注射用七葉皂苷鈉對慢性鼻—鼻竇炎術后黏膜恢復的影響

左紅偉　周榮榮　趙立民

【摘要】 目的：觀察注射用七葉皂苷鈉對慢性鼻-鼻竇炎患者術后臨床癥狀、體征及鼻腔、竇腔黏膜上皮變化的影響。方法：選擇本院2015年7月-2016年6月收治的慢性鼻竇炎患者80例，按照隨機數(shù)字表法將患者分為試驗組和對照組，各40例。試驗組在常規(guī)術后治療的基礎上靜脈滴注七葉皂苷鈉，對照組在常規(guī)術后治療的基礎上靜脈滴注地塞米松。兩組均根據(jù)術區(qū)恢復情況制定個性化定期復查，隨診3個月。結(jié)果：試驗組填塞物抽出后鼻腔出血情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=-2.785，P=0.005）；試驗組抽出填塞物后3 d黏膜水腫情況明顯輕于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；試驗組鼻黏膜水腫平均消退時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=-2.959，P=0.003）；試驗組無癥狀例數(shù)明顯多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（ 字2=5.591，P=0.018）；試驗組治愈率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（ 字2=4.588，P=0.032），但兩組的總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：在慢性鼻-鼻竇炎術后常規(guī)治療的基礎上加用七葉皂苷鈉，可減少鼻腔粘連、出血，減輕黏膜炎性反應和水腫，縮短水腫消退時間，促進術腔上皮化，明顯提高療效。

【關鍵詞】 七葉皂苷鈉； 鼻竇炎； 鼻黏膜

The Effect of Sodium Aescinate for Injection on the Recovery of Nasal Mucous after the Operation of Chronic Rhinosinusitis/ZUO Hongwei，ZHOU Rongrong，ZHAO Limin，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（03）：032-035

【Abstract】 Objective：To observe the effect of the Sodium Aescinate for Injection on the symptoms，signs and the changes of nasal mucosa in patients with chronic nasal sinusitis after endoscopic sinus surgery.Method：From July 2015 to June 2016，80 patients with chronic sinustis admitted into our hospital were selected，patients were divided into experimental group and control group，40 cases in each group.The experimental group was treated with intravenous infusion of Sodium Aescinate for Injection on the basis of routine postoperative treatment，the control group was treated with intravenous drip of Dexamethasone on the basis of routine postoperative treatment.According to the recovery of the two groups，the individual periodic reexamination was made，and the follow-up was 3 months.Result：The hemorrhage of the nasal cavity in the experimental group was significantly better than that of the control group， the difference was statistically significant（Z=-2.785，P=0.005）；the 3 d mucous membrane edema in the experimental group was significantly lighter than that in the control group，the difference was statistically significant（Z=-2.959，P=0.003）；the average regression time of nasal edema in the experimental group was shorter than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）；the number of asymptomatic cases in the experimental group was obviously more than that of the control group，the difference was statistically significant（ 字2=5.591，P=0.018）；the cure rate of the experimental group was significantly higher than that of the control group，the difference was statistically significant（ 字2=4.588，P=0.032），but there was no significant difference in the total effective rate between the two groups（P>0.05）.Conclusion：Sodium Aescinate for Injection is added on the basis of conventional treatment for chronic rhinosinusitis，it can reduce nasal adhesion，bleeding，relieve mucous inflammatory reaction and edema，shorten the time of edema and decline，promote the epithelialization of the operation cavity，and improve the curative effect obviously.

【Key words】 Sodium Aescinate； Sinusitis； Nasal mucosa

First-authors address：Clinical College，Weifang Medical University，Weifang 261053，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.03.008

慢性鼻-鼻竇炎是耳鼻喉科比較常見、多發(fā)的疾病，其在各年齡段都有可能發(fā)病，且機制復雜而不明確[1]，目前凡是可以引起鼻塞、黏液性或膿性鼻涕、中鼻道和嗅裂出現(xiàn)黏膿性分泌物以及黏膜腫脹、充血或息肉的炎癥性疾病，均可成為慢性鼻-鼻竇炎[2-3]。其常以單個或多個鼻竇同時受累，累積不同的鼻竇臨床癥狀會有所差異，若不及時治療，癥狀加重時可導致顱內(nèi)壓升高、視力下降、眼內(nèi)壓升高及眶內(nèi)感染等并發(fā)癥，保守治療無效，且術后復發(fā)率增大[4]。鼻內(nèi)窺鏡下鼻竇手術是一種微創(chuàng)手術，近些年在各大醫(yī)院廣泛開展，發(fā)展迅速，它能在鼻內(nèi)鏡直視觀察下，可以最大限度保護鼻腔、鼻竇的結(jié)構(gòu)和功能，而且可以完整切除病變組織及擴大鼻竇自然開口促進炎癥引流[5-6]，同時可改善和重建鼻腔、鼻竇通氣功能，從而治愈鼻竇炎，其創(chuàng)傷較傳統(tǒng)手術較小，見效較快[7-9]。雖然鼻內(nèi)鏡手術療效較顯著，但由于鼻黏膜恢復情況存在差異，仍存在術后復發(fā)可能，而且復發(fā)后臨床癥狀反而較前加重[10]，目前臨床上有約1/6的患者易復發(fā)或因手術并發(fā)癥而進行二次手術，這與術后治療不恰當也有關[11]，故術后的積極治療對于預防慢性鼻-鼻竇炎復發(fā)同樣重要。為了減少手術及鼻腔填塞物對鼻腔、鼻竇黏膜的損傷，加快黏膜的消腫及上皮化，縮短患者恢復周期，研究鼻內(nèi)鏡術后護理及臨床用藥至關重要。本文就鼻內(nèi)鏡術后在常規(guī)治療基礎上靜脈滴注注射用七葉皂苷鈉，觀察患者病情的恢復、黏膜水腫消退時間、黏膜上皮化的程度及時間等，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院2015年7月-2016年6月收治的慢性鼻竇炎患者80例，納入標準：所有患者術前均有鼻塞、頭痛、流膿涕、嗅覺減退等臨床癥狀；均經(jīng)?？茩z查、鼻內(nèi)鏡檢查和鼻竇CT檢查確診；入組前均經(jīng)充分溝通，且簽署知情同意書。排除標準：排除既往有凝血功能障礙、近3個月內(nèi)使用激素類藥物、有抗生素過敏史、合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）及鼻竇炎、鼻息肉復發(fā)二次手術患者。按照文獻[12]慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉臨床分型及分期標準（1997年，?？冢﹦澐只颊?，Ⅰ型2期25例，Ⅰ型3期18例，Ⅱ型1期16例，Ⅱ型2期13例，Ⅲ型8例。按照隨機數(shù)字表法將患者分為試驗組和對照組，每組40例。

1.2 方法 所有患者收住院后術前全身查體、鼻腔局部處理、術前抗生素應用均一致，均在全麻下行鼻內(nèi)鏡下鼻竇手術，手術盡量應用黏膜咬切鉗切除不可逆的黏膜，合并鼻息肉者應用鼻切割器徹底清除息肉組織，鼻中隔偏曲及肥厚性鼻炎患者若影響術后換藥及鼻竇引流，給予同期手術處理，手術過程中注意盡量保留正常黏膜的完整性。術畢均使用止血紗布及油紗填塞竇口，醫(yī)用膨脹海綿填塞鼻腔。術后兩組患者均應用相同的抗生素抗感染及止血藥物，術后48 h取出鼻竇、鼻腔填塞物，在鼻內(nèi)鏡引導下用吸引器吸出鼻腔、鼻竇血痂、分泌物，充分止血，并使用內(nèi)舒拿噴鼻促進黏膜恢復，每日生理鹽水沖洗鼻腔三次。試驗組在上述常規(guī)治療的基礎上，采用注射用七葉皂苷鈉（生產(chǎn)廠家：山東綠葉制藥，批準文號：國藥準字H20003239）10 mg，加入250 mL 0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，1次/d，

連續(xù)使用7 d；對照組在常規(guī)治療的基礎上，采用地塞米松（生產(chǎn)廠家：辰欣藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H37021969）10 mg，加入250 mL 0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，1次/d，3 d后減量至5 mg，維持至7 d。

1.3 觀察指標與療效評價標準 自鼻腔填塞物取出起至出院前，開始在鼻內(nèi)鏡下觀察鼻腔滲血、分泌物量、性質(zhì)、黏膜水腫情況，出院后繼續(xù)生理鹽水沖洗鼻腔，并在出院后1、2、3、4、8、12周回院復查，鼻內(nèi)鏡下檢查換藥，清理鼻腔分泌物，分離鼻腔粘連，觀察鼻腔黏膜及竇口變化、黏膜上皮化情況等。（1）鼻腔填塞物取出后鼻腔滲血情況，少量滲血（+）：取出填塞物時滲血較少，無需處理經(jīng)少許時間觀察后滲血可停止。中等量滲血（++）：取出鼻腔填塞物時滲血較多，經(jīng)少許時間觀察后仍有少量滲血，需經(jīng)副腎素棉片收縮鼻腔黏膜后方可停止。多量滲血（+++）：經(jīng)副腎素棉片反復收斂后仍有活動性出血，需重新填塞油紗或醫(yī)用海綿方能止血[13-14]。（2）鼻腔黏膜水腫程度[13]，記錄撤出鼻腔填塞物后3 d黏膜水腫的情況及水腫基本消退時間。輕度：術腔縮小不明顯，黏膜輕度充血腫脹，通氣可，竇口較寬敞；中度：黏膜充血腫脹，通氣不佳，較術前有改善，但仍有間歇性鼻塞，可見竇口黏膜水腫，竇口較窄；重度：黏膜充血腫脹明顯，仍有持續(xù)性鼻塞，竇口顯示不佳。（3）隨訪3個月，進行效果評價。①按照文獻[12]鼻內(nèi)鏡手術術后療效評定標準（1997年，?？冢?。治愈：癥狀基本消失，鼻內(nèi)鏡檢查見竇口開放良好，竇腔上皮化，無膿性分泌物；好轉(zhuǎn)：癥狀較術前明顯改善，鼻內(nèi)鏡檢查見竇腔部分區(qū)域水腫、肥厚或肉芽組織、囊泡等形成，并有少量膿性分泌物；無效：癥狀無明顯改善，鼻內(nèi)鏡檢查見術腔粘連，竇口狹窄或閉鎖，有息肉形成，較多膿性分泌物?？傆行?治愈+好轉(zhuǎn)。②根據(jù)患者自主癥狀改善情況評分：分為鼻塞、流膿涕、頭痛、嗅覺減退，有以上癥狀者均計1分。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗；等級資料間比較用秩和檢驗；檢驗標準α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 試驗組：男25例，女15例，年齡18～55歲，平均（33.5±7.5）歲，病程3個月～6年，平均（2.5±0.4）年；對照組：男24例，女16例，年齡18～55歲，平均（33.7±7.7）歲，病程3個月～6年，平均（2.6±0.3）年。兩組患者的性別、年齡、病程長短等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組填塞物抽出后鼻腔出血情況比較 試驗組填塞物抽出后鼻腔出血情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=-2.785，P=0.005），見表1。

2.3 兩組填塞物抽出后3 d時黏膜水腫情況比較 試驗組抽出填塞物后3 d黏膜水腫情況明顯輕于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=-2.959，P=0.003），見表2。

2.4 兩組鼻腔黏膜水腫基本消退時間比較 試驗組鼻腔黏膜水腫消退平均時間為（4.62±0.35）d，短于對照組的（6.71±0.64）d，差異有統(tǒng)計學意義（t=40.089，P=0.000）。

2.5 兩組患者癥狀改善情況計分比較 試驗組無癥狀例數(shù)明顯多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（ 字2=5.591，P=0.018），見表3。

2.6 兩組治療效果比較 根據(jù)內(nèi)鏡檢查結(jié)果，試驗組治愈率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（ 字2=4.588，P=0.032），但試驗組總有效率與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義（ 字2=0.346，P=0.556），見表4。

3 討論

人類鼻腔、鼻竇黏膜大部分為假復層柱狀纖毛上皮組成，正常情況下鼻腔內(nèi)纖毛運動的方向是由前向后直達后鼻孔，鼻竇內(nèi)纖毛運動的方向是從鼻竇竇腔周壁朝向自然開口的[15]。慢性鼻竇炎患者鼻竇黏膜較正常增厚，固有膜水腫，血管壁增厚，管腔也會變得狹窄甚至完全閉塞，間質(zhì)內(nèi)會伴有較多的炎性細胞浸潤，隨著病情發(fā)展，組織會發(fā)生不可逆重塑，當水腫嚴重時，局部可伴有息肉形成。雖然目前鼻內(nèi)鏡下鼻竇手術治療的效果得到了臨床認可，但術后黏膜水腫，缺乏黏液清除功能，易并發(fā)細菌及病毒感染，如果術后不能合理處理，阻礙了鼻腔鼻竇水腫消退及上皮化恢復的時間，使鼻腔鼻竇仍處于長期炎癥的環(huán)境下，將會導致其黏膜水腫、囊泡再次形成，從而致使疾病的再次復發(fā)。所以，鼻內(nèi)鏡術后臨床上的綜合治療措施，對手術的治愈率也是至關重要的，是保證手術效果、降低手術并發(fā)癥和減少復發(fā)的必要措施[16-17]。

慢性鼻竇炎、鼻息肉鼻內(nèi)鏡術后黏膜修復機制是極為復雜的。許庚等[18]認為功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術后術腔黏膜轉(zhuǎn)歸分為三個階段，第1階段：術后1～2周，術腔清潔階段，該階段1周內(nèi)主要是手術創(chuàng)面滲血凝固形成血痂，黏膜纖維素滲出較多，黏膜水腫明顯，此階段經(jīng)生理鹽水沖洗后鼻腔及竇腔堆積痂皮會減少，一般2周內(nèi)可逐漸減少到完全消失，術腔會變得較為清潔。第2階段：術后3～12周，該階段需經(jīng)鼻內(nèi)鏡對術腔進行詳細檢查，部分患者會發(fā)現(xiàn)術腔再次出現(xiàn)黏膜水腫，形成囊泡、肉芽及息肉樣組織，有時伴有粘連形成，需徹底給予清除分泌物，分離粘連。在此階段內(nèi)必須加強術后復查換藥清理術腔分泌物，是預防術后復發(fā)的關鍵。第3階段：術后3個月以后，療效維持階段，有時長達術后半年，術腔黏膜基本完成上皮化，恢復正常黏膜形態(tài)及功能。鼻內(nèi)窺鏡手術后術腔黏膜轉(zhuǎn)歸時間為10～14周[19]，雖然第2階段在鼻竇炎術后轉(zhuǎn)歸過程中相對重要，但若能在第1階段中早期進行干預，縮短水腫程度及時間，可促進鼻竇引流，減少滲出，對第2階段產(chǎn)生明顯的積極作用。七葉皂苷鈉是七葉樹科植物天師粟的干燥成熟果實中提取的三萜皂苷的鈉鹽[20]，它的作用是能促進腎上腺皮質(zhì)分泌皮質(zhì)類固醇，而且具有糖皮質(zhì)激素樣抗感染抗?jié)B出的作用，可以改善微循環(huán)，減輕水腫，并能有效地清除自由基，減輕神經(jīng)組織的破壞，臨床上被廣泛應用于腦水腫、創(chuàng)傷或術后導致的肢體腫脹、靜脈回流障礙的疾病的臨床治療，但對于其對鼻內(nèi)鏡術后黏膜恢復的研究相對較少。本試驗中于鼻內(nèi)鏡術后1周內(nèi)，對照組給予地塞米松靜脈滴注，試驗組給予七葉皂苷鈉靜脈滴注，研究顯示，抽出鼻腔填塞物后，試驗組填塞物抽出后鼻腔出血情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且抽出填塞物3 d后鼻腔黏膜水腫程度較對照組改善明顯（P<0.05），且鼻腔分泌物相對對照組較少（P<0.05）。本研究顯示，七葉皂苷鈉可明顯縮短鼻黏膜水腫時間，與使用地塞米松對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。本研究中所有患者均定期回院換藥，隨訪至3個月，試驗組治愈35例，好轉(zhuǎn)4例，無效1例，對照組治愈27例，好轉(zhuǎn)11例，無效2例，試驗組治愈率為87.5%，明顯高于對照組67.5%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）?？梢娦g后應用七葉皂苷鈉不僅縮短了術腔黏膜的上皮化時間和促進了黏膜的轉(zhuǎn)歸過程，而且明顯地提高了其治愈率，明顯緩解或完全解除了患者的臨床不適癥狀。兩組總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但應用七葉皂苷鈉的患者的癥狀改善明顯，且七葉皂苷鈉沒有地塞米松等糖皮質(zhì)激素類藥物的副作用，這為臨床上對激素有禁忌的患者提供了一種新的治療方法，其在耳鼻咽喉科更多疾病中的應用效果有待進一步探討。

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（收稿日期：2017-09-21） （本文編輯：張爽）