甲狀腺癌患者行甲狀腺癌根治術(shù)后應(yīng)用口服鈣劑和維生素D預(yù)防低鈣血癥的效果觀察

黃飛　邱昌洪

【摘要】 目的：研究甲狀腺癌根治術(shù)后患者口服鈣劑及維生素D預(yù)防低鈣血癥的效果。方法：選擇本院于2015年1月-2016年1月30例行甲狀腺癌根治術(shù)患者，納入對(duì)照組，術(shù)后行常規(guī)用藥治療；于2016年2月-2017年1月隨機(jī)抽取30例行甲狀腺癌根治術(shù)患者，納入觀察組，術(shù)后在常規(guī)治療基礎(chǔ)上增加口服鈣劑及維生素D。觀察并比較兩組患者低鈣血癥發(fā)生率與術(shù)前及術(shù)后1 d、7 d、出院3個(gè)月血清鈣、甲狀旁腺激素指標(biāo)值。結(jié)果：觀察組術(shù)后低鈣血癥發(fā)生率低于對(duì)照組（ 字2=9.886，P=0.002）。血清鈣<2 mmol/L患者，觀察組有3例（10.00%），對(duì)照組有11例（36.67%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=19.880，P=0.000）。兩組術(shù)前血清鈣、甲狀旁腺激素指標(biāo)值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1、7 d以及出院3個(gè)月，觀察組患者甲狀旁腺激素水平均優(yōu)于對(duì)照組（t=4.676、4.402、4.899，P=0.000、0.000、0.000）；術(shù)后7 d、出院3個(gè)月，觀察組血清鈣水平均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)甲狀腺癌行根治術(shù)后患者早期補(bǔ)充維生素D和鈣劑，可有效預(yù)防術(shù)后低鈣血癥發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 低鈣血癥； 甲狀腺癌； 血清鈣； 甲狀旁腺激素

The Effect Observation of Oral Calcium and Vitamin D on Prevention of Hypocalcemia in Patients with Thyroid Cancer after Radical Thyroidectomy/HUANG Fei，QIU Changhong.//Medical Innovation of China，2018，15（03）：039-042

【Abstract】 Objective：To study the effect of oral calcium and Vitamin D on prevention of hypocalcemia in patients with thyroid carcinoma after radical operation.Method：30 patients undergoing radical thyroidectomy in our hospital from January 2015 to January 2016 were included in the control group and treated with routine medication after operation；from February 2016 to January 2017，30 patients undergoing radical thyroidectomy were randomly selected and included in the observation group，after operation，oral calcium and Vitamin D were added on the basis of routine treatment.The incidence of hypocalcemia and preoperative and postoperative 1 d，

7 d，3 months after the serum calcium，parathyroid hormone index value of the two groups were observed and compared.Result：The incidence of hypocalcemia in the observation group was significantly higher than that in the control group（ 字2=9.886，P=0.002）.In the patients with serum calcium<2 mmol/L，there were 3 cases（10.00%）in the observation group and 11 cases（36.67%） in the control group，the difference was statistically significant between the two groups（ 字2=19.880，P=0.000）.There were no significant differences in serum calcium and parathyroid hormone index before operation（P>0.05）.After operation 1 d，7 d，and 3 months discharged from hospital，the levels of parathyroid hormone in the observation group were better than those of the control group（t=4.676，4.402，4.899；P=0.000，0.000，0.000）.7 d after operation and 3 months discharged from hospital，the average serum calcium water in the observation group were better than those of the control group（P<0.05）.Conclusion：The early addition of vitamin D and calcium to patients with thyroid carcinoma after radical operation can effectively prevent the occurrence of postoperative hypocalcemia.

【Key words】 Hypocalcemia； Thyroid cancer； Serum calcium； Parathyroid hormone

First-authors address：The First Peoples Hospital of Zhaoqing，Zhaoqing 526000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.03.010

甲狀腺癌屬常見惡性腫瘤，發(fā)病后臨床表現(xiàn)包括腫塊、呼吸困難等，初期表現(xiàn)為甲狀腺腫塊，可持續(xù)多年，在短期內(nèi)腫塊迅速增大者可懷疑癌變，治療原則為手術(shù)切除、放射治療及藥物治療[1]。甲狀腺根治術(shù)是常用術(shù)式，但因手術(shù)部位特殊、術(shù)中誤傷及血運(yùn)障礙等影響，患者術(shù)后存在并發(fā)癥可能性，以低鈣血癥較為常見，發(fā)生后患者出現(xiàn)手足末端麻木感，嚴(yán)重者甚至產(chǎn)生面部肌肉痙攣表現(xiàn)，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)造成影響，而實(shí)施早期并發(fā)癥預(yù)防手段可產(chǎn)生較好效果[2-3]。本文選擇2015年1月-2017年1月本院收治60例行甲狀腺癌根治術(shù)患者，分析術(shù)后預(yù)防性使用維生素D、鈣劑對(duì)低鈣血癥并發(fā)癥的預(yù)防意義，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月-2016年1月本院收治的30例行甲狀腺癌根治術(shù)患者納入對(duì)照組，選取2016年2月-2017年1月本院收治的30例行甲狀腺癌根治術(shù)患者納入觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者自愿接受手術(shù)治療，簽署手術(shù)知情同意書；本次研究已取得患者本人同意；均行根治術(shù)治療、術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果確診[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：需排除過(guò)往存在甲狀腺手術(shù)史患者；排除存在放射治療史患者；排除腎功能障礙患者；排除術(shù)前存在低鈣血癥患者[5]。本次研究已取得醫(yī)院倫理委員會(huì)及相關(guān)部門批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組患者術(shù)后行常規(guī)用藥治療[6-7]。術(shù)后當(dāng)日指導(dǎo)觀察組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上增加口服鈣劑，復(fù)方氨基酸螯合鈣膠囊（生產(chǎn)廠家：四川維奧制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20030087，規(guī)格：30粒*1瓶），1次/d，1粒/次；維生素D（生產(chǎn)廠家：廈門星鯊制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H35021450，規(guī)格：400 IU*24粒）1次/d，1粒/次。兩組均連續(xù)治療2周。

1.3 預(yù)防處理 首先根治術(shù)期間術(shù)者應(yīng)注意保護(hù)甲狀旁腺，掌握甲狀腺生理解剖位置及旁腺分布特點(diǎn)，正確認(rèn)識(shí)旁腺大小，術(shù)中切除過(guò)程中仔細(xì)辨認(rèn)，實(shí)施精細(xì)化操作，術(shù)中盡可能避免誤傷旁腺，游離組織時(shí)應(yīng)注意保護(hù)周圍組織，要求術(shù)者熟悉甲狀腺正常解剖位置及大小、形態(tài)、相鄰神經(jīng)及血管等，實(shí)施精細(xì)化操作[8-9]。術(shù)者在手術(shù)過(guò)程中游離組織時(shí)應(yīng)緊貼甲狀腺被膜，非全切手術(shù)中需保留完整腺體被膜。全切除術(shù)中，術(shù)者需注意保留腺體背面囊壁完整性，術(shù)中行血管結(jié)扎處理時(shí)應(yīng)緊貼腺體行囊內(nèi)結(jié)扎，不處理甲狀腺下主動(dòng)脈，術(shù)后早期補(bǔ)充鈣劑及維生素D。對(duì)于術(shù)中切除后的標(biāo)本，應(yīng)檢查是否存在旁腺體[10]。

1.4 觀察指標(biāo) 評(píng)估兩組患者低鈣血癥發(fā)生情況，分別于術(shù)前、術(shù)后1 d和7 d、出院后3個(gè)月返院復(fù)查血清鈣、甲狀旁腺激素水平。低鈣血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后患者主訴發(fā)生一次肢體麻木感，存在手足抽搐表現(xiàn)，術(shù)后監(jiān)測(cè)患者血清鈣表現(xiàn)，正常范圍：2.0～2.7 mmol/L[11]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 觀察組包括男13例，女17例，年齡19～70歲，平均（47.0±5.0）歲；病理類型：髓樣癌2例，微小癌27例，濾泡狀癌1例；手術(shù)類型：甲狀腺患葉切除聯(lián)合頸淋巴結(jié)清掃術(shù)13例，雙側(cè)葉切除聯(lián)合單側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)10例，全切聯(lián)合清掃術(shù)7例。對(duì)照組包括男14例，女16例，年齡23～69歲，平均（47.3±5.1）歲；病理類型：未分化3例，微小癌18例，濾泡狀癌9例；手術(shù)類型：甲狀腺患葉切除聯(lián)合頸淋巴結(jié)清掃術(shù)12例，雙側(cè)葉切除聯(lián)合單側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)9例，全切聯(lián)合清掃術(shù)9例。兩組患者基本資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組低鈣血癥發(fā)生情況比較 觀察組30例患者中，術(shù)后發(fā)生低鈣血癥1例（3.33%）；對(duì)照組30例患者中，發(fā)生低鈣血癥5例（16.67%），觀察組低鈣血癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其中觀察組血清鈣<2 mmol/L患者為3例（10.00%），對(duì)照組為11例（36.67%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=19.880，P=0.000）。

2.3 兩組患者血清鈣及甲狀旁腺激素水平比較 術(shù)前，兩組血清鈣、甲狀旁腺激素指標(biāo)值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1、7 d以及出院3個(gè)月，觀察組患者甲狀旁腺激素水平均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后7 d、出院3個(gè)月，觀察組血清鈣水平均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

甲狀腺癌術(shù)后患者發(fā)生低鈣血癥主要原因可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：（1）術(shù)前禁食禁飲，手術(shù)時(shí)間較久、手術(shù)范圍較大，術(shù)中尿鈣排出量增加；且圍手術(shù)期間大量補(bǔ)液，導(dǎo)致體內(nèi)血鈣稀釋、正常濃度下降，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)低鈣血癥[12]。（2）術(shù)中甲狀旁腺血液供應(yīng)發(fā)生障礙，術(shù)中誤傷甲狀腺周圍組織，如甲狀旁腺等，機(jī)體一般擁有4個(gè)甲狀旁腺，其分布位置不一，大部分集中于上位，且甲狀旁腺與甲狀腺位置緊密相連，術(shù)中肉眼難以區(qū)分甲狀腺周圍脂肪及其他組織，可能導(dǎo)致誤切狀況發(fā)生[13]。（3）術(shù)中操作擠壓導(dǎo)致；手術(shù)應(yīng)激水平。

甲狀旁腺激素對(duì)機(jī)體鈣、磷及其他物質(zhì)代謝水平起到十分重要的作用，同時(shí)對(duì)機(jī)體腎小管、腎小腸、骨骼生長(zhǎng)發(fā)育起到一定促進(jìn)作用，正常情況下，發(fā)生低鈣血癥后，機(jī)體鈣素分泌水平較低、且甲狀旁腺激素反饋功能受到限制，當(dāng)血清鈣<2.35 mmol/L時(shí)，血清中1.25（OH）2D3含量相對(duì)增加，對(duì)甲狀旁腺激素發(fā)生反抑制作用[14]。人體中甲狀旁腺激素分泌量一旦增加后，對(duì)腸道、腎臟、骨骼等功能均產(chǎn)生不良影響，首先其破壞骨細(xì)胞，脫離磷酸鈣，增加腎小管對(duì)鈣的再吸收能力，促進(jìn)腎臟中1.25（OH）2D3合成；同時(shí)腸黏膜對(duì)鈣、鎂、磷的吸收量增加，血鈣隨之提高。總結(jié)得出當(dāng)多種因素導(dǎo)致甲狀旁腺激素分泌不足時(shí)，機(jī)體產(chǎn)生低鈣血癥相應(yīng)癥狀，血鈣濃度<2.0 mmol/L，維持?jǐn)?shù)日或更久；出現(xiàn)癥狀為神經(jīng)及肌肉應(yīng)激性較高、產(chǎn)生四肢麻木感，部分患者產(chǎn)生肌肉疼痛、痙攣表現(xiàn)；低鈣血癥可能導(dǎo)致患者失眠、情緒改變，出現(xiàn)焦慮及抑郁心理，產(chǎn)生幻覺等，此時(shí)需及時(shí)用藥干預(yù)[15]。

低鈣血癥屬甲狀腺根治術(shù)后常見并發(fā)癥類型，一旦發(fā)生影響疾病預(yù)后效果，延長(zhǎng)治療時(shí)間，增加治療花費(fèi)，導(dǎo)致患者產(chǎn)生較大心理負(fù)擔(dān)，目前主要通過(guò)血液檢查血清鈣及甲狀旁腺激素水平，結(jié)合患者臨床癥狀判斷低鈣血癥是否發(fā)生。一般低血鈣并發(fā)癥多見于術(shù)后3 d內(nèi)，正常情況下，術(shù)后1～2 d內(nèi)機(jī)體血清鈣水平較低，7 d后逐漸回升至正常水平，為了有效預(yù)防發(fā)生低鈣血癥，術(shù)后早期應(yīng)指導(dǎo)患者服用鈣劑及維生素D，促進(jìn)血清鈣水平恢復(fù)正常[16-17]。

本次研究結(jié)果提示，兩組術(shù)前血清鈣、甲狀旁腺激素指標(biāo)值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后觀察組早期指導(dǎo)患者服用鈣劑及維生素D，觀察組術(shù)后1、7 d與出院3個(gè)月的甲狀旁腺激素水平均優(yōu)于行常規(guī)治療的對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)后7 d、出院3個(gè)月，觀察組血清鈣水平均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。早期補(bǔ)充鈣劑及維生素D可有效降低低鈣血癥發(fā)生率，本次研究結(jié)果提示，觀察組30例患者中，術(shù)后發(fā)生低鈣血癥并發(fā)癥為1例（3.33%）；對(duì)照組30例患者中，發(fā)生低鈣血癥5例（16.67%），觀察組低鈣血癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。但部分報(bào)道提示甲狀腺癌根治術(shù)后單純口服維生素D、鈣劑藥物，可能會(huì)抑制甲狀旁腺激素分泌情況，本研究結(jié)果提示，聯(lián)合使用維生素D及鈣劑可有效預(yù)防低鈣血癥發(fā)生率。鈣屬于人體基本微量元素，主要對(duì)機(jī)體骨骼生長(zhǎng)、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育、維持毛細(xì)血管通透性起到重要作用；而維生素D主要參與機(jī)體鈣磷代謝活動(dòng)，對(duì)骨質(zhì)形成具有重要影響，一旦發(fā)生低鈣血癥情況，則應(yīng)快速給予鈣劑及維生素D治療。此外呼吸困難、喉返神經(jīng)損傷也屬于甲狀腺癌根治術(shù)后常見并發(fā)癥，通常都發(fā)生于術(shù)后48 h內(nèi)，對(duì)患者生命安全造成一定威脅，需及時(shí)處理[18-20]。但需注意的是，大部分低鈣血癥發(fā)生早期機(jī)體無(wú)明顯癥狀變化，因此甲狀腺根治術(shù)后需加強(qiáng)血液檢查及病情觀察，一旦發(fā)生血鈣濃度迅速下降情況，則可能引起較為嚴(yán)重的心血管癥狀，對(duì)患者生命安全造成較大威脅。當(dāng)出現(xiàn)此種情況，需及時(shí)為患者補(bǔ)充鈣劑，讓患者堅(jiān)持術(shù)后適當(dāng)戶外活動(dòng)及鍛煉，接受短時(shí)間日照。

綜上所述，對(duì)甲狀腺癌行根治術(shù)患者，術(shù)前做好健康指導(dǎo)、術(shù)中保證動(dòng)作輕柔、術(shù)后加強(qiáng)病情觀察及血液檢查，早期指導(dǎo)患者補(bǔ)充維生素D和鈣劑，可有效預(yù)防術(shù)后低鈣血癥發(fā)生。

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（收稿日期：2017-09-18） （本文編輯：張爽）