中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新目次阿托伐他汀聯(lián)合地塞米松對慢性硬膜下血腫患者鉆孔引流術(shù)后復(fù)發(fā)的影響

王東挺　張學(xué)軍　梁偉

【摘要】 目的：評估阿托伐他汀聯(lián)合地塞米松對慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）患者鉆孔引流術(shù)后復(fù)發(fā)的影響。方法：選取2015年5月-2017年2月中信惠州醫(yī)院神經(jīng)外科收治的CSDH患者60例作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為觀察組與對照組，每組30例。觀察組鉆孔引流術(shù)后給予阿托伐他汀聯(lián)合地塞米松治療，對照組鉆孔引流術(shù)后單純給予阿托伐他汀治療。記錄兩組治療前后格拉斯哥昏迷評分法（GCS）評分、日常生活能力（ADL）評分、治療總有效率、復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)發(fā)生情況并進行比較。結(jié)果：治療前，兩組GCS、ADL評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組GCS、ADL評分較治療前均顯著升高，且觀察組升高更為明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療總有效率96.67%顯著高于對照組83.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=2.765，P<0.05）。隨訪3個月內(nèi)，觀察組復(fù)發(fā)率3.33%顯著低于對照組的13.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=6.289，P<0.05）。在治療過程中兩組均無明顯不良反應(yīng)。結(jié)論：阿托伐他汀聯(lián)合地塞米松治療CSDH療效可靠，神經(jīng)功能以及日常生活能力均顯著改善，且術(shù)后血腫復(fù)發(fā)率低，值得在臨床進行推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 阿托伐他??； 地塞米松； 鉆孔引流術(shù)； 慢性硬膜下血腫

Efficacy of Atorvastatin Combined with Dexamethasone on Recurrence of Patients with Chronic Subdural Hematoma after Drilling and Drainage/WANG Dongting，ZHANG Xuejun，LIANG Wei.//Medical Innovation of China，2018，15（08）：054-057

【Abstract】 Objective：To discuss the efficacy of Atorvastatin combined with Dexamethasone on recurrence of patients with chronic subdural hematoma（CSDH） after drilling and drainage.Method：A total of 60 patients with CSDH in our hospital form May 2015 to February 2017 were divided into the observation group（30 cases）and the control group（30 cases）according to the random number table method.The observation group was treated with Atorvastatin and Dexamethasone after drilling and drainage，while the control group was treated with Atorvastatin after drilling and drainage.GCS scores，ADL scores，total effective rate，recurrence rate and adverse reactions of two groups were compared.Result：Before treatment，the difference of GCS and ADL scores between two groups were not obvious（P>0.05）.After treatment，GCS and ADL scores of two groups were significantly increased，and the observation group more significantly increased，the differences were statistically significance（P<0.05）.The total effective rate of the observation group（96.67%） was significantly higher than that of the control group（83.33%），the difference was statistically significant（字2=2.765，P<0.05）.After 3 months follow-up，the recurrence rate of the observation group（3.33%） was significantly lower than that of the control group（13.33%），the difference was statistical significance（字2=6.289，P<0.05）.In the course of treatment，there was no obvious adverse reactions in two groups.Conclusion：Atorvastatin combined with Dexamethasone in the treatment of CSDH is reliable，the neurological function and daily living ability are significantly improved，and the postoperative hematoma recurrence rate is low，so it is worth of popularizing in clinical practice.

【Key words】 Atorvastatin； Dexamethasone； Drilling and drainage； Chronic subdural hematoma

First-authors address：Zhongxin Huizhou Hospital，Huizhou 516006，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.08.013

慢性硬膜下血腫（Chronic subdural hematoma，CSDH）是神經(jīng)外科常見病之一，為出血聚集于硬腦膜下隙經(jīng)3周左右液化所形成。在顱內(nèi)血腫以及硬膜下血腫所占比率分別為10%、25%，發(fā)病人群以中老年為主，絕大多數(shù)患者發(fā)病前有明確頭傷史[1]。血腫量較大者可出現(xiàn)顱內(nèi)壓進行性升高、腦組織受壓、腦循環(huán)受阻，出現(xiàn)各種神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)，嚴重時甚至出現(xiàn)腦疝危及生命。CSDH既往傳統(tǒng)的治療方法為鉆孔引流術(shù)，術(shù)后采用常規(guī)治療觀察，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高。近年來他汀類藥物及糖皮質(zhì)激素逐漸被報道用于保守治療少量CSDH或有鉆孔引流術(shù)指征的術(shù)后輔助治療，取得了較好的效果，以往未見有鉆孔引流術(shù)后他汀類藥物聯(lián)合糖皮質(zhì)激素短期給藥治療CSDH的相關(guān)報道[2]。為此本研究選擇2015年5月-2017年2月中信惠州醫(yī)院神經(jīng)外科收治的CSDH患者60例作為研究對象，對阿托伐他汀聯(lián)合地塞米松對CSDH患者鉆孔引流術(shù)后復(fù)發(fā)的影響進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年5月-2017年2月中信惠州醫(yī)院神經(jīng)外科收治的CSDH患者60例作為研究對象，其中男39例，女21例，年齡30～70歲，平均（49.37±10.52）歲，受傷至就診時間21～55 d。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組30例。觀察組鉆孔引流術(shù)后給予阿托伐他汀聯(lián)合地塞米松治療，對照組鉆孔引流術(shù)后單純給予阿托伐他汀治療。所有患者經(jīng)臨床診斷均符合CSDH的診斷標準，納入標準：（1）所有患者傷后≥3周，均經(jīng)頭顱CT或者MRI影像學(xué)檢查確診；（2）血腫發(fā)生于單側(cè)，多田公式計算量為60～120 mL；（3）未發(fā)生腦疝者；（4）出現(xiàn)慢性顱壓增高或腦受壓表現(xiàn)，如：頭痛、嘔吐、視盤水腫，精神智力障礙、癲癇、神經(jīng)定位體征等；（5）無構(gòu)成手術(shù)禁忌的嚴重全身性疾病，包括嚴重凝血功能障礙者；（6）術(shù)后能堅持隨訪≥3個月者；（7）所有患者及家屬均知情同意[3]。排除標準：（1）治療未滿療程；（2）術(shù)后出現(xiàn)與手術(shù)無關(guān)的凝血障礙疾??；（3）隨訪期頭部再次受傷者；（4）存在阿托伐他汀、地塞米松使用禁忌證[4]。治療方案均通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 方法 所有患者住院后均給予常規(guī)治療措施：監(jiān)測生命體征、維持水電解質(zhì)、酸堿平衡以及營養(yǎng)支持等。在此基礎(chǔ)上兩組患者均局麻下根據(jù)影像所示血腫最厚處鉆孔，置入14#腦室外引流管1根，生理鹽水各方向沖洗至清亮，最后留置管引流，術(shù)后觀察所有患者血腫清除狀況，并根據(jù)患者情況對導(dǎo)管位置進行適當調(diào)整，導(dǎo)管保留時間1～5 d。兩組術(shù)后均采取去枕平臥位，引流袋置于外耳道水平以下5～10 cm處，根據(jù)流速和量調(diào)整高度，頭顱CT動態(tài)復(fù)查于3～5 d拔管。術(shù)后均常規(guī)預(yù)防感染、控制血壓、維持水電解質(zhì)平衡治療，每日補等滲液2 500 mL左右。為保證研究的準確性，本研究鉆孔引流術(shù)均由同一組神經(jīng)外科醫(yī)生完成。觀察組患者鉆孔引流術(shù)后給予阿托伐他汀（生產(chǎn)廠家：北京嘉林藥業(yè)股份有限公司提供，國藥準字：20150322，規(guī)格：10 mg×7 s）聯(lián)合地塞米松（生產(chǎn)廠家：天津金耀藥業(yè)有限公司提供，國藥準字：20150216，規(guī)格：1 mL∶5 mg×10支/盒）治療，阿托伐他汀片20 mg、

1次/d，口服，連用4周；靜注地塞米松5 mg、

3次/d，使用3 d后減為5 mg、2次/d，3 d后為5 mg、1次/d，3 d后停藥，共9 d。對照組患者鉆孔引流術(shù)后單純給予阿托伐他汀片20 mg，1次/d，口服，連用8周。

1.3 復(fù)發(fā)標準 鉆孔引流術(shù)后3個月內(nèi)頭部CT復(fù)查顯示血腫量較拔管時增加和/或臨床表現(xiàn)加重。

1.4 觀察指標與評定標準 兩組患者性別比、平均年齡、受傷至就診時間、平均血腫量、首發(fā)癥狀類型、GCS評分、ADL評分、治療總有效率、復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)發(fā)生情況。采用格拉斯哥昏迷評分法（Glasgow coma scale，GCS）評估患者神經(jīng)功能缺損程度[5]，該評分量表主要包括運動能力（1～6分）、語言能力（1～5分）和睜眼能力（1～4分）三方面的內(nèi)容，總分3～15分，分值越高說明患者意識狀態(tài)越好。采用日常生活能力（ADL）量表評估患者日常生活能力[6]，總分0～100分，分值越高說明患者生活能力康復(fù)越好。

1.5 療效評價標準 兩組均進行入院至術(shù)后≥3個月的隨訪，根據(jù)術(shù)后CSDH患者血腫清除情況對治療后臨床療效進行評價，（1）治愈：癥狀體征基本消失，生活可以自理，血腫消失范圍≥90%；（2）顯效：主要癥狀和體征有明顯好轉(zhuǎn)，50%≤血腫消失范圍<99%；（3）有效：癥狀和體征輕微好轉(zhuǎn)，30%≤血腫消失范圍<50%；（4）無效：治療前后癥狀和體征無明顯變化或加重，血腫消失范圍<30%[7]?？傆行?治愈+顯效+有效。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用數(shù)據(jù)處理軟件SPSS 21.0對本研究所有數(shù)據(jù)資料進行分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者性別、平均年齡、受傷至就診時間、平均血腫量、首發(fā)癥狀類型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組治療前后GCS、ADL評分比較 治療前，兩組患者GCS、ADL評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組GCS、ADL評分較治療前均顯著升高，且觀察組升高更為明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組治療總有效率比較 治療后觀察組治療總有效率96.67%顯著高于對照組的83.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=2.765，P<0.05），見表3。

2.4 兩組血腫復(fù)發(fā)率比較 隨訪3個月內(nèi)觀察組復(fù)發(fā)率3.33%（1/30）顯著低于對照組的13.33%（4/30），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=6.289，P<0.05）。

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況 在治療過程中兩組均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，觀察組輕微胃腸道反應(yīng)1例，對照組肝酶升高1例，經(jīng)調(diào)整或停藥后均恢復(fù)正常。

3 討論

目前CSDH的首選治療方法鉆孔引流術(shù)雖然可取得滿意療效，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高達38%[8]，特別是積血量大、腦受壓、腦萎縮明顯者術(shù)后復(fù)張不良更易復(fù)發(fā)。近期他汀類藥物逐漸被報道用于治療CSDH[9]，取得良效，但小宗報道用于少量血腫的保守或積血量差距較大的鉆孔引流術(shù)后輔助用藥，且用藥時間大多2個月以上，甚至達半年，缺乏大宗病例證實。

本研究對血腫量60～120 mL的CSDH患者在鉆孔引流術(shù)后短期使用阿托伐他汀口服聯(lián)合地塞米松靜脈給藥，利用他汀類藥物（羥甲基戊二酰輔酶A還原酶特異性抑制劑）抗炎癥介質(zhì)、改善血管內(nèi)皮功能、抑制血小板釋放聚集、維持凝血和纖溶平衡、促進骨髓來源的內(nèi)皮祖細胞向血管內(nèi)皮細胞分化[10]，及腦血管解痙、加速血腫吸收作用[11]；利用糖皮質(zhì)激素降低血腫包膜通透性、抑制滲出、調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)及其有效減輕腦水腫、緩解顱內(nèi)壓、清除自由基、促進腦復(fù)張等作用[12-13]；從而防止術(shù)后復(fù)發(fā)、提高療效。術(shù)后兩藥聯(lián)合使用可起到取長補短、相互協(xié)同作用：（1）阿托伐他汀可有效改善腦循環(huán)供血以及擴張腦血管，具有抗血小板聚集的作用，能明顯改善血液黏度，可有效降低血栓形成；（2）地塞米松已被廣泛認可的減輕腦水腫、修復(fù)血腦屏障、增加局部循環(huán)、神經(jīng)細胞保護作用均能有效促進術(shù)后腦復(fù)張，可補助單使用阿托伐他汀治療面臨部分患者因腦萎縮或長期受壓復(fù)張不良的問題，并有利功能障礙恢復(fù)；（3）可減少阿托伐他汀長時間用藥及劑量，從而避免藥物副作用發(fā)生，如：肝酶升高、橫紋肌損害、胃腸道反應(yīng)、視覺味覺障礙等；（4）短期、適量、遞減式使用地塞米松對無嚴重基礎(chǔ)疾病的患者相對安全[14]。

本研究結(jié)果顯示，治療前兩組GCS、ADL評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組患者GCS、ADL評分均顯著升高（P<0.05），且觀察組升高更為明顯（P<0.05），表明阿托伐他汀聯(lián)合地塞米松治療CSDH可顯著改善患者的神經(jīng)功能以及日常生活能力。阿托伐他汀主要的藥物副作用為肝酶升高、胃腸道反應(yīng)等[15]，橫紋肌損害及視覺味覺障礙等藥物副作用十分少見。本研究在治療過程中，兩組均未出行明顯不良反應(yīng)，僅觀察組輕微胃腸道反應(yīng)1例，對照組肝酶升高1例，均可耐受。治療后觀察組治療總有效率96.67%顯著高于對照組的83.33%（P<0.05）；隨訪3個月內(nèi)觀察組復(fù)發(fā)率3.33%顯著低于對照組13.33%（P<0.05）。阿托伐他汀聯(lián)合地塞米松為治療CSDH提供一種新的更為有效的方法和科學(xué)依據(jù)。

總之，阿托伐他汀聯(lián)合地塞米松治療CSDH療效可靠，神經(jīng)功能以及日常生活能力均顯著改善，且術(shù)后血腫復(fù)發(fā)率低，值得在臨床進行推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-12-08） （本文編輯：程旭然）