觀察腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎合并糖尿病患者的效果

高貫斗　劉愛(ài)華

【摘要】 目的：觀察腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎合并糖尿病患者的效果。方法：選取本院2014年9月-2017年9月收治的90例急性結(jié)石性膽囊炎合并糖尿病患者，按抽簽法分為觀察組（n=45）和對(duì)照組（n=45）。對(duì)照組予以傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療，觀察組予以腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療。比較兩組患者手術(shù)情況、并發(fā)癥發(fā)生率、血糖指標(biāo)、生活質(zhì)量、胰島素用量、出院時(shí)間。結(jié)果：觀察組的手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、出院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組的術(shù)中出血量、并發(fā)癥、胰島素用量均明顯少于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組生活質(zhì)量明顯高于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組與對(duì)照組血糖指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：腹腔鏡膽囊切除術(shù)可有效縮短急性結(jié)石性膽囊炎合并糖尿病患者的治療時(shí)間，減少并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量，治療期間良好的控制血糖可保證手術(shù)效果，值得借鑒。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡膽囊切除術(shù)； 急性結(jié)石性膽囊炎； 糖尿病

Effect of Laparoscopic Cholecystectomy in the Treatment of Patients with Acute Calculous Cholecystitis Complicated with Diabetes/GAO Guandou，LIU Aihua.//Medical Innovation of China，2018，15（08）：100-103

【Abstract】 Objective：To observe the effect of laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute calculous cholecystitis complicated with diabetes mellitus.Method：From September 2014 to September 2017 90 patients with acute calculous cholecystitis complicated with diabetes mellitus were collected and divided into the observation group（n=45） and the control group（n=45）.The control group was treated with traditional laparotomy and the observation group with laparoscopic cholecystectomy.The surgical conditions，the incidence of complications，blood glucose indicators，quality of life，insulin consumption，discharge time of two groups were compared.Result：The time of operation，the time of recovery of the bowel sounds，the time of getting out of bed，the length of incision and the length of discharge and the time of discharge of the observation group were significantly shorter than those of the control group（P<0.05）.The intraoperative blood loss，complications and insulin dosage in the observation group were significantly less than those in the control group（P<0.05），and the quality of life in the observation group was significantly higher than that in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Comparison of blood glucose indexes between the observation group and the control group，the differences were not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：Laparoscopic cholecystectomy can effectively shorten the treatment time of acute calculous cholecystitis with diabetes mellitus，reduce the complication and improve the quality of life.Good blood glucose control during treatment can guarantee the effect of operation，it is worth of popularizing.

【Key words】 Laparoscopic cholecystectomy； Acute calculous cholecystitis； Diabetes mellitus

First-authors address：Shanghai Yang Si Hospital，Shanghai 200126，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.08.025

急性結(jié)石性膽囊炎是一種臨床常見(jiàn)病，主要是因?yàn)榻Y(jié)石梗阻膽囊管，導(dǎo)致膽囊管中滯留膽汁，進(jìn)而引發(fā)細(xì)菌感染造成的一種急性炎癥，發(fā)熱、嘔吐、惡心以及上腹部疼痛是主要的臨床特征，嚴(yán)重威脅患者的生命安全，現(xiàn)已引起廣大臨床醫(yī)護(hù)人員的廣泛關(guān)注[1-2]。本文筆者為了分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎合并糖尿病患者的效果，特選取本院收治的90例急性結(jié)石性膽囊炎合并糖尿病患者進(jìn)行調(diào)查研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2014年9月-2017年9月收治的90例急性結(jié)石性膽囊炎合并糖尿病患者，按抽簽法分為分觀察組（n=45）和對(duì)照組（n=45）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床均確診為急性結(jié)石性膽囊炎合并糖尿?。唬?）年齡在18周歲以上（包括18周歲）；（3）研究前，家屬、患者均知情，并對(duì)《知情同意書(shū)》予以簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腎、肺、肝、心等臟器合并重大疾病；（2）腎功能、肝功能不健全；（3）存在血液疾病、凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病、重大感染以及手術(shù)禁忌證；（4）哺乳期、妊娠期的女性；（5）存在精神疾病、溝通障礙。本研究已經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組術(shù)前均給予地特胰島素（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20090100；生產(chǎn)廠家：丹麥諾和諾德公司；規(guī)格3 mL∶300 IU）皮下注射，2次/d。對(duì)照組：全麻或者硬膜外麻醉患者，切口位置選擇在右側(cè)肋緣，做一個(gè)長(zhǎng)約10 cm的切口，將腹壁切開(kāi)，使得手術(shù)視野充分暴露，膽囊采用順切法切除。首先解剖膽囊三角，將膽囊動(dòng)脈與膽囊管離斷，將膽囊從膽囊床上剝離出來(lái)，結(jié)合患者的具體情況判斷是否需要放置引流管以及是否需要對(duì)膽囊床進(jìn)行縫合。觀察組：全麻患者，用腹腔鏡三孔法進(jìn)行手術(shù)，病情復(fù)雜的可選用四孔法。對(duì)膽囊周?chē)尺B的組織進(jìn)行分離，將膽汁吸出。急性炎癥的患者會(huì)存在膽囊動(dòng)脈位置不定、纖維組織增生以及水腫等癥狀，術(shù)中需要解剖膽囊三角區(qū)，膽囊由助手牽引，手術(shù)醫(yī)師手持吸收器與電凝鉤，腹腔中放入紗條1塊，在切割的同時(shí)止血，對(duì)剝離的組織用紗布擦拭，使得膽囊管處于一種游離狀態(tài)，貫通膽囊三角區(qū)與膽囊管的右側(cè)，將結(jié)石用分離鉗推入到膽囊中，如果結(jié)石難以推動(dòng)，則需要剪開(kāi)膽囊管的前壁，將結(jié)石取出，在無(wú)異常的情況下規(guī)整好肝總管、壺腹部、膽總管、膽囊管之間的結(jié)構(gòu)，閉合膽囊管，術(shù)中紗布要緊貼創(chuàng)面，目的是及時(shí)止血，術(shù)閉用生理鹽水對(duì)腹腔進(jìn)行反復(fù)沖洗，結(jié)合患者具體情況放置引流管[3-4]。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）手術(shù)情況：手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量。（2）并發(fā)癥（膽囊損傷、創(chuàng)口感染、膽漏、殘留膽囊）發(fā)生率。（3）血糖指標(biāo)：空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 h PG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）。（4）生活質(zhì)量：用LQOL評(píng)分表評(píng)定兩組的生活質(zhì)量，包括軀體功能、肌體疼痛、社會(huì)功能、情感健康、心理健康等，總分100分，分值越高表明患者的生活質(zhì)量越好[5-6]。（5）胰島素用量、出院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組，男26例，女

19例，年齡22～69歲，平均（45.56±22.69）歲；發(fā)病時(shí)間3～5 d，平均（4.06±1.28）d；膽囊結(jié)石病程1～6年，平均（3.56±2.69）年；糖尿病病程在2～14年，平均（8.06±6.52）年。對(duì)照組男25例，女20例，年齡21～68歲，平均（44.56±22.86）歲；發(fā)病時(shí)間2～5 d，平均（3.52±1.86）d；膽囊結(jié)石病程2～6年，平均（4.06±2.14）年；糖尿病病程1～13年，平均（7.06±6.96）年。兩組基本資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)情況比較 觀察組的手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、切口長(zhǎng)度均短于對(duì)照組，觀察組的術(shù)中出血量低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率（2.2%）明顯低于對(duì)照組的（20.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=7.200 0，P=0.007 2），見(jiàn)表2。

2.4 兩組血糖指標(biāo)比較 兩組的FPG、2 h PG、HbA1c指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

2.5 兩組生活質(zhì)量比較 觀察組的軀體功能、肌體疼痛、社會(huì)功能、情感健康、心理健康評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.6 兩組胰島素用量、出院時(shí)間比較 觀察組的胰島素用量明顯低于對(duì)照組，住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

當(dāng)前隨著人們飲食結(jié)構(gòu)以及生活環(huán)境的不斷變化，急性結(jié)石性膽囊炎的發(fā)生率在不斷提高，與此同時(shí)，合并糖尿病的急性結(jié)石性膽囊炎的人群也在不斷龐大，急性結(jié)石性膽囊炎合并糖尿病起病急驟，病情發(fā)展迅速，治療不及時(shí)或者不合理極易引發(fā)壞疽穿孔，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[7-8]。該病一般是由于飲食不節(jié)制、酗酒等引起，主要的病理機(jī)制是膽囊管被小塊結(jié)石堵塞，膽汁淤積在膽囊管內(nèi)無(wú)法排出，膽囊的張力顯著增加，一旦合并細(xì)菌感染，極易引起其他炎癥疾病[9-10]。該病的特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作、遷延不愈，患者的生活、工作均會(huì)受到較大的影響[11]。臨床治療該病最有效的方法就是切除膽囊，當(dāng)前切除膽囊的方法主要有傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)[12]。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)屬于一種微創(chuàng)手術(shù)，具有疼痛輕、創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等一系列優(yōu)點(diǎn)[13-14]。急性結(jié)石性膽囊炎合并糖尿病患者年齡普遍較大，合并的慢性病、基礎(chǔ)病較多，營(yíng)養(yǎng)狀況低下，對(duì)疼痛的反應(yīng)較差，機(jī)體的抵抗能力低下，炎癥發(fā)展較快，膽囊結(jié)石嵌頓膽囊的張力較高，血管硬化明顯，膽囊末梢動(dòng)脈栓塞的可能性較大，膽囊穿孔、壞疽的概率極高，具有較大的風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。腹腔鏡放大了鏡頭部位的術(shù)野，有助于手術(shù)醫(yī)師對(duì)病灶及其周?chē)M織進(jìn)行更加細(xì)致的觀察，有效切除率顯著提高，患者的預(yù)后明顯改善[17]。開(kāi)腹手術(shù)對(duì)于血管神經(jīng)以及腹壁肌肉的損傷較大，切口部位術(shù)后麻木的可能性較大，腹壁切口疝的發(fā)生率極高，預(yù)后一般，效果不盡人意[18-19]。本文研究表明：觀察組的手術(shù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，觀察組的胰島素用量明顯低于對(duì)照組，住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。腹腔鏡術(shù)后患者的恢復(fù)速度較快，且并發(fā)癥較少，患者可盡早地下地活動(dòng)，生活質(zhì)量明顯提升。本文研究表明：觀察組的生活質(zhì)量明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。證實(shí)了腹腔鏡膽囊切除術(shù)在急性結(jié)石性膽囊炎合并糖尿病治療中的價(jià)值。但圍術(shù)期需要注意的是：要良好的控制患者的血糖，因?yàn)樘悄虿』颊弑旧砬锌诨謴?fù)速度慢于正常人，故血糖控制良好，是保證手術(shù)效果的基礎(chǔ)，也是關(guān)鍵[20]。

綜上所述，急性結(jié)石性膽囊炎合并糖尿病患者予以腹腔鏡膽囊切除術(shù)，患者的病情恢復(fù)速度顯著加快，并發(fā)癥明顯減少，生活質(zhì)量顯著提升，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2017-11-14） （本文編輯：程旭然）