腰椎間盤內(nèi)注射結合超激光治療椎間盤源性腰痛的遠期療效分析

葉建輝　何煜才　歐永禎

【摘要】 目的：探討腰椎間盤內(nèi)注射結合超激光治療椎間盤源性腰痛的遠期療效。方法：選擇2015年

1月-2016年12月在本院治療的椎間盤源性腰痛患者80例為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各40例。觀察組采用腰椎間盤內(nèi)注射激素類藥物聯(lián)合超激光的治療方法，對照組采用針灸+牽引+紅外線的治療方法。比較兩組治療前后視覺模擬評分法（VAS）評分及Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI），比較兩組治療滿意度，隨訪12個月比較兩組復發(fā)率。結果：治療后3、6、12個月，兩組VAS評分與ODI指數(shù)均顯著低于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組治療后3、6、12個月，VAS評分與ODI指數(shù)均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組總體治療滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者隨訪12個月至隨訪結束，觀察組復發(fā)率為7.5%，對照組復發(fā)率為25.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：腰椎間盤內(nèi)注射結合超激光治療椎間盤源性腰痛具有較好的遠期療效，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 腰椎間盤內(nèi)注射； 超激光； 椎間盤源性腰痛

Analysis of Long Term Effect of Lumbar Intervertebral Disc Injection Combined with Super Laser in the Treatment of Lumbar Discogenic Back Pain/YE Jianhui，HE Yucai，OU Yongzhen，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（08）：116-119

【Abstract】 Objective：To discuss the long term effect of lumbar intervertebral disc injection combined with super laser in the treatment of lumbar discogenic back pain.Method：From January 2015 to December 2016，80 cases with lumbar discogenic back pain were selected as subjects，according to the random digital table method，they were divided into the observation group and the control group，40 cases in each group.The observation group was treated by injecting hormone drugs into lumbar intervertebral disc combined with super laser，and the control group was treated with acupuncture，traction and infrared ray.Visual analogue score（VAS） and Oswestry dysfunction index（ODI） before and after treatment，treatment satisfaction，and recurrence rate of two groups were compared.Result：VAS and ODI after 3，6 and 12 months of treatment in two groups were lower than those of before treatment（P<0.05）.Treatment satisfaction in the observation group was higher than that in the control group（P<0.05）.The recurrence rate in the observation group was 7.5% and the control group was 25.0%，there was significant difference between two groups（P<0.05）.Conclusion：Lumbar intervertebral disc injection combined with super laser in the treatment of lumbar discogenic back pain has good long-term effect，and it is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Lumbar intervertebral disc injection； Super laser； Lumbar discogenic back pain

First-authors address：The Fourth Peoples Hospital of Foshan City，F(xiàn)oshan 528211，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.08.029

椎間盤源性腰痛，在臨床上是極為常見的多發(fā)病，是椎間盤內(nèi)紊亂（IDD）如退變、纖維環(huán)內(nèi)裂癥、椎間盤炎等刺激椎間盤內(nèi)疼痛感受器引起的慢性下腰痛，不伴根性癥狀，無神經(jīng)根受壓或椎體節(jié)段過度移位的放射學證據(jù)，可描述為化學介導的椎間盤源性疼痛。椎間盤源性下腰痛的最主要臨床特點是坐的耐受性下降，疼痛常在坐位時加劇，患者通常只能坐20 min左右。疼痛主要位于下腰部，有時也可以向下肢放射，65%伴有下肢膝關節(jié)以下的疼痛，但是沒有診斷的特異性體征[1-2]。腰椎間盤內(nèi)注射是主要的治療方法之一，通過在椎間盤內(nèi)注射激素類藥物治療[3]。超激光治療是一種理療方法，能夠減輕局部疼痛等[4]。本院聯(lián)合腰椎間盤內(nèi)注射結合超激光治療椎間盤源性腰痛，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2016年12月在本院治療的椎間盤源性腰痛患者80例為研究對象。按隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各40例。納入標準：（1）診斷明確；（2）腰骶MRI檢查T2WI信號減弱或后纖維環(huán)信號增高；（3）椎間盤造影顯示纖維環(huán)破裂且能展現(xiàn)出性質與患者主訴一致的疼痛；（4）無其他系統(tǒng)嚴重疾病。排除標準：（1）CT或者MRI檢查椎間盤突出或者脫垂，合并神經(jīng)根受壓；（2）骨性椎管狹窄；（3）局部有感染；（4）拒接參加本次研究。該研究已經(jīng)倫理學委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 觀察組：采用腰椎間盤內(nèi)注射激素類藥物聯(lián)合超激光治療。在C臂機定位下穿刺進入需要治療的椎間盤，注入復方倍他米松1 mL；超激光先用SG探頭作固定照射星狀神經(jīng)節(jié)，功率100%，開2 s，關1 s，1 min后改為開2 s，關4 s，共7 min，再使用B探頭對痛點以及周圍作手提照射，功率100%，連續(xù)照射7 min，每3秒移動一下位置，避免燙傷；最后用C探頭固定照射7 min。超激光治療周期14 d。對照組：采用針灸+牽引+紅外線的治療方法。針灸選穴：阿是穴、大腸俞、環(huán)跳穴、殷門穴、委中穴、足三里、陽交穴。40 mm毫針，針灸30～40 min/次，7 d為一療程，一個療程結束后停3 d，再進行下一個療程，共2個療程。牽引方法：選擇骨盆牽引帶牽引，每側牽引重量5～15 kg，30 min/次，1次/d。紅外線治療采用立地式紅外線等，功率600 W，充分暴露治療部分，燈頭距離皮膚40～60 cm，1次/d，20 min/次，10 d為一療程，停5 d，進行下一個療程，共進行2個療程。

1.3 觀察指標與評價標準 分別于治療前，治療后3、6、12個月采用視覺模擬評分法（VAS評分）及Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）對療效進行評價。VAS評分根據(jù)疼痛程度評0～10分，分數(shù)越高疼痛越嚴重。ODI指數(shù)共9個條目，每個條目根據(jù)程度評0～5分，分數(shù)越高障礙越嚴重，總分0～45分。隨訪12個月，比較兩組的復發(fā)率。采用自制的調查問卷對治療患者主觀滿意度進行調查：優(yōu)為疼痛癥狀基本消失，主觀滿意；良為疼痛癥狀顯著減輕，主觀滿意；中為疼痛癥狀有所減輕，主觀不滿意；差為疼痛癥狀無改善，甚至加重，不滿意。總滿意=優(yōu)+良。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 15.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組：男22例，女18例；對照組：男24例，女16例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組治療前后不同時間點VAS評分比較 治療后3、6、12個月，兩組VAS評分均顯著低于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組治療后3、6、12個月VAS評分均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后不同時間點ODI指數(shù)比較 治療后3、6、12個月，兩組ODI指數(shù)均顯著低于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組治療后3、6、12個月ODI指數(shù)均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組治療滿意度比較 觀察組總體治療滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（ 字2=8.052，P<0.05），見表4。

2.5 兩組復發(fā)率比較 兩組患者隨訪12個月，至隨訪結束，觀察組3例復發(fā)，復發(fā)率為7.50%，對照組15例復發(fā)，復發(fā)率為37.50%，兩組復發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計學意義（ 字2=8.674，P<0.05）。

3 討論

1979年Park首次提出椎間盤源性腰痛概念，1986年Crock在Spine上提出椎間盤內(nèi)破裂為椎間盤源性腰痛的主要原因。到目前為止，在椎間盤源性腰痛認識上還存在較大的爭議。椎間盤源性腰痛是指一個或多個椎間盤內(nèi)部結構和代謝功能出現(xiàn)異常，如退變、終板損傷或釋放出某些因子，刺激椎間盤內(nèi)疼痛感受器所引起的腰痛，且不伴神經(jīng)根型腰痛癥狀或腰椎不穩(wěn)等影像學表現(xiàn)。椎間盤包括三部分，即軟骨板、纖維環(huán)、髓核。髓核主要由膠質基質組成，纖維環(huán)主要由纖維軟骨束構成內(nèi)環(huán)部分，10歲以后髓核自其腹背側緣開始纖維化病逐漸向中心發(fā)展，30歲以后含水量進一步下降。椎間盤纖維環(huán)外1/3、后縱韌帶內(nèi)含有竇椎神經(jīng)。竇椎神經(jīng)是由脊神經(jīng)返支和灰交通支組成的混合神經(jīng)。而前部與兩側主要來自脊神經(jīng)和交感神經(jīng)?；颊咚韬撕屠w維環(huán)的破裂，椎間盤內(nèi)神經(jīng)分布異常，椎間盤內(nèi)化學物質的刺激，椎間盤內(nèi)機械壓力改變，硬膜外炎癥及化學性神經(jīng)根炎[5-6]。椎間盤纖維環(huán)破裂是椎間盤源性腰痛的重要原因。在無神經(jīng)根機械性壓迫的腰痛患者中，超過40%與椎間盤纖維環(huán)破裂有關。椎間盤纖維環(huán)的解剖結構使其軸向符合耐受力強，而對水平面的剪力和扭轉力耐受能力差。從20歲以后椎間盤即開始退變，水合作用下降，髓核逐漸脫水，彈性和膨脹能力下降，在椎體間壓力和扭轉力的符合作用下髓核容易發(fā)生破裂，導致椎間高度丟失和潛在的椎體間相對不穩(wěn)定。椎間盤軟骨終板也隨著年齡的增長而退變，軟骨板和椎體骨之間的毛細血管網(wǎng)可因壓力增大或炎癥導致的微血管阻塞而減少，終板軟骨的營養(yǎng)障礙同時又加速了椎間盤的退變過程，導致軟骨變形和壞死，軟骨終板的蛻變和形態(tài)學變化亦可同時引起纖維環(huán)的形態(tài)學變化，加重椎體間不穩(wěn)性[7-8]。在正常椎間盤的后部，只有外層1/3的纖維環(huán)組織有神經(jīng)分布，而在有慢性腰痛的患者中，纖維環(huán)的內(nèi)1/3級髓核中也能發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)末梢的存在，并且P物質陽性。變異的椎間盤深層P物質陽性神經(jīng)纖維分布非常豐富，由于分布在椎間盤的神經(jīng)末梢大部分是無髓纖維，因此易感受間質變化而引起疼痛，因此含豐富神經(jīng)纖維的椎間盤撕裂區(qū)可能是導致椎間盤源性下腰痛的主要原因。研究顯示退變椎間盤組織可自動分泌大量的粗炎癥反應介質，使局部出現(xiàn)自身免疫炎癥反應，可使蛋白多糖的合成減少，促進機制降解，從而導致椎間盤退變。當這些止痛炎性介質經(jīng)破裂的纖維環(huán)到達纖維環(huán)外層與其相應的神經(jīng)末梢接觸后，可導致神經(jīng)阻滯處于超敏狀態(tài)或直接刺激外層纖維環(huán)和后縱韌帶內(nèi)的傷害感受器產(chǎn)生疼痛，也可直接刺激神經(jīng)根產(chǎn)生遠端肢體牽涉痛。纖維環(huán)破裂導致的硬膜外炎癥也可能導致疼痛的產(chǎn)生，通過破裂的纖維環(huán)滲漏入硬膜外的髓核成分可導致神經(jīng)根敏感性增加，痛閾下降，對神經(jīng)的輕微機械刺激也可能導致疼痛。

椎間盤源性腰痛的治療主要包括保守治療，經(jīng)皮椎間盤減壓，椎間融合術，人工椎間盤置換術，動力穩(wěn)定系統(tǒng)及基因治療等[9-11]。藥物治療能夠緩解患者癥狀，例如應用外周和中樞性鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)靜劑，肌肉松弛劑，糖皮質激素，抗驚厥藥，抗抑郁藥等。椎間盤內(nèi)類固醇激素注射的理論基礎是抑制椎間盤的炎癥反應，促使椎間盤進一步退變使脊柱階段達到重新穩(wěn)定，從而緩解癥狀[12]。在本次研究中觀察組采用腰椎間盤內(nèi)注射糖皮質激素治療。超激光照射治療是通過照射神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)干、神經(jīng)叢、痛點和穴位，利用光作用于人體而產(chǎn)生的光電、光磁、光化學、光免疫及光酶等作用，對人體炎癥性、神經(jīng)性和創(chuàng)傷性疼痛進行有效治療[13-15]。該儀器治療無痛苦、無創(chuàng)傷、無副作用、有效調節(jié)機體功能，可替代星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，操作方便、療效顯著[16-18]。由于副作用小，療效高，在疼痛治療及功能康復等方面日益受到重視。對照組采用針灸+牽引+紅外線的治療方法。針灸治療腰痛具有舒筋活絡、通經(jīng)止痛的作用。牽引治療腰痛對腰部有制動作用，利于突出椎間盤的還納，恢復腰椎正常列線，減輕或者消除局部炎癥水腫反應。紅外線穿透力可達肌肉關節(jié)深處，使身體內(nèi)部溫暖，放松肌肉，帶動微血管網(wǎng)的氧氣及養(yǎng)分交換，達到緩解疼痛的作用[19-20]。本次研究中，觀察組治療后VAS、ODI指數(shù)改善、患者治療滿意度均優(yōu)于對照組，隨訪12個月，復發(fā)率顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

綜上所述，腰椎間盤內(nèi)注射結合超激光治療椎間盤源性腰痛能有效緩解疼痛，改善功能，降低復發(fā)率。

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（收稿日期：2017-12-14） （本文編輯：程旭然）