缺血性腦血管病患者顱內(nèi)動脈狹窄TCCD、頸動脈超聲聯(lián)合診斷與CTA診斷的對比研究

張恒　周盼妍　謝培凱

【摘要】 目的：探究并分析缺血性腦血管病患者顱內(nèi)動脈狹窄經(jīng)顱彩色多普勒超聲（TCCD）、頸動脈超聲聯(lián)合診斷與CT血管造影（CTA）診斷的價值。方法：選取2015年8月-2016年10月本院收治的缺血性腦病患者50例，按照腦血管狹窄程度分為輕中度組（B組）26例及重度組（C組）24例，并征集正常志愿者50名為A組。觀察三組平均峰流速（Vm）、頸動脈內(nèi)中膜厚度（IMT）增厚，分析缺血性腦病的危險因素及相關(guān)性，比較多種診斷方法的差異。結(jié)果：三組Vm、IMT增厚比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；C、B組Vm、IMT增厚均明顯高于A組（P<0.05）；C組患者Vm、IMT增厚均明顯高于B組（P<0.05）。Vm、IMT增厚與腦動脈狹窄的發(fā)生具有顯著相關(guān)性（P<0.05）。多種診斷方法的診斷敏感度、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、一致性比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；其中平行聯(lián)合診斷敏感度、一致性、陰性預(yù)測值均低于CTA，但高于其他診斷方法；系列聯(lián)合特異性、陽性預(yù)測值均低于CTA，但高于其他診斷方法。TCCD、超聲、平行聯(lián)合及系列聯(lián)合診斷下ROC曲線下面積分別為0.658、0.763、0.901和0.849，平行聯(lián)合診斷ROC曲線面積明顯大于系列聯(lián)合診斷，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：TCCD聯(lián)合超聲檢查能有效提高缺血性腦病患者腦動脈狹窄診斷效率，其敏感性與CTA相近，但特異性略低于CTA，應(yīng)選擇合適的聯(lián)合診斷以提高診斷效率。

【關(guān)鍵詞】 腦缺血； 血管造影； 經(jīng)顱彩色多普勒超聲； 頸動脈超聲

Comparative Study of TCCD Combined with Carotid Artery Ultrasound and CTA Diagnosis of Intracranial Artery Atenosis in Patients with Ischemic Cerebrovascular Disease/ZHANG Heng，ZHOU Panyan，XIE Peikai，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（08）：014-018

【Abstract】 Objective：To explore and analyze the diagnostic value of transcranial color-coded duplex（TCCD） combined with carotid artery ultrasound and CT angiography （CTA） in patients with ischemic cerebrovascular disease.Method：A total of 50 patients with ischemic encephalopathy admitted to our hospital from August 2015 to October 2016 were selected，according to the degree of cerebrovascular stenosis，they were divided into 26 cases of mild and moderate group（B group） and 24 cases of severe group（C group），and 50 healthy volunteers were selected as A group.The average peak flow velocity（Vm） and thickening of carotid intima-media thickness（IMT） among three groups were observed，the risk factors and correlation of ischemic encephalopathy were analyzed，and the differences of various diagnostic methods were compared.Result：The Vm，thickening of IMT in three groups were compared，the differences were statistically significant（P<0.05）.The Vm and thickening of IMT in C group and B group were significantly higher than those of A group（P<0.05）.The Vm and thickening of IMT in C group were significantly higher than those of B group（P<0.05）.There was a significant correlation between Vm and thickening of IMT and the occurrence of cerebral artery stenosis（P<0.05）.The diagnostic sensitivity，specificity，positive predictive value，negative predictive value，and consistency of multiple diagnostic methods were compared，the differences were statistically significant（P<0.05）.The diagnostic sensitivity，consistency and negative predictive value of parallel combined diagnosis were lower than those of CTA，but were higher than other diagnostic methods.The specificity and positive predictive value of series combined diagnosis were lower than those of CTA，but were higher than other diagnostic methods.The area under the ROC curve of TCCD，ultrasound，parallel combination and serial diagnosis were 0.658，0.763，0.901 and 0.849 respectively.The ROC curve area of parallel combined diagnosis was significantly greater than that of series combined diagnosis，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：TCCD combined with ultrasonography can effectively improve the diagnostic efficiency of cerebral arterial stenosis in patients with ischemic encephalopathy.The sensitivity is similar to that of CTA，but the specificity is slightly lower than CTA.Therefore，appropriate combined diagnosis should be chosen to improve the diagnostic efficiency.

【Key words】 Cerebral ischemia； Angiography； Transcranial color-coded duplex； Carotid artery ultrasound

First-authors address：Zhuhai Peoples Hospital，Zhuhai 519000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.08.004

血管狹窄是造成缺血性腦血管病的一個重要病因和危險因素[1-2]。腦血管狹窄使得經(jīng)過腦血管的血液減少，等狹窄發(fā)展到一定程度，腦細(xì)胞就會引起腦組織功能損傷甚至腦細(xì)胞凋亡[3]。隨著老齡化的不斷進(jìn)展，腦血管狹窄的發(fā)生率逐年升高，威脅著患者的生命健康。腦動脈狹窄并沒有理想的治療方法，因此，做好預(yù)防工作，及時發(fā)現(xiàn)并采取積極措施減緩腦血管狹窄進(jìn)展在腦血管狹窄防治中顯得尤為重要[4]。數(shù)字減影血管造影技術(shù)（DSA）的下腦血管檢查是診斷腦血管狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但是需要通過動脈置入導(dǎo)絲，屬于有創(chuàng)操作，很難作為腦血管狹窄的篩查手段。CT血管造影（CTA）是利用CT下造影劑的顯影來判斷血管是否通暢的重要手段，相對于前者而言，CTA具有無創(chuàng)、快速的特點(diǎn)，同時也具有較高的特異性和敏感性。然而造影劑的使用可能引起部分患者的過敏反應(yīng)，因此很難真正將其定義為無創(chuàng)[5]。超聲多普勒技術(shù)是指利用多普勒效應(yīng)原理，對運(yùn)動的臟器和血流進(jìn)行檢測的儀器。隨著超聲設(shè)備的不斷升級及超聲技術(shù)的不斷更新，多普勒技術(shù)對血管血流顯影的清晰度已經(jīng)能勝任多數(shù)臨床檢查的要求了。經(jīng)顱彩色多普勒超聲（TCCD）是用超聲多普勒效應(yīng)來檢測顱內(nèi)腦底主要動脈的血流動力學(xué)及血流生理參數(shù)的一項無創(chuàng)性的腦血管疾病檢查方法[6-7]。頸動脈超聲是通過檢測頸動脈和椎動脈顱外段內(nèi)徑來判斷動脈狹窄情況的檢查，與TCCD相比，其檢測的動脈位置不同，因此兩者具有互補(bǔ)的作用，而且兩者均為無創(chuàng)檢查，若能提高檢查的準(zhǔn)確度，將有利于更好的臨床篩查缺血性腦病。為此，本研究希望通過聯(lián)合TCCD與頸動脈超聲檢查以提高缺血性腦病的診斷準(zhǔn)確度，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年8月-2016年10月本院收治的缺血性腦病患者50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：于本院確診有腦缺血性疾病，并經(jīng)DSA造影確診；入院前未服用相關(guān)藥物治療；未合并上呼吸道感染等急性感染病史；未合并下肢深靜脈血栓形成病史；未合并顱腦外傷史。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病，或者患有其他原因引起的神經(jīng)系統(tǒng)病變；患有嚴(yán)重肝腎疾病或者凝血功能異?；颊?。按照腦血管狹窄程度（腦動脈重度狹窄是指大腦前、中、后動脈，椎動脈，基底動脈，頸動脈或鎖骨下動脈狹窄率在70%以上；以上動脈狹窄率低于70%為輕中度狹窄。）分為輕中度組（B組）26例及重度組（C組）24例，并征集正常志愿者50名為A組。研究對象及家屬均知情并同意本次研究，且本研究已經(jīng)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 入院后統(tǒng)計所有研究對象的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）等一般情況，均進(jìn)行TCCD、頸動脈超聲、CTA檢查。

1.2.1 TCCD、頸動脈超聲檢查 TCCD檢查：使用PHILIPS IU Elite/PHILIPS IU22超聲診斷儀，相控陣探頭S5-1分別檢測顱內(nèi)大腦中動脈、大腦前動脈、大腦后動脈、椎動脈及基底動脈，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[8-9]，觀察并記錄三組平均峰流速（Vm）。頸動脈超聲檢查：使用PHILIPS IU Elite/PHILIPS IU22超聲診斷儀，線陣探頭L9-3及凸陣探頭C5-1常規(guī)檢測頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈和椎動脈顱外段內(nèi)徑，重點(diǎn)觀察IMT、粥樣硬化斑塊大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲，管腔狹窄程度。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考Grant等[10]在研究中提出的標(biāo)準(zhǔn)，觀察并記錄三組動脈內(nèi)中膜厚度（IMT）增厚。

1.2.2 CTA檢查 缺血性腦病組行CTA檢查，應(yīng)用SIEMENS Definition Flash，掃描范圍自主動脈弓至顱頂，管電壓100 kV，管電流130 mA，螺距1.95 mm，層厚0.6 mm。碘造影劑選用碘海醇，輸注系統(tǒng)選用高壓注射器，流速4 mL/s，容量50 mL。圖像重建利用容積數(shù)據(jù)，全真三維錐形束反投射法重建得到Z軸任意方向任意間隔圖像。CTA診斷顱內(nèi)外血管狹窄和閉塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照NASCET分級法。

1.2.3 DSA檢查 缺血性腦病組行DSA檢查，作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。采用GE630 DSA數(shù)字減影機(jī)，從右側(cè)股動脈穿刺插管，進(jìn)入主動脈弓造影，若無頸部血管狹窄，導(dǎo)管分別置于雙側(cè)頸總、頸內(nèi)動脈、左側(cè)椎動脈、右側(cè)椎動脈，分別行上述動脈正位、側(cè)位DSA檢查，共注入造影劑40～120 mL，完成高選擇性全腦血管造影。所得到的顱內(nèi)DSA血管造影結(jié)果需經(jīng)過兩名影像專業(yè)醫(yī)師評估并審核，取其平均值。血管狹窄評價標(biāo)準(zhǔn)亦參照NASCET分級法。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。相關(guān)性分析采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組基線資料比較 A組男26例，女24例；年齡35～74歲，平均（61±8）歲。B組男14例，女12例；年齡32～75歲，平均（62±5）歲。C組男13例，女11例；年齡32～74歲，平均（63±6）歲。三組患者性別、年齡等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組Vm、IMT增厚比較 三組Vm、IMT增厚比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；C組、B組Vm、IMT增厚均明顯高于A組（P<0.05）；C組患者Vm、IMT增厚均明顯高于B組（P<0.05）。見表1

2.3 缺血性腦病危險因素分析 缺血性腦病組與A組性別、年齡、BMI比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），Vm、IMT增厚比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 Vm、IMT增厚與患者腦動脈狹窄的相關(guān)性分析 Vm、IMT增厚與腦動脈狹窄的發(fā)生具有顯著相關(guān)性（P<0.05）。見表3。

2.5 多種方法診斷效率比較 多種診斷方法的診斷敏感度、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、一致性比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；其中平行聯(lián)合診斷敏感度、一致性、陰性預(yù)測值均低于CTA，但高于其他診斷方法；系列聯(lián)合特異性、陽性預(yù)測值均低于CTA，但高于其他診斷方法。見表4。

2.6 單純及聯(lián)合診斷的ROC曲線分析 TCCD、超聲、平行聯(lián)合及系列聯(lián)合診斷下ROC曲線下面積分別為0.658、0.763、0.901和0.849；平行聯(lián)合診斷ROC曲線面積明顯大于系列聯(lián)合診斷下ROC面積，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.012）。見圖1。

3 討論

缺血性腦血管病是一種好發(fā)于中老年患者的血管疾病，是由血流動力學(xué)不穩(wěn)定造成的腦組織永久或者一過性供氧不足[10-11]。缺血性腦血管病對患者危害巨大，短暫性腦缺血可以引起患者跌倒，造成顱腦外傷，永久性腦缺血則可能引起患者腦卒中，危及患者生命。基于中國人口巨大及老齡化進(jìn)程的不斷加快，缺血性腦血管病的篩查在缺血性腦血管病的防治中具有重要的意義[12-14]。目前，缺血性腦血管病的主要診斷方法就是血管造影技術(shù)，包括DSA及CTA，但兩者費(fèi)用較高，且有潛在的損傷風(fēng)險，因此不宜作為篩查手段進(jìn)行推廣。超聲多普勒技術(shù)的發(fā)展為可視化醫(yī)療提供了可能性，超聲多普勒技術(shù)不僅能有效反映血管形狀及走形，而且可以通過對血流的流速監(jiān)測判斷血管通暢程度，為診斷血管狹窄程度提供了量化指標(biāo)[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，三組Vm、IMT增厚比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；C組、B組Vm、IMT增厚均明顯高于A組（P<0.05）；C組患者Vm、IMT增厚均明顯高于B組（P<0.05）。此結(jié)果表明，缺血性腦血管疾病患者Vm、IMT增厚明顯大于無缺血性腦血管疾病者，且血管狹窄程度越嚴(yán)重，Vm、IMT增厚越明顯。研究發(fā)現(xiàn)，超聲多普勒檢查下缺血性腦血管疾病患者Vm、IMT增厚有所升高[17-18]。本研究結(jié)果顯示，Vm、IMT增厚與腦動脈狹窄的發(fā)生具有顯著相關(guān)性（P<0.05），此結(jié)果表明，隨著Vm、IMT增厚的升高，腦動脈狹窄程度有所升高。本研究結(jié)果顯示，多種診斷方法的診斷敏感度、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、一致性比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；其中平行聯(lián)合診斷敏感度、一致性、陰性預(yù)測值均低于CTA，但高于其他診斷方法；系列聯(lián)合特異性、陽性預(yù)測值均低于CTA，但高于其他診斷方法。TCCD、超聲、平行及系列聯(lián)合診斷下ROC曲線下面積分別為0.658、0.763、0.901和0.849；平行聯(lián)合診斷ROC曲線面積明顯大于系列聯(lián)合診斷下ROC面積，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。此結(jié)果表明，TCCD與超聲聯(lián)合檢查能有效提高缺血性腦血管病患者血管狹窄診斷準(zhǔn)確率，其中平行聯(lián)合診斷明顯優(yōu)于系列聯(lián)合診斷及單純TCCD檢查及頸動脈超聲檢查。研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合診斷能有效提高診斷敏感性，但應(yīng)根據(jù)具體診斷需要選擇合適的聯(lián)合診斷方法[19-20]。

綜上所述，TCCD聯(lián)合超聲檢查能有效提高缺血性腦病患者腦動脈狹窄診斷效率，其敏感性與CTA相近，但特異性略低于CTA，應(yīng)選擇合適的聯(lián)合診斷以提高診斷效率。

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（收稿日期：2017-11-27） （本文編輯：董悅）