循證醫(yī)學(xué)教育模式在胸心外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用研究

馮守界 李志敏 張虎

臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)型的重要階段。胸心外科實習(xí)是外科實踐教學(xué)的一個重要組成部分，對學(xué)生的綜合素質(zhì)要求較高。而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式下，學(xué)生的主動性、參與度、實踐能力及創(chuàng)新精神不足，而循證醫(yī)學(xué)教育（evidence-based medical education，EBME）模式強調(diào)以學(xué)生為中心、以問題為基礎(chǔ)，根據(jù)當(dāng)前臨床研究結(jié)果為證據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)師的專業(yè)技能和經(jīng)驗進行決策，能更好地激發(fā)學(xué)生的自學(xué)能力、學(xué)習(xí)興趣及臨床思維[1]。本文結(jié)合胸心外科的學(xué)科特點及帶教經(jīng)驗，探討了循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）在胸心外科教學(xué)中的應(yīng)用，并對其效果進行評價。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2016年7月—2017年6月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胸心外科實習(xí)的56例臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生作為研究對象，并隨機分為兩組（每組28例）：臨床專業(yè)實習(xí)學(xué)生組（試驗組），采用EBME；傳統(tǒng)教學(xué)法實習(xí)生組（對照組），采用傳統(tǒng)教學(xué)模式。

1.2 方法

1.2.1 對照組 傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)實習(xí)教學(xué)模式主要是傳授知識經(jīng)驗、臨床查房及具體技能操作，并配以病例討論和專題講座。

1.2.2 試驗組 帶教老師嚴格遵循循證醫(yī)學(xué)的原則，開展以學(xué)生為中心、問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法。（1）針對具體患者提出臨床問題，如“肺癌”患者發(fā)病的主要臨床表現(xiàn)及可能誘因，診斷與鑒別診斷，治療原則及治療方案等；（2）查閱相關(guān)文獻，收集解決問題的最佳研究證據(jù)；（3）嚴格評價研究證據(jù)的真實性及可行性；（4）將研究結(jié)果用于指導(dǎo)處理具體患者的病情；（5）經(jīng)過臨床實踐后作出效果評價和總結(jié)。

1.2.3 效果及評價 對兩組學(xué)生的理論知識、實踐技能和病例分析進行考核（每部分100分）。并針對EBME模式，采用問卷調(diào)查。對學(xué)生的自學(xué)能力、文獻檢索能力、臨床思維能力、醫(yī)患溝通能力及目前教學(xué)方式滿意度進行調(diào)查。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組學(xué)生在性別、年齡和平時成績等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組學(xué)生測試成績比較

試驗組學(xué)生理論知識、實踐技能和病案分析的成績分別為（83.55±6.03）分、（86.50±6.89）分和（87.15±6.18）分；對照組學(xué)生的這3項成績分別為（70.15±6.42）分、（72.90±9.23）分和（71.90±9.00）分，試驗組均高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 問卷調(diào)查結(jié)果

試驗組學(xué)生對自己在胸心外科實習(xí)期間自學(xué)能力、文獻檢索能力、臨床思維能力、醫(yī)患溝通能力等方面的肯定率及對目前教學(xué)方式滿意度分別為89.29%、100.00%、82.14%、92.86% 和96.41%，均高于對照組的53.57%、57.14%、57.14%、53.57% 和60.71%，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

醫(yī)學(xué)教學(xué)的最終目的是讓學(xué)生在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題、分析及解決問題。目前傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育仍以書本知識為主，所培養(yǎng)的學(xué)生到臨床工作后適應(yīng)周期長，缺乏主動學(xué)習(xí)及終身學(xué)習(xí)的意識，創(chuàng)新的意識和能力較弱，無法適應(yīng)飛速發(fā)展的臨床工作的需要。EBM是以具體科學(xué)研究證據(jù)為基礎(chǔ)，重視結(jié)合個人的臨床經(jīng)驗，在臨床診療過程中對疾病的診斷、治療以及判斷預(yù)后具有指導(dǎo)意義[2-3]。

在醫(yī)療實踐與決策過程中，將臨床證據(jù)、醫(yī)師的個人經(jīng)驗與患者的實際情況和意愿這幾個方面結(jié)合起來是EBM的核心思想[4-6]。EBME模式現(xiàn)已在發(fā)達國家得到高度重視和應(yīng)用[7-8]，它改變了傳統(tǒng)的授課方式，順應(yīng)和推動了臨床教學(xué)的發(fā)展。

胸心外科教研組帶教老師通過一系列措施將EBM的理念貫穿于整個胸心外科臨床實習(xí)教學(xué)過程（如：教授文獻檢索技巧及追蹤最新胸心外科的臨床研究成果；授課方式以學(xué)生為中心，針對具體患者提出臨床問題，強調(diào)基礎(chǔ)知識、基本理論和技能，幫助他們了解本學(xué)科的發(fā)展趨勢和前沿信息，同時培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題以及總結(jié)經(jīng)驗等能力）。本研究通過對EBM和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)兩種模式的觀察，結(jié)果顯示，試驗組出科考試成績優(yōu)于對照組，在病案分析方面比較突出，反映了實行EBM模式能有效地提高學(xué)生分析和解決問題的能力。同時試驗組掌握的理論知識不比對照組差。問卷調(diào)查結(jié)果顯示，EBME模式下的試驗組對自身在自學(xué)能力、文獻檢索能力、臨床思維能力、醫(yī)患溝通能力等方面的肯定率及對目前教學(xué)方式滿意度等均高于對照組，說明EBME模式更有益于學(xué)生進步及職業(yè)發(fā)展。

目前還幾乎沒有證據(jù)證明采用何種教育方式進行EBM教學(xué)實踐能最好地改善學(xué)生的態(tài)度、知識和技能[9-10]，胸心外科臨床教學(xué)中EBME的模式仍然是一種探索。在實施EBME模式時，要處理好與傳統(tǒng)教育模式的關(guān)系。EBME模式并不是完全摒棄傳統(tǒng)教育模式，而是對傳統(tǒng)模式的完善。通過在教學(xué)中實施EBM的創(chuàng)新思維和科學(xué)的方法論，啟發(fā)學(xué)生發(fā)現(xiàn)實際問題，培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力及創(chuàng)新意識，較好的鍛煉了學(xué)生的臨床思維[11]。EBME是一種培養(yǎng)正確思維方式的醫(yī)學(xué)教育模式，是當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育教學(xué)的發(fā)展方向[12]。

綜上所述，胸心外科臨床教學(xué)中EBME模式的引入，將為胸心外科臨床教學(xué)帶來更豐富、更有效的教學(xué)手段，將為培養(yǎng)專科方向的醫(yī)學(xué)人才發(fā)揮積極的作用。

表1 兩組學(xué)生理論知識、實踐技能和病案分析考核成績比較（±s，分）

表1 兩組學(xué)生理論知識、實踐技能和病案分析考核成績比較（±s，分）

試驗組 28 83.55±6.03 86.50±6.89 87.15±6.18對照組 28 70.15±6.42 72.90±9.23 71.90±9.00 t 值 - 4.813 3.732 4.444 P值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

參考文獻

[1]胡婷嫣，趙夷，胡占升. 循證醫(yī)學(xué)教育模式（EBME）在重癥醫(yī)學(xué)科臨床教學(xué)中的實踐[J]. 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2017，31（7）：16-18.

[2]周芳. 循證醫(yī)學(xué)在消化內(nèi)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J]. 中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，7（9）： 21.

[3]李忠心，李艷春. PBL教學(xué)法結(jié)合循證醫(yī)學(xué)在腎內(nèi)科教學(xué)查房中的應(yīng)用[J]. 中國病案，2016，17（11）：66-68.

[4]Bhandari M，Giannoudis PV. Evidence-based medicine: what it is and what it is not[J]. Injury，2006，37（4）：302-306.

[5]馬麗萍，徐曉璐，朱嘉琦，等. 循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展對醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式的影響[J]. 西北醫(yī)學(xué)教育，2013，21（1）：38-40.

[6]蔣宗濱，閆芳然，張愛民，等. 循證醫(yī)學(xué)思維下醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)績效的研究[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2017，46（5）：706-707.

[7]El?in M，Turan S，Odaba?? O，et al. Development and evaluation of the evidence-based medicine program in surgery: a spiral approach[J]. Med Educ Online，2014，19：24269.

[8]霍麗蓉，羅雯金，金聲揚. 醫(yī)學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)理念教育[J]. 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2017，31（1）： 33-35.

[9]詹思延主譯. 循證醫(yī)學(xué)實踐和教學(xué)[M]. 北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006：209-258.

[10]向旭東，李恒，李高峰， 等. 腫瘤外科本科臨床教學(xué)中循證醫(yī)學(xué)教育模式的探索[J]. 昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，34（3）：155-159.

[11]張洋，黃志剛. 循證醫(yī)學(xué)教育模式在耳鼻咽喉頭頸外科臨床實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用研究[J]. 中國耳鼻咽喉頭頸外科，2015，22（10）：541-542.

[12]張利利，趙英政，韓宇，等. 循證醫(yī)學(xué)教育模式在消化內(nèi)科實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[J]. 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2013，15（4）：397-398.