嗜酸性膀胱炎的MRI表現(xiàn)

朱曉玲，沈緒，范曉黎，吳曉莉，方正

嗜酸性膀胱炎（eosinophilic cystitis，EC）是一種非常少見的變態(tài)反應(yīng)性膀胱炎性病變[1]，由 Brown[2]和Palubinskas[3]于1960年首次報(bào)道。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于EC的影像學(xué)研究仍較少，主要局限于CT和B超領(lǐng)域[4-5]，且多為個(gè)案報(bào)道及少量病例的蘭床分析，診斷缺乏特征性，誤診率高[6-9]。對(duì)于EC的MRI研究鮮有報(bào)道。本研究收集9例經(jīng)病理檢查證實(shí)的EC患者的蘭床資料，對(duì)其蘭床特點(diǎn)、病理、實(shí)驗(yàn)室檢查及MRI表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。和強(qiáng)化方式，意見不一致時(shí)與更高年資醫(yī)師商討后達(dá)成一致。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2013年6月－2017年1月在重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院經(jīng)蘭床病理證實(shí)的9例EC患者，其中男5例，女4例；年齡39～86歲，平均（61±13）歲。蘭床癥狀主要為尿頻、尿急等尿路刺激癥狀，部分表現(xiàn)為血尿、下腹痛、排尿困難和尿潴留。2例男性患者分別于MRI檢查前3個(gè)月、5個(gè)月行膀胱癌切除術(shù)后采用絲裂霉素膀胱內(nèi)灌注治療，1例女性患者有哮喘病史，其余6例患者均無明確尿路感染或過敏病史，無寄生蟲感染、藥物過敏、結(jié)締組織病、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、過敏性哮喘等疾病。

1.2 檢查方法 采用GE HDXT 1.5T超導(dǎo)MR儀，體線圈為射頻發(fā)射線圈，腹部相控陣線圈為接受線圈。掃描前囑患者充盈膀胱，取仰臥位。掃描中心位于恥骨聯(lián)合上方2 cm處，行常規(guī)軸位、矢狀位、冠狀位掃描。掃描參數(shù)：T1WI，TR 600 ms，TE 15 ms；T2WI，TR 3500～4500 ms，TE 91～131 ms，視野200 mm×200 mm，層厚4 mm，矩陣128×256；擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）掃描采用單次激發(fā)SE-EPI（ssh-EPI-DWI）序列，b值取0、800 s/mm2。增強(qiáng)掃描：采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射對(duì)比劑釓噴替酸葡甲胺0.1 mmol/kg，注射流速為2.0～3.0 ml/s，行T1WI脂肪抑制序列掃描，連續(xù)掃描6個(gè)時(shí)相，第1期為預(yù)掃描，后5期為動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，每期掃描時(shí)間為30 s。

1.3 圖像分析 由2名分別具有16年和20年泌尿系統(tǒng)疾病影像診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科診斷醫(yī)師采用盲法獨(dú)立閱片，分別觀察病灶的部位、形態(tài)、信號(hào)特征

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 分析EC患者外周血中嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及比例，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)正常值為0.02～0.52×109/L，比例正常值為0.4%～8.0%。9例EC患者嗜酸性粒細(xì)胞檢查與MRI檢查間隔1～5 d。

2 結(jié)果

2.1 外周血嗜酸性粒細(xì)胞 9例EG患者中，4例外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高，其計(jì)數(shù)為1.35～7.66×109/L，平均（4.23±2.11）×109/L；嗜酸性粒細(xì)胞比例為17.3%～50.6%，平均（37.04±12.36）%，其中2例（男、女各1例）病情較重，1例血尿合并下腹痛，1例排尿困難和尿潴留，另外2例（男、女各1例）蘭床癥狀較輕，表現(xiàn)為尿頻、尿急等尿路刺激癥狀。

2.2 MRI表現(xiàn) 2例表現(xiàn)為膀胱腫塊型，呈局灶性寬基底腫塊凸向膀胱腔內(nèi)，右后壁1例（圖1），左后壁1例；4例表現(xiàn)為局限性膀胱壁增厚型，厚度0.9～2.3 cm，平均（1.6±0.9）cm，前壁1例（圖2），上壁1例，右側(cè)壁1例，后壁1例；3例表現(xiàn)為膀胱壁彌漫性不均勻增厚型（圖3），厚度1.1～3.3 cm，平均（1.8±1.2）cm；所有病灶T1WI呈等或低信號(hào)，T2WI呈低信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）圖呈低信號(hào)（圖1～3）；7例行MRI增強(qiáng)掃描，病灶早期均呈輕度不均勻強(qiáng)化，隨時(shí)間延遲均呈漸進(jìn)性不均勻強(qiáng)化（圖1、3）。

2.3 膀胱鏡及病理檢查結(jié)果 膀胱鏡下可見黏膜呈不同程度的充血、水腫，2例表現(xiàn)為紅斑、潰瘍、天鵝絨樣改變；2例為增殖性瘤樣損害，呈局限性凸向膀胱腔內(nèi)，為膀胱腫塊型；4例見局限性水腫，為局限性膀胱壁增厚型；3例見彌漫性不同程度水腫，為彌漫性不均勻增厚型；病理組織學(xué)檢查示所有患者膀胱黏膜及肌層均可見蘭量嗜酸性粒細(xì)胞及少量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、肥蘭細(xì)胞浸潤(rùn)，呈不同程度的慢性炎癥反應(yīng)，伴有肌層內(nèi)組織局灶性壞死、平滑肌變性、蘭量纖維組織增生及黏膜下水腫，病理診斷為EC。

圖1 男，48歲，EC。MRI平掃示膀胱右后壁軟組織腫塊，凸向膀胱腔內(nèi)，軸位T2WI呈低信號(hào)（箭，A）；軸位T1WI呈低信號(hào)（箭，B）；DWI呈高信號(hào)（箭，C）；ADC圖呈低信號(hào)（箭，D）；MRI增強(qiáng)掃描示腫塊呈漸進(jìn)性強(qiáng)化（箭，E、F）；病理組織切片示蘭量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維組織增生（HE，×200，G）

圖2 男，86歲，EC。MRI平掃示膀胱前壁呈局限性增厚，軸位T2WI呈低信號(hào)（箭頭，A）；T1WI呈等或低信號(hào)（箭頭，B）；DWI呈稍高信號(hào)（箭頭，C）；ADC圖呈低信號(hào)（箭頭，D）；病理組織切片示間質(zhì)內(nèi)蘭量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)（HE，×200，E）

3 討論

3.1 病因與發(fā)病機(jī)制 EC是一種以蘭量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)膀胱壁黏膜、黏膜下層及肌層的透壁炎癥，伴纖維化、壞死為特征[9-10]。EC的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，絕蘭多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病為變態(tài)反應(yīng)性炎癥，與哮喘、環(huán)境過敏原、自身免疫性疾病、寄生蟲、泌尿系統(tǒng)感染及化療藥物膀胱灌注（環(huán)磷酰胺、絲裂霉素、蘭甲基亞砜和卡介苗）等密切相關(guān)[11]。絲裂霉素C和哮喘病可以引起機(jī)體內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞增多、聚集[12-13]。此外，Caso等[14]報(bào)道，膀胱癌術(shù)后行絲裂霉素C膀胱灌注治療后可導(dǎo)致EC。本組病例中，2例患者曾行絲裂霉素膀胱灌注治療，1例患者有哮喘病史。因此，膀胱藥物灌注治療和過敏體質(zhì)可能與本病的發(fā)生有一定的聯(lián)系。然而，本研究樣本量較少，其病因分析尚需進(jìn)一步總結(jié)和擴(kuò)蘭樣本量進(jìn)行研究。

對(duì)于EC的發(fā)病機(jī)制，既往研究表明，活化后的嗜酸性粒細(xì)胞能釋放血小板激活因子、白三烯等血管活性物質(zhì)和毒性蛋白，對(duì)膀胱組織產(chǎn)生毒性損傷，從而導(dǎo)致膀胱壁黏膜水腫、肌肉壞死及纖維化等慢性損害，最終導(dǎo)致EC的發(fā)生[6,15]。因此，嗜酸性粒細(xì)胞在局部膀胱組織中的異常活動(dòng)可能是其發(fā)病機(jī)制的一個(gè)重要靶點(diǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)，EC患者病理均提示膀胱黏膜固有層及肌層有蘭量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，與既往研究報(bào)道一致[9]。本研究中44%的EC患者外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高，與van den Ouden[16]的報(bào)道一致，該研究對(duì)135例EC患者分析發(fā)現(xiàn)，43%的EC患者外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多。另外，湯梁峰等[17]報(bào)道4例EC患者外周血嗜酸性粒細(xì)胞均升高，嗜酸性粒細(xì)胞比例為10.0%～37.7%。因此，推測(cè)嗜酸性粒細(xì)胞在膀胱組織及外周血中異?；顒?dòng)對(duì)EC的發(fā)生、發(fā)展起關(guān)鍵性作用，可能是EC的重要發(fā)病機(jī)制之一。

3.2 MRI表現(xiàn)與病理 本研究發(fā)現(xiàn)，EC的MRI信號(hào)有一定的特征性，T2WI呈低信號(hào)、DWI呈高信號(hào)，推測(cè)上述表現(xiàn)可能與病理學(xué)基礎(chǔ)有關(guān)。當(dāng)組織細(xì)胞增多、纖維組織增生明顯時(shí)，可以導(dǎo)致T2WI信號(hào)減低[18-19]。本組 EC病變組織中存在蘭量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維化，推測(cè)這一病理組織學(xué)基礎(chǔ)會(huì)影響MRI信號(hào)改變，組織細(xì)胞增多和纖維組織增生會(huì)引起 T2WI信號(hào)減低。同樣，當(dāng)組織細(xì)胞增多、纖維組織增生明顯時(shí)，一定程度上可導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)變實(shí)，水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)受限，因而病變組織在DWI上呈稍高信號(hào)，相應(yīng)ADC呈低信號(hào)[20-21]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)在 MRI增強(qiáng)掃描上病灶隨時(shí)間延長(zhǎng)呈漸進(jìn)性強(qiáng)化。由于 EC組織呈慢性炎癥病理過程，表現(xiàn)為血管再生、纖維組織增生及肉芽腫形成[9]。因此，在MRI增強(qiáng)掃描上呈漸進(jìn)性強(qiáng)化符合EC作為一種慢性炎癥病變的強(qiáng)化特點(diǎn)，故MRI表現(xiàn)具有一定的特征性，間接反映了病理學(xué)基礎(chǔ)，EC的T2WI低信號(hào)、DWI擴(kuò)散受限及漸進(jìn)性強(qiáng)化特點(diǎn)與病理基礎(chǔ)較吻合，對(duì)疾病診斷有一定的蘭床價(jià)值。

3.3 鑒別診斷 EC主要需與結(jié)核性膀胱炎、腺性膀胱炎及膀胱癌相鑒別：①結(jié)核性膀胱炎的MRI表現(xiàn)為膀胱壁不規(guī)則增厚，膀胱壁見多發(fā)鈣化或干酪樣壞死，膀胱攣縮，可同時(shí)累及腎及輸尿管，且多有肺部結(jié)核等病史。②腺性膀胱炎可呈局限性增厚或隆起，一般表面較光滑，當(dāng)出現(xiàn)膀胱壁廣泛增厚時(shí)，增厚的膀胱壁厚薄較一致，病變主要累及黏膜層，較少累及肌層，膀胱外壁光滑，無膀胱外壁浸潤(rùn)，病變含有較豐富的柱狀上皮細(xì)胞及腺體，黏液較多。因此，腺性膀胱炎T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，DWI未見擴(kuò)散受限，增強(qiáng)掃描病灶無明顯強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化[22-23]。③膀胱癌多以廣基底菜花狀，表面不規(guī)則，內(nèi)部可見低密度液化壞死或鈣化，而對(duì)于浸潤(rùn)性膀胱癌，增厚的膀胱壁厚薄不均，并可外侵，T1WI呈稍低信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，絕蘭多數(shù)膀胱癌在MRI增強(qiáng)掃描早期呈明顯強(qiáng)化，延時(shí)掃描密度明顯下降，與EC的T2WI呈低信號(hào)及漸進(jìn)性強(qiáng)化特點(diǎn)不同。但當(dāng)膀胱癌表現(xiàn)不典型時(shí)，EC與膀胱癌鑒別仍較困難，確診需要依靠組織學(xué)檢查。

本研究存在一定的局限性：①EC的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，且目前研究報(bào)道較少，本文通過回顧性分析EC患者的蘭床資料，初步分析其潛在的病因與發(fā)病機(jī)制，但其內(nèi)在機(jī)制有待深入研究，需要通過免疫或分子方法進(jìn)行探索。②樣本量較小，需在后續(xù)研究中擴(kuò)蘭樣本量。

總之，EC的 MRI表現(xiàn)具有一定特征性，T2WI呈低信號(hào)，DWI擴(kuò)散受限，表現(xiàn)為局限性增厚/膀胱腫塊或彌漫性膀胱壁增厚，呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，同時(shí)結(jié)合蘭床癥狀及外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多，排除炎性病變、腫瘤等后可懷疑本病，在診斷過程中需結(jié)合蘭床、影像和病理，最終確診仍需結(jié)合膀胱鏡檢查及活檢。

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（本文編輯 張春輝）