單髁置換術(shù)與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后人工關(guān)節(jié)遺忘程度的比較

王家偉，尹宗生，馬廣文，黃斐，江正

(1.安徽醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院骨科，安徽 合肥 230022；2.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科，安徽 合肥 230022)

膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)是一種公認的用于治療內(nèi)側(cè)單室骨關(guān)節(jié)炎的手術(shù)，與全膝關(guān)節(jié)置換(total knee arthroplasty，TKA)相比，它的優(yōu)點包括切口較小，組織切除較少和住院時間較短[1-2]。現(xiàn)今，用于評估關(guān)節(jié)置換術(shù)后效果的系統(tǒng)往往側(cè)重于外科醫(yī)生的“客觀”評價，并且經(jīng)常忽視患者本身的主觀感受，這就可能造成術(shù)后患者的關(guān)注點與外科醫(yī)生產(chǎn)生差異[3-4]。所以為了解決這一問題，近幾年已經(jīng)開發(fā)了用于評估膝關(guān)節(jié)意識的關(guān)節(jié)被遺忘評分系統(tǒng)(forgotten joint scores，F(xiàn)JS)。FJS評分系統(tǒng)是基于一種12個不同問題的調(diào)查問卷，了解患者在日常生活中忘記自己人工假體關(guān)節(jié)的能力。國內(nèi)關(guān)于這個方面的研究甚少，本研究通過在我院行膝關(guān)節(jié)UKA與TKA的患者在術(shù)后1年、末次隨訪時的FJS評分來比較二者術(shù)后膝關(guān)節(jié)恢復情況的差異性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：a)年齡>50歲，體重<90kg；b)病變及疼痛位置主要位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室；c)膝關(guān)節(jié)屈曲>90°，內(nèi)外翻畸形均<15°，屈曲攣縮畸形<15°；d)交叉韌帶及側(cè)副韌帶結(jié)果功能正常。排除標準：a)2～3個間室的骨關(guān)節(jié)炎癥狀；b)感染性關(guān)節(jié)炎或類風濕性關(guān)節(jié)炎患者；c)嚴重骨質(zhì)疏松癥患者；d)同期行雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換患者。

1.2 一般資料 選取2014年1月至2017年1月在我院行單側(cè)膝關(guān)節(jié)UKA或TKA治療膝骨關(guān)節(jié)炎的60例患者，分為UKA組和TKA組，其中UKA組患者30例(30膝)，男18例，女12例；年齡55～76歲，平均(63.9±6.7)歲；身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)平均為(22.4±1.5)kg/m2。TKA組患者30例(30膝)，男17例，女13例；年齡55～75歲，平均(62.6±5.6)歲；BMI平均為(22.0±1.1)kg/m2。根據(jù)Ahlback分期標準，UKA組Ⅱ期12例，Ⅲ期18例；TKA組Ⅱ期10例，Ⅲ期20例。兩組患者的年齡、性別、BMI、Ahlback分期及術(shù)前美國特種外科醫(yī)院(the hospital special surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。兩組患者手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，所有患者均采用全麻+股神經(jīng)阻滯聯(lián)合麻醉，所有手術(shù)均使用止血帶，所有患者均未行髕骨表面置換。UKA組均采用Oxford第三代單髁假體；TKA組均采用意大利SAMO膝關(guān)節(jié)假體。術(shù)后處理均按照骨科常規(guī)治療方法實行。

1.3 研究方法 對兩組患者術(shù)后1年、末次隨訪時的FJS評分、膝關(guān)節(jié)HSS評分進行隨訪記錄。FJS評分系統(tǒng)分數(shù)越高說明患者術(shù)后主觀感受越好，遺忘程度越高[5]。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 16.0軟件對兩組數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，分別對兩組數(shù)據(jù)的FJS評分、HSS評分行配對t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

60例患者均獲得良好的隨訪，隨訪時間12～38個月，平均(18.3±3.9)個月，所有患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，隨訪期內(nèi)均未出現(xiàn)假體周圍感染、假體松動下沉、脫位及關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥而行二次翻修。術(shù)后隨訪1年及末次隨訪時UKA組的FJS評分均高于TKA組，兩組組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而兩組患者FJS評分組內(nèi)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者HSS評分在術(shù)后1年隨訪時組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，末次隨訪時兩組患者HSS評分組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后FJS與HSS評分比較分)

典型病例一為62歲女性患者，BMI為21.5 kg/m2，左膝骨關(guān)節(jié)炎，內(nèi)側(cè)間室較重，而外側(cè)間隙退變程度尚可，行UKA手術(shù)治療。術(shù)后1年、末次隨訪時HSS得分分別為84分、89分；術(shù)后1年、末次隨訪時FJS得分分別為69.4分、70.4分，手術(shù)前后影像學資料見圖1～2。典型病例二為72歲男性患者，BMI為22.9 kg/m2，左膝骨關(guān)節(jié)炎，內(nèi)側(cè)間室較重，外側(cè)間室退變程尚可，行TKA手術(shù)治療。術(shù)后1年、末次隨訪時HSS得分分別為80分、93分；術(shù)后1年、末次隨訪時FJS得分分別為42分、73.2分(見圖3～4)。

3 討 論

隨著社會老齡化，膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率逐年升高，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)療效已得到廣泛認可?，F(xiàn)今無論是哪種關(guān)節(jié)置換手術(shù)方式，術(shù)后都會使用一些評分系統(tǒng)對術(shù)后關(guān)節(jié)恢復情況進行評估，比較常見的美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分(knee society score，KSS)，牛津膝關(guān)節(jié)評分(oxford knee score，OKS)，西大略湖麥克馬斯特大學(western ontario McMaster universities，WOMAC)，膝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎評分(knee injury and osteoarthritis outcome score，KOOS)。盡管這些評分系統(tǒng)已被廣泛驗證和測試，但是還沒有一種測量工具被稱為“金標準”[6]。近年來隨著患者對術(shù)后關(guān)節(jié)恢復期望值的增加，傳統(tǒng)的評分工具已經(jīng)開始顯示出“天花板”效應，這會在很大范圍內(nèi)喪失評估結(jié)果差異性的能力[7-8]。而近期提出的FJS評分系統(tǒng)具有不受患者自身“天花板”效應影響的優(yōu)勢[5]，而且已有文獻[9]報道了它的可靠性和有效性。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示左膝內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎

圖2 單髁置換術(shù)后正側(cè)位X線片示假體位置良好

圖3 術(shù)前正側(cè)位X線片示左膝內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎

圖4 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后正側(cè)位X線片示假體位置良好

本研究中UKA組術(shù)后1年和末次隨訪時FJS評分均高于TKA組，說明術(shù)后UKA組的患者比TKA組有更好的主觀感受，關(guān)節(jié)遺忘程度更高。從膝關(guān)節(jié)HSS評分看，術(shù)后1年UKA組也比TKA組要高，說明單髁置換組比全膝關(guān)節(jié)置換組的患者膝關(guān)節(jié)功能恢復速度更快。有文獻曾報道[10]，膝關(guān)節(jié)功能在關(guān)節(jié)置換術(shù)1年后不再發(fā)生變化，與本研究中末次隨訪時UKA組和TKA組HSS評分差異無統(tǒng)計學意義的結(jié)果一致，但就本文FJS評分結(jié)果卻說明在術(shù)后1年后患者膝關(guān)節(jié)主觀感受依然在改善，說明膝關(guān)節(jié)HSS評分系統(tǒng)存在局限性，有一定的主觀性，未能對患者術(shù)后的主觀感受進行評價。對于內(nèi)側(cè)單間室骨關(guān)節(jié)炎而言，選擇何種手術(shù)方式一直存在爭議，越來越多的研究者認為UKA是一種很不錯的選擇。有大量文獻報道[11-13]UKA具有以下特點：a)術(shù)中創(chuàng)傷小，能最大限度保留交叉韌帶等本體組織，進而保留膝關(guān)節(jié)本體感覺；b)保留骨量較多，利于膝關(guān)節(jié)遠期翻修，術(shù)后可最大限度恢復其生物力學特征；c)術(shù)中出血少，術(shù)后并發(fā)癥少，住院時間短，膝關(guān)節(jié)功能恢復較快等。以上這些UKA所具有的優(yōu)點本研究小組已研究證明[14]，所以與TKA相比較，以上這些優(yōu)點可能會對患者術(shù)后FJS評分產(chǎn)生影響。

與TKA相比，UKA的手術(shù)適應證較為嚴格，這就導致我們需要把握好手術(shù)指證，既往認為肥胖是UKA的相對禁忌癥，因為已經(jīng)有大量研究認為BMI對關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能的恢復及并發(fā)癥發(fā)生率存在潛在影響。隨著體重的增加關(guān)節(jié)所承受的負荷也隨之增加，進而導致假體磨損加快及關(guān)節(jié)假體置換的失敗[15-16]。最近在一項涉及1363例患者的系統(tǒng)調(diào)查中，Baker等[17]報道了BMI與TKA術(shù)后關(guān)節(jié)功能相關(guān)性的研究，把患者按BMI分為以下組別：非肥胖者(BMI<25 kg/m2)，肥胖者(BMI 25～39.9 kg/m2)和病態(tài)肥胖者[BMI為40～60 kg/m2，平均(31.0±5.5)kg/m2]，他們發(fā)現(xiàn)非肥胖和肥胖患者之間的TKA術(shù)后結(jié)局改善并沒有顯著差異，且病態(tài)肥胖組的術(shù)后評分明顯低于非肥胖組和肥胖組。此外，Murray等[18]也報道了一項涉及2 438例患者在UKA術(shù)后關(guān)節(jié)功能與BMI的相關(guān)性研究，發(fā)現(xiàn)在UKA術(shù)后體重與關(guān)節(jié)功能無相關(guān)性。因本研究所有患者BMI值均未超過25 kg/m2，未出現(xiàn)病態(tài)肥胖患者，故未對BMI再進行細分。由于接受UKA和TKA治療膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的患者，二者術(shù)后假體范圍不同，這可能會導致患者術(shù)后心理狀態(tài)的差異，進而影響兩組患者術(shù)后FJS評分的差異性。目前，F(xiàn)JS評分系統(tǒng)評價的是患者術(shù)后人工關(guān)節(jié)的遺忘程度，對術(shù)前患者的自我感受無法評價，希望隨著醫(yī)學的繼續(xù)發(fā)展，可以找到一種比較全面的評分系統(tǒng)能夠兼顧患者的各個方面。

綜上，通過本研究可知，在治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎方面，接受UKA的患者比接受TKA的患者假體的自我化程度更高，初期療效也更加明顯。故對于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的病變范圍僅累及內(nèi)側(cè)間室時，UKA是一個不錯的選擇，值得推廣。

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