孩傩g(shù)前貧血，對失血耐受性差；②先期化療對腫瘤組織有殺傷作用的同時，對宮旁正常組織產(chǎn)生影響，局部組織彈性差，易出血。

下肢靜脈血栓形成是婦科腫瘤術(shù)后常見并發(fā)癥，主要原因：①婦科手術(shù)體位為截石位，并呈頭低腳高位，易于產(chǎn)生血栓；②腫瘤患者手術(shù)、麻醉時間長[13]，血栓風(fēng)險高；③高齡、血液高凝、血流滯緩[14]。本例63 歲，高齡，手術(shù)時間173 min，考慮為術(shù)后下肢靜脈血栓的主要原因?yàn)楦啐g、手術(shù)時間及體位所致。建議手術(shù)當(dāng)天穿彈力襪至術(shù)后自主活動后，并在術(shù)后24 h后給予低分子肝素鈣預(yù)防血栓形成。

泌尿系感染為宮頸癌根治術(shù)后常見并發(fā)癥，主要原因?yàn)樾g(shù)中分離輸尿管過程中的損傷，術(shù)后長期留置尿管。我科宮頸癌根治術(shù)前常規(guī)放置輸尿管導(dǎo)管(雙J管)預(yù)防輸尿管損傷。故輸尿管損傷發(fā)生幾率低，但因術(shù)前膀胱鏡下放置輸尿管導(dǎo)管，泌尿系感染風(fēng)險增高。術(shù)后護(hù)理中除日常飲水、常規(guī)抗生素預(yù)防感染外，可行膀胱沖洗，減少泌尿系感染率。

1例下腔靜脈損傷51歲，Ⅱb期，術(shù)前行2個療程靜脈先期化療。無手術(shù)史，盆腔無明顯粘連。打開后腹膜時下腔靜脈處電器械損傷，導(dǎo)致出血，考慮雙極電凝止血效果理想，使用電凝止血后，血管損傷處擴(kuò)大，出血增多，迅速給予小方紗壓迫止血，中轉(zhuǎn)開腹，并請血管外科臺上會診，予以縫合，完成宮頸癌根治術(shù)。因兩側(cè)宮旁及輸尿管受侵，行部分輸尿管切除聯(lián)合端端吻合術(shù)。膀胱受侵，術(shù)中切除部分膀胱組織。手術(shù)時間500 min，出血4400 ml，輸1800 ml血紅蛋白+1110 ml血漿。術(shù)后膀胱陰道瘺，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。

3.4 術(shù)后隨訪

3組門診和電話隨訪術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移6例，A、B組各3例，C組無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。宮頸癌術(shù)后短期復(fù)發(fā)易發(fā)生術(shù)后3個月內(nèi)，可能與術(shù)前評估及手術(shù)范圍不足相關(guān)。術(shù)后13個月后仍有復(fù)發(fā)，可能與疾病進(jìn)展及術(shù)后輔助治療不及時有關(guān)。

3.5 機(jī)器人手術(shù)學(xué)習(xí)初期入組標(biāo)準(zhǔn)

現(xiàn)在認(rèn)為機(jī)器人手術(shù)的缺點(diǎn)為手術(shù)時間長，費(fèi)用高[15]。我們認(rèn)為隨著相關(guān)操作的熟練，操作系統(tǒng)及手術(shù)器械的改進(jìn)，手術(shù)時間有望逐漸縮短。但機(jī)器人手術(shù)相關(guān)耗材的費(fèi)用仍將在一段時間內(nèi)阻礙此系統(tǒng)的推廣。根據(jù)本研究，我們建議嚴(yán)格控制機(jī)器人宮頸癌根治術(shù)的入組標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真對待每一臺手術(shù)，避免因疏忽導(dǎo)致的并發(fā)癥，建議學(xué)習(xí)階段入組標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡<70歲，心肺功能良好，原發(fā)性高血壓、糖尿病等合并癥控制良好，無活動性病變；②早期、初治病例，無多次手術(shù)史，盆腹腔情況良好；③經(jīng)濟(jì)情況良好。隨著手術(shù)例數(shù)的增多，在完成60例后入組患者的年齡稍有增加，對手術(shù)及預(yù)后無明顯影響。其他入組標(biāo)準(zhǔn)是否可以隨著手術(shù)例數(shù)的增加而放寬有待后續(xù)研究進(jìn)一步探討。

3.6 機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的發(fā)展趨勢

機(jī)器人技術(shù)的3D視野和靈活的機(jī)械臂，雖不能使學(xué)習(xí)曲線較腹腔鏡大為縮短[16]，但在學(xué)習(xí)后期的精細(xì)程度上明顯超越腹腔鏡，較腹腔鏡技術(shù)可以完成更為復(fù)雜的手術(shù)，必將取代腹腔鏡而廣泛應(yīng)用于臨床，但還需要縮小體積，降低成本。

參考文獻(xiàn)

1 Sert MB, Abeler V. Robot-assisted laparoscopic radical hysterectomy: comparison with total laparoscopic hysterectomy andabdominal radical hysterectomy; one surgeon’s experience at the Norwegian Radium Hospital. Gynecol Oncol,2011,121(3):600-604．

2 Kruijdenberg CB, van den Einden LC, Hendriks JC, et al. Robot-assisted versus total laparoscopic radical hysterectomy in early cervical cancer, a review. Gynecol Oncol,2011,120(3):334-339.

3 Ko EM, Muto MG, Berkowitz RS, et al. Robotic versus open radical hysterectomy: comparative study at a single institution. Gynecol Oncol,2008,111(3):425-430.

4 Maggioni A, Minig L, Zanagnolo V, et al. Robotic approach for cervical cancer: comparison with laparotomy: a case control study. Gynecol Oncol,2009,115(1):60-64.

5 嵇 武,李 寧,黎介壽.我國手術(shù)機(jī)器人外科面臨的機(jī)遇與挑戰(zhàn).中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(7):577-579.

6 Lim PC, Kang E, Park DH. A comparative detail analysis of the learning curve and surgical outcome for robotic hysterectomy withlymphadenectomy versus laparoscopic hysterectomy with lymphadenectomy in treatment of endometrial cancer: a case-matched controlled study of the first one hundred twenty two patients. Gynecol Oncol,2011,120(3):413-418.

7 O’Neill M, Moran PS, Teljeur C, et al. Robot-assisted hysterectomy compared to open and laparoscopic approaches: systematic review and meta-analysis. Arch Gynecol Obstet,2013,287(5):907-918.

8 Lee YS, Chong GO, Lee YH, et al. Robot-assisted total preservation of the pelvic autonomic nerve with extended systematiclymphadenectomy as part of nerve-sparing radical hysterectomy for cervical cancer. Int J Gynecol Cancer,2013,23(6):1133-1138.

9 蘭遠(yuǎn)志,曾冬竹,張 超,等.達(dá)芬奇機(jī)器人直腸癌根治術(shù)的學(xué)習(xí)曲線.中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(6):490-493.

10 Yim GW, Kim SW, Nam EJ, et al. Learning curve analysis of robot-assisted radical hysterectomy for cervical cancer: initial experience at a single institution. J Gynecol Oncol,2013,24(4):303-312.

11 曹莉莉,徐惠成,陳 勇,等.達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在宮頸癌廣泛子宮切除手術(shù)中學(xué)習(xí)曲線的研究.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2015,31(9):705-708.

12 Yim GW, Kim YT. Robotic surgery in gynecologic cancer. Curr Opin Obstet Gynecol,2012,24(1):14-23.

13 張柏根,薛冠華.深靜脈血栓形成的病因及高危因素.中國實(shí)用外科雜志,2003,23(4):197-200.

14 葉任高,陸再英,主編.內(nèi)科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.353.

15 Turchetti G, Palla I, Pierotti F, et al. Economic evaluation of da Vinci-assisted robotic surgery: a systematic review. Surg Endosc,2012,26(3):598-606.

16 Tahmasbi Rad M, Wallwiener M, Rom J, et al. Learning curve for laparoscopic staging of early and locally advanced cervical and endometrial cancer. Arch Gynecol Obstet,2013,288(3):635-642.