診療護(hù)理低分子肝素鈣皮下注射最佳按壓時間評價

李逸飛 吳依瑋 虞正紅 王軼青 鄭文燕

低分子肝素目前在全球范圍內(nèi)被廣泛應(yīng)用于抗凝治療[1]。與普通肝素相比，其生物利用度高、半衰期長、血小板減少等并發(fā)癥發(fā)生率低，是臨床上防治血栓形成的有效方案[2]。由于操作不當(dāng)，低分子肝素局部注射部位容易并發(fā)出血、瘀斑、硬結(jié)等不良反應(yīng)。其中皮下出血的發(fā)生與局部按壓時間密切相關(guān)[3]，但目前國內(nèi)尚未形成統(tǒng)一的按壓時間標(biāo)準(zhǔn)[4]。本研究對49例胸外科術(shù)后需皮下注射低分子肝素鈣的患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，以探討低分子肝素鈣皮下注射的最佳按壓時間?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1～4月胸外科術(shù)后需皮下注射低分子肝素鈣患者，統(tǒng)一采用河北常山生化藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)的萬脈舒4 100 IU/支(國藥準(zhǔn)字H20063910)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時間在正常范圍內(nèi)；②腹部皮膚完好，無硬結(jié)、瘢痕及破損，皮膚顏色正常；③術(shù)前未使用華法林、阿司匹林等抗凝藥物；④自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識不清，無法配合本研究；②既往注射過低分子肝素；③BMI指數(shù)<18.5kg/m2。本次研究共選取49例患者，注射147次，于入院時根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為3組：不按壓組17例，注射51次；按壓3 min組16例，注射48次；按壓5 min組16例，注射48次。3組患者性別、年齡，術(shù)前血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 3組基線資料比較

1.2 方法

實(shí)驗(yàn)前對護(hù)理人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，使操作方法、步驟達(dá)到一致，盡可能將影響因素降至最低。具體注射標(biāo)準(zhǔn)如下。①注射部位：囑患者取仰臥屈膝位，在臍與腹壁外側(cè)緣連線的外1/3處上下5 cm范圍注射，每次注射部位間隔>2 cm。②注射方法：注射前不排氣，消毒局部皮膚后，一手捏起皮膚，一手持注射器于皮膚褶皺最高處垂直進(jìn)針，深度以針頭全部刺入皮膚為宜，注射前不抽回血，推注時間在10 s左右，停留10 s后再拔針。③注射后注意事項(xiàng)：拔針后囑患者用食指及中指指腹將無菌干棉簽按壓于注射部位，按壓力度以皮膚下陷1 cm為宜，注射后禁熱敷、按摩。注射后，分別對3組患者不按壓、按壓3 min、按壓5 min。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

因低分子肝素注射后發(fā)生皮下出血的高峰在注射后48 h[5]，故本研究選擇由專人在注射后48 h觀察皮下出血情況并記錄結(jié)果。輕度出血，淤血直徑0.5～1.0 cm；中度出血，淤血直徑1.0～2.0 cm；重度出血，淤血直徑> 2.0 cm[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

3組皮下出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 3組皮下出血發(fā)生率比較 [次(%)]

注：3組比較，χ2=0.891，P=0.641

3 討論

皮下注射低分子肝素引起皮下出血的不良反應(yīng)與注射部位、進(jìn)針角度、推注時間和拔針后是否按壓有關(guān)[7-11]。目前前三者的研究結(jié)果較統(tǒng)一，而拔針后是否需要按壓一直存在爭議[12]。吳紅纓[13]將80例急診患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組；研究組注射完成后迅速拔針，并用棉簽按壓10～15 min，對照組注射后拔針不按壓注射部位。證實(shí)不按壓可以降低低分子肝素皮下注射所引起的并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果與朱紅芳等[14]結(jié)論一致。但前者未提及皮下注射后皮下出血等不良反應(yīng)的具體定義及觀察的具體時間，后者未提及具體分組方法。朱佩蘭等[3]將50例冠狀動脈支架置入術(shù)后的患者分為5組，每組按壓時間分別為3、4、5、6、7 min，得出拔針后局部按壓至少5 min的結(jié)論。同樣未提及具體分組方法。國內(nèi)也有其他學(xué)者得出相似結(jié)論[15-16]。但在研究對象的納入及皮下出血的定義上有所差異。有文獻(xiàn)[17]指出長時間的壓迫(≥10 min)使得護(hù)理人員的執(zhí)行率下降，若指導(dǎo)家屬或患者自行按壓在力度上難以掌握，適得其反。因此在整合以上觀點(diǎn)的同時結(jié)合本研究在納入標(biāo)準(zhǔn)時排除使用阿司匹林、華法林等使用抗凝藥的患者，故在拔針后設(shè)為不按壓、按壓3 min、按壓5 min 3組。結(jié)果證實(shí)3組之間皮下出血發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，即注射拔針后無需按壓。并在注射完成后，避免熱敷、按摩局部注射部位以免毛細(xì)血管破裂引發(fā)皮下出血。

綜上所述，對于胸外科術(shù)后需皮下注射低分子肝素鈣(商品名：萬脈舒4 100 IU/支)的患者，使用提捏腹壁皮膚于褶皺處垂直進(jìn)針，緩慢推注藥液，拔針后不按壓局部注射部位并避免熱敷、按摩局部注射部位是可行的。由于本研究為小樣本研究，尚需進(jìn)一步大樣本隨機(jī)對照研究確認(rèn)。

參考文獻(xiàn)

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