芬太尼在早產(chǎn)兒PICC置管中鎮(zhèn)痛效果的研究

譚瑞貞 黃倩怡 鄧玉環(huán) 馮惠華 黃朝梅

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2015 年美國的早產(chǎn)兒發(fā)生率約為11.39%[1]。陳麗蓮等[2]的研究表明，住院期間平均每例早產(chǎn)兒經(jīng)歷(74.4±18.2) 次致痛性操作。早產(chǎn)兒面臨的大量、反復(fù)的疼痛刺激，是引起早產(chǎn)兒認(rèn)知、情感、運(yùn)動障礙和社會適應(yīng)不良等問題的重要因素之一[3-5]。靜脈穿刺是早產(chǎn)兒在住院期間出現(xiàn)疼痛最多的操作之一，經(jīng)外周靜脈中心置管術(shù)(PICC)雖然一定程度上減少了靜脈穿刺的次數(shù)，明顯減少疼痛刺激[6]，但是PICC的操作過程中也會給患兒帶來一定的疼痛[7-8]。因此在PICC置管過程中進(jìn)行疼痛干預(yù)，減少患兒的疼痛刺激顯得尤為重要。本研究對在我院住院需行PICC置管的極低出生體質(zhì)量患兒應(yīng)用非營養(yǎng)性吸吮(non-nutritive sucking, NNS)、靜脈滴注芬太尼的方法緩解患兒疼痛，并對比其效果，旨在探討臨床合理、有效減輕早產(chǎn)極低出生體質(zhì)量患兒PICC置管疼痛的干預(yù)方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年7月-2017年6月在我院新生兒科住院需要進(jìn)行PICC置管的120例早產(chǎn)低出生體質(zhì)量兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡<37周的早產(chǎn)兒；②體質(zhì)量1 000～1 499 g；③血管情況不佳，如細(xì)小、較脆等，預(yù)計(jì)PICC置管困難、操作時(shí)間長的患兒；④對枸櫞酸芬太尼無藥物過敏史；⑤征得監(jiān)護(hù)人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①PICC置管前30 min內(nèi)使用過靜脈鎮(zhèn)痛劑或鎮(zhèn)靜劑；②不適用非營養(yǎng)性吸吮者，如經(jīng)口氣管插管、口腔有畸形等。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對象隨機(jī)分為3組：非營養(yǎng)性吸吮組、芬太尼組和對照組，每組各40例。各組患兒胎齡、出生體質(zhì)量及置管日齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 3組患兒一般情況比較 (n=40，±s)

1.2 方法

3組早產(chǎn)極低出生體質(zhì)量患兒均由1名護(hù)理人員進(jìn)行PICC置管及采用相應(yīng)干預(yù)措施，另2名經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理人員分別在PICC置管前15 s、穿刺時(shí)、送管時(shí)、固定時(shí)及操作后30 s對3組患兒進(jìn)行疼痛評分。非營養(yǎng)性吸吮組從消毒皮膚開始給予患兒口中放置安慰奶嘴，直至PICC導(dǎo)管固定完成后停止，全程保持安慰奶嘴在患兒口中；芬太尼組在置管前30 min給予枸櫞酸芬太尼(由宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批號1150706)1μg/(kg·h)持續(xù)靜脈滴注，直至PICC導(dǎo)管固定完成后停止；對照組不采用任何干預(yù)方法，患兒安靜時(shí)按PICC置管操作流程進(jìn)行操作。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

采用早產(chǎn)兒疼痛評估量表(premature infant pain profile，PIPP)[9]在置管前15 s、穿刺時(shí)、送管時(shí)、固定時(shí)、置管30 s進(jìn)行疼痛評分。PIPP總分為7項(xiàng)評分之和，最低為0分，最高為21分，得分越高表明疼痛越顯著。比較3組PICC置管的穿刺次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組患兒在PICC置管各時(shí)段的PIPP評分比較

置管前15 s，非營養(yǎng)性吸吮組、芬太尼組與對照組患兒PIPP評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；穿刺時(shí)、送管時(shí)、固定時(shí)及置管后30 s，3組患兒PIPP評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且芬太尼組患兒PIPP評分低于非營養(yǎng)性吸吮組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 不同組間置管前后的PIPP評分比較±s，分)

注：a為與對照組比較P<0.05，b為與非營養(yǎng)性吸吮比較P<0.05。

2.2 3組患兒PICC置管的穿刺次數(shù)比較

3組PICC置管的穿刺次數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；組間比較顯示，非營養(yǎng)性吸吮組和芬太尼組穿刺次數(shù)少于對照組，非營養(yǎng)性吸吮和芬太尼組穿刺次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 不同組間PICC置管的穿刺次數(shù)比較±s，次)

注：3組比較，F(xiàn)=94.908，P<0.001，a與對照組比較P<0.05，b與非營養(yǎng)性吸吮比較P>0.05。

3 討論

早產(chǎn)兒尤其是極低出生體質(zhì)量患兒，各器官發(fā)育未成熟、免疫力低、住院時(shí)間長、并發(fā)癥多、死亡率高。研究[10]發(fā)現(xiàn)，極低出生體質(zhì)量患兒在住院的前2周平均要接受134次操作，其中83.9%屬于疼痛性操作。在孕中晚期，由于胎兒痛覺相關(guān)通路的形成[11]，抑制系統(tǒng)發(fā)育的不完善，新生兒感知的疼痛較成人更強(qiáng)烈和持久[12-14]，而早產(chǎn)兒感受疼痛的能力可能比足月兒更敏感[15]。疼痛對極低出生體質(zhì)量患兒的影響甚大，如心率加快、血壓升高、血氧飽和度下降、影響睡眠狀態(tài)，甚至進(jìn)一步加重病情和增加病死率；遠(yuǎn)期影響亦可導(dǎo)致兒童期注意力不集中、認(rèn)知障礙和適應(yīng)力差等。目前，早產(chǎn)極低出生體質(zhì)量患兒疼痛的干預(yù)方法包括非藥物療法和藥物干預(yù)，非藥物療法方法多樣，如體位治療、撫觸、非營養(yǎng)性吸吮、口服糖水、袋鼠式護(hù)理等，由于風(fēng)險(xiǎn)低、簡單易行，在國內(nèi)外疼痛干預(yù)中應(yīng)用廣泛；藥物干預(yù)包括全身應(yīng)用阿片類藥物和非類固醇類鎮(zhèn)痛藥，應(yīng)用局部麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥。國內(nèi)外對緩解早產(chǎn)兒PICC置管操作性疼痛的干預(yù)研究多為非營養(yǎng)性吸吮、復(fù)方利多卡因軟膏局部涂抹，但應(yīng)用芬太尼鎮(zhèn)痛少有報(bào)道。

本研究比較了非營養(yǎng)性吸吮組、芬太尼組進(jìn)行疼痛干預(yù)的效果。結(jié)果顯示，各組患兒在PICC置管前15 s PIPP評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PICC置管穿刺時(shí)、送管時(shí)，非營養(yǎng)性吸吮組與對照組PIPP評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在固定時(shí)和置管后30 s，PIPP評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明非營養(yǎng)性吸吮能緩解PICC置管穿刺時(shí)、送管時(shí)的疼痛。這與王盤妹等[16]在PICC置管穿刺時(shí)、送管時(shí)、固定時(shí)疼痛評分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義不盡一致，可能與研究樣本量少、病情存在差異等有關(guān)。非營養(yǎng)性吸吮可通過刺激口腔觸覺感受器、提高疼痛閾值及促進(jìn)5-羥色胺分泌而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)非營養(yǎng)性吸吮還可改善呼吸、提高氧飽和度、減輕由操作引起的疼痛[17]。但值得關(guān)注的是，對于經(jīng)口氣管插管、口腔有畸形等患兒并不適合應(yīng)用非營養(yǎng)性吸吮。胚胎在第12～15周開始出現(xiàn)吸吮動作，29～31周吸吮動作迅速發(fā)育，到32～34周基本發(fā)育成熟，對于胎齡較小的患兒也因吸吮動作未發(fā)育成熟而不適用非營養(yǎng)性吸吮。

芬太尼是合成的阿片類藥物，能快速通過血-腦屏障，并作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，具有起效快、鎮(zhèn)痛強(qiáng)的作用，也不會因持續(xù)輸注而在機(jī)體內(nèi)大量聚集，目前在臨床上已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用。本研究發(fā)現(xiàn)，在PICC置管、穿刺、送管、固定時(shí)，芬太尼組與非營養(yǎng)性吸吮組PIPP評分均低于對照組；進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，芬太尼組PIPP評分低于非營養(yǎng)性吸吮組，提示靜脈滴注芬太尼在PICC置管中有鎮(zhèn)痛效果，且與非營養(yǎng)性吸吮相比，鎮(zhèn)痛效果更明顯。本研究中芬太尼組在PICC置管前30 min開始持續(xù)靜脈滴注，保證了穩(wěn)定的血藥濃度，可緩解患兒在PICC置管中的應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，且可應(yīng)用于經(jīng)口插管有創(chuàng)通氣、胎齡較小而不能應(yīng)用非營養(yǎng)性吸吮的患兒。有較多研究[18-21]發(fā)現(xiàn)，持續(xù)靜脈輸注芬太尼應(yīng)用于新生兒/早產(chǎn)兒機(jī)械通氣中，有較好的鎮(zhèn)痛和抗應(yīng)激作用。本研究未將經(jīng)口氣管插管患兒納入研究范圍，經(jīng)口插管患兒是否可通過靜脈滴注芬太尼對PICC置管進(jìn)行疼痛干預(yù)，值得下一步研究。

本研究還發(fā)現(xiàn)，非營養(yǎng)性吸吮組和芬太尼組的穿刺次數(shù)均少于對照組，而芬太尼組與非營養(yǎng)性吸吮組穿刺次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示芬太尼在減少穿刺次數(shù)方面較非營養(yǎng)性吸吮無明顯優(yōu)勢。本研究中非營養(yǎng)性吸吮組和芬太尼組可減少PICC穿刺次數(shù)，分析原因可能為患兒鎮(zhèn)痛效果較好、保持安靜狀態(tài)，較未經(jīng)疼痛干預(yù)時(shí)更利于穿刺成功，從而減少穿刺次數(shù)。但靜脈置管是否成功受患兒自身血管狀態(tài)、穿刺操作人員技術(shù)等多種因素影響，是否與疼痛干預(yù)有關(guān)尚需進(jìn)一步研究。

綜上所述，非營養(yǎng)吸吮及芬太尼鎮(zhèn)痛能緩解早產(chǎn)兒PICC置管過程中的疼痛，減少穿刺次數(shù)，且芬太尼鎮(zhèn)痛效果更明顯，值得在臨床中推廣。但芬太尼能否作為早產(chǎn)極低出生體質(zhì)量患兒PICC置管鎮(zhèn)痛的常規(guī)治療手段，目前仍無確切依據(jù)。臨床應(yīng)用需充分考慮各種影響因素，選擇效果良好的干預(yù)措施。

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