八段錦輔助治療高血壓的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

1.廣西壯族自治區(qū)玉林市中醫(yī)院，廣西 玉林 537000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510006

高血壓病是一種動(dòng)脈血壓升高的進(jìn)行性“心血管綜合征”，可引起心、腦、腎等臟器功能結(jié)構(gòu)的改變，導(dǎo)致臟器損害和功能的衰竭[1]。目前我國約有2億高血壓病患者，相當(dāng)于每5人就有1人患有高血壓，而且仍呈繼續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)[2]。流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，目前我國高血壓病存在“三高三低”的現(xiàn)象 ,即患病率、致殘率、死亡率高, 知曉率、服藥率和控制率低,高血壓的防治任務(wù)仍較為艱巨[3]。

目前高血壓病的治療藥物主要有β受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑、非噻嗪類利尿劑、鈣離子拮抗劑(CCB)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)6類[4]。高血壓患者往往需要長(zhǎng)期、聯(lián)合服用多種降壓藥以達(dá)到穩(wěn)定血壓的治療效果。而降壓藥的長(zhǎng)期使用也可給患者帶來電解質(zhì)紊亂、心動(dòng)過緩、體位性低血壓等不良反應(yīng)[5]。運(yùn)動(dòng)療法被世界衛(wèi)生組織(WHO)和國際高血壓學(xué)會(huì) (ISH)推薦為非藥物的重要降壓方法之一，美國高血壓全國聯(lián)合會(huì)更是推薦運(yùn)動(dòng)療法作為I級(jí)和II級(jí)高血壓的非藥物療法，其屮有氧運(yùn)動(dòng)也被認(rèn)為是治療和預(yù)防高血壓病的一種有效的方法[6-7]。

八段錦被認(rèn)為是一種中國傳統(tǒng)的養(yǎng)生運(yùn)動(dòng)，小強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)[8]。它以中醫(yī)陰陽、臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)理論為基礎(chǔ)，包含8個(gè)圓活連貫、動(dòng)靜相兼動(dòng)作，八段錦的鍛煉具有疏通經(jīng)絡(luò)、柔筋健骨、調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行和人體臟腑陰陽平衡的功能[9]。目前有關(guān)八段錦鍛煉治療高血壓病的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道日益增多，本研究旨在綜合定量評(píng)價(jià)目前的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)八段錦鍛煉在高血壓病的預(yù)防和治療中的效果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為八段錦鍛煉在高血壓病防治中運(yùn)用和推廣提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究納入文獻(xiàn)為隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。原始文獻(xiàn)必須設(shè)有對(duì)照組和治療組。②納入的研究對(duì)象必須符合高血壓的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。③對(duì)照組治療措施：常規(guī)降壓治療(口服降壓藥等)；治療組的干預(yù)措施為：常規(guī)降壓治療+八段錦鍛煉。④結(jié)局指標(biāo)至少包括以下的指標(biāo)之一：治療后患者收縮壓、舒張壓、總膽固醇、甘油三酯、體重(BMI)指數(shù)變化。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：高血壓診斷參照《中國高血壓防治指南》(2005版)血壓水平評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[10]。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、個(gè)案病例報(bào)道、專家經(jīng)驗(yàn)；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③非八段錦治療高血壓的臨床報(bào)道；④無對(duì)照組的臨床研究；⑤原文不規(guī)范，有明顯錯(cuò)誤；⑥八段錦聯(lián)合其他氣功療法治療高血壓的臨床試驗(yàn)；⑦八段錦聯(lián)合其他中醫(yī)藥療法(如中藥湯劑、針灸推拿)。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 降壓標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部發(fā)布的《中藥新藥治療高血壓病臨床研究指導(dǎo)原則》[11]。顯效：舒張壓下降以10 mmHg上,并達(dá)到正常范圍。舒張壓雖然未降到正常,但己下降20 mmHg或以上；須具備其中1項(xiàng)。有效：舒張壓下降不到10 mmHg,但已降至正常范圍。舒張壓較治療前下降10～19 mmHg,但未達(dá)到正常范圍。收縮壓較治療前下降30 mmHg以上,須具備其中1項(xiàng)。無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 檢索方法 文獻(xiàn)來源包括Pubmed、EMBASE以及Cochrane Library外文數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)(CNKI)，萬方數(shù)據(jù)庫，維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CMB)。中文檢索詞包括：“八段錦”O(jiān)R“氣功”為主題詞(#1)；“高血壓”O(jiān)R“血壓”為主題詞(#2)；檢索策略為#1and#2。英文檢索詞包括：(Hypertension) OR( high blood pressure) AND ((Ba duan jin) OR( Qi Gong) ，采用自由詞檢索，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)篩選出八段錦治療高血壓的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT試驗(yàn))。同時(shí)根據(jù)參考資料追蹤查閱相關(guān)文獻(xiàn)。

1.5 納入資料的篩選 由兩名研究者獨(dú)立完成對(duì)文獻(xiàn)的初步篩查，完成后兩位作者進(jìn)行交叉核對(duì)，第3位作者解決兩項(xiàng)過程中的不一致問題。資料提取內(nèi)容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、發(fā)表年份、第一作者等；② 研究對(duì)象的基線特征，包括年齡、性別、病程、療程等；③結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果數(shù)據(jù)。

1.6 質(zhì)量評(píng)價(jià)及資料提取 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由兩名評(píng)價(jià)員按Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)進(jìn)行評(píng)價(jià)。根據(jù)納入研究文獻(xiàn)的內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)。分為：低偏倚風(fēng)險(xiǎn)(low risk)、不清楚(unclear)、高偏倚風(fēng)險(xiǎn)(high risk)3個(gè)方面。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 ①采用Revman 5.3軟件以及Stata 14.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。異質(zhì)性分析：檢驗(yàn)水準(zhǔn)采用P=0.05，即P<0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可認(rèn)為存在異質(zhì)性。P>0.1則認(rèn)為各研究沒有異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，反之采用隨機(jī)效應(yīng)模型。②采用漏斗圖以及Begg’s檢驗(yàn)對(duì)文章潛在的發(fā)表偏倚進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 根據(jù)文獻(xiàn)檢索式進(jìn)行檢索，在各個(gè)數(shù)據(jù)庫初檢出相關(guān)文獻(xiàn)1254篇，其中，中國知網(wǎng)(CNKI)447篇，中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CMB)443篇，維普數(shù)據(jù)庫158篇，萬方數(shù)據(jù)庫87篇，Pubmed 83篇、EMBASE 37篇以及Cochrane Library 9篇。排除重復(fù)文獻(xiàn)489篇，排除動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、個(gè)案病例報(bào)道以及專家經(jīng)驗(yàn)165篇；通過閱讀文題和摘要，排除八段錦聯(lián)合其他中醫(yī)療法治療高血壓的臨床報(bào)道133篇，排除無對(duì)照組的臨床試驗(yàn)347篇，排除八段錦聯(lián)合其他氣功療法治療高血壓的臨床試驗(yàn)88篇，并進(jìn)一步閱讀全文后，排除不符合結(jié)局指標(biāo)17篇，最終共納入符合要求的文獻(xiàn)15篇。納入的15篇文獻(xiàn)均提及到性別、年齡、干預(yù)措施以及結(jié)局指標(biāo)。各納入研究的具體情況詳見表1。

表1 各納入研究的具體情況

續(xù)表 表1 各納入研究的具體情況

注：a.收縮壓 b.舒張壓 c.總膽固醇 d.TG e.BMI

2.2 文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的15篇文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)如圖1所示。①所有文獻(xiàn)均提及隨機(jī)分組方法，其中11篇采用隨機(jī)數(shù)字表法[12—22]，3篇文獻(xiàn)提及隨機(jī)分組法，但未言及具體的隨機(jī)方法[23—25]，1篇文獻(xiàn)提及按治療方法不同分組[9]。② 1篇文獻(xiàn)[19]提及到了分配隱藏，4篇文獻(xiàn)提及到盲法[14,15,17,21]，余下均未提及。③納入文獻(xiàn)研究對(duì)象的一般情況，如性別、年齡、病情等分布比較均衡，基線可比性較好。如圖1所示。

3 Meta分析的結(jié)果

3.1 收縮壓分析 納入的15項(xiàng)研究的異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果：I2=74%，表明納入研究具有存在異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型。WMD為-6.93，95%CI[-8.45，-5.41]，合并效應(yīng)檢驗(yàn)Z=8.92，P<0.00001，表明治療組與對(duì)照組在降低收縮壓方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。如圖2所示。

3.2 舒張壓分析 納入的15項(xiàng)研究的異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果：I2=78%，表明納入研究具有存在異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型。WMD為-3.76，95%CI[-5.05，-2.47]，合并效應(yīng)檢驗(yàn)Z=5.70，P<0.00001，表明治療組與對(duì)照組在降低收縮壓方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。如圖3所示。

3.3 總膽固醇分析 納入的6項(xiàng)研究的異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果：I2=74%，表明納入研究具有存在異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型。WMD為-0.56，95%CI[-0.87，-0.24]，合并效應(yīng)檢驗(yàn)Z=3.49，P=0.0005，表明治療組與對(duì)照組在降低收縮壓方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。如圖4所示。

3.4 甘油三酯分析 納入的6項(xiàng)研究的異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果：I2=59%，表明納入研究具有存在異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型。WMD為-0.29，95%CI[-0.45，-0.13]，合并效應(yīng)檢驗(yàn)Z=3.58，P=0.0003，表明治療組與對(duì)照組在降低收縮壓方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。如圖5所示。

3.5 體重指數(shù)分析 納入的6項(xiàng)研究的異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果：I2=30%，表明納入研究具有存在異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型。WMD為-1.20，95%CI[-1.64，-0.77]，合并效應(yīng)檢驗(yàn)Z=5.47，P<0.00001，表明治療組與對(duì)照組在降低收縮壓方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。如圖6所示。

3.6 發(fā)表偏倚 采用Stata軟件對(duì)發(fā)表偏倚進(jìn)行Begg’s定量檢測(cè)，P=0.434。不考慮存在偏倚。如圖7所示。

4 討論

研究[26]顯示我國現(xiàn)有超過2億的高血壓患者，每年由于血壓升高而死亡約有150萬人，每年300萬人死于心血管病，其中一半與高血壓有關(guān)，在高血壓治療方面，我國每年花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)高達(dá)400億元。但迄今為止，高血壓病尚無根治的治療方法，因此其早期防治具有重要意義。

八段錦屬于有氧運(yùn)動(dòng)范疇,研究[27]已證實(shí)有氧運(yùn)動(dòng)是原發(fā)性高血壓輔助治療的有效手段。 本Meta共納入15篇RCT文獻(xiàn)，共計(jì)1191例患者。Meta分析結(jié)果顯示，八段錦鍛煉能顯著降低高血壓患者收縮壓、舒張壓、總膽固醇、甘油三酯及體重指數(shù)。與對(duì)照組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提示八段錦鍛煉對(duì)高血壓病具有良好的治療作用。對(duì)與八段錦的降壓機(jī)制，目前研究[28]認(rèn)為其機(jī)制可能與以下幾方面有關(guān)：①八段錦鍛煉能通過調(diào)節(jié)血脂、降低血糖延緩血管硬化和血管彈性下降的進(jìn)程；②調(diào)節(jié)體液因子，降低血液中C反應(yīng)蛋白含量，減少血管內(nèi)皮炎癥反應(yīng)，改善血管內(nèi)皮功能；③改善血液流變性，降低全血黏度、全血還原黏度纖維蛋白濃度、紅細(xì)胞剛性指數(shù)和聚集指數(shù)；④改善患者精神狀態(tài)，降低交感神經(jīng)興奮性；⑤降低體重指數(shù)，從而降低高血壓患病的風(fēng)險(xiǎn)[29]。

異質(zhì)性檢驗(yàn)方面，在本Meta分析中，關(guān)于八段錦鍛煉對(duì)高血壓病患者的收縮壓、舒張壓，總膽固醇、總甘油三酯的調(diào)節(jié)的相關(guān)文獻(xiàn)I2檢驗(yàn)均呈中度異質(zhì)性，而對(duì)八段錦鍛煉調(diào)節(jié)高血壓病患者的體重指數(shù)的相關(guān)文獻(xiàn)I2檢驗(yàn)則呈輕度異質(zhì)性。因此采用Stata軟件對(duì)納入的15個(gè)研究進(jìn)行針對(duì)發(fā)表偏倚進(jìn)行Begg’s定量檢測(cè)(見圖7)，得P=0.434>0.05，提示所納入文獻(xiàn)不存在發(fā)表偏倚。因此其異質(zhì)性不考慮與發(fā)表偏倚相關(guān)。筆者在進(jìn)行Meta分析的過程中發(fā)現(xiàn)，目前有關(guān)八段錦鍛煉治療高血壓病的文獻(xiàn)顯示，八段錦鍛煉運(yùn)用僅限于I級(jí)、II級(jí)的原發(fā)性高血壓病的患者中，尚未見其運(yùn)用于III級(jí)高血壓聯(lián)合藥物治療的患者中的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。且通過八段錦鍛煉降壓的患者在隨訪1年后，舒張壓、收縮壓仍有不同程度回升，雖對(duì)比對(duì)照組，回升程度較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示八段錦鍛煉在高血壓病中的運(yùn)用的適用范圍以及八段錦鍛煉降血壓的效果與鍛煉時(shí)長(zhǎng)相關(guān)性，仍需進(jìn)一步的研究討探。

綜上所述，八段錦鍛煉作為一種運(yùn)動(dòng)療法，對(duì)高血壓病患者具有良好的輔助治療作用，希望將來臨床研究者能進(jìn)一步開展多中心、大樣本的雙盲RCT來進(jìn)一步驗(yàn)證八段錦在高血壓病防治中的價(jià)值。

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