不同骨增量技術(shù)在上頜前牙區(qū)的臨床對比研究

董衡，周娜，朱艷香，陳琳，呂昊昕，牟永斌

(1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院 種植科 江蘇 南京 210008； 2.蘇州牙博士口腔醫(yī)院，江蘇 蘇州 215021)

引導(dǎo)骨組織再生術(shù)(guided bone regeneration，GBR)是通過使用屏障材料，選擇性阻擋生長速度較快的上皮組織及結(jié)締組織生長進(jìn)入植骨區(qū)，保證成骨細(xì)胞生長分泌鈣化基質(zhì)，擴增種植術(shù)所需的牙槽嵴骨量，為后期種植體植入提供穩(wěn)定骨結(jié)合[1]。然而，常用屏障材料(可吸收膠原膜、不可吸收聚四氟乙烯膜等)可塑性較差，難以維持穩(wěn)定的三維空間，術(shù)后容易發(fā)生屏障膜折疊和骨粉塌陷，影響植骨后的骨增量效果。外置式植骨術(shù)(Onlay植骨術(shù))是從患者自身其它部位取骨移植到術(shù)區(qū)的一種骨增量方法，多適用于大范圍的骨缺損，但存在骨塊易吸收及增加第二術(shù)創(chuàng)的缺陷[2]。鈦網(wǎng)作為非吸收性屏障膜材料，有研究表明在GBR骨增量中最高可水平向增加達(dá)10 mm以上[3- 4]，但也有臨床病例顯示鈦網(wǎng)黏膜暴露發(fā)生率高達(dá)50%[5]。常規(guī)的GBR采用異體骨粉，相較于Onlay植骨術(shù)的自體骨塊成骨效果較差。自體骨與異體骨混合可以結(jié)合兩者的優(yōu)勢，大大縮短成骨的時間，植骨術(shù)后骨吸收的量也會降低。因此我們選取了GBR使用鈦網(wǎng)和可吸收膜，并且配合自體骨粉與Bio- Oss骨粉混合的方式與Onlay植骨術(shù)進(jìn)行對比。利用錐形束CT(CBCT)，通過測量植骨后骨寬度的變化對比不同術(shù)式的骨增量效果，為未來的臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選取2013年1月至2016年1月的33例患者，他們來自南京市口腔醫(yī)院種植科和蘇州牙博士口腔醫(yī)院。否認(rèn)系統(tǒng)性疾病，身體狀況耐受種植手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 口內(nèi)常規(guī)檢查，缺失牙位在上頜11、21、12、22之間；(2) CBCT評價缺牙區(qū)牙槽骨有明顯的唇側(cè)水平向骨量不足，選取范圍在3～5.3 mm之間，無明顯的垂直向骨吸收；(3) 造成骨缺損的原因不包括根尖囊腫和牙槽骨囊腫術(shù)后骨缺損；(4) 無吸煙酗酒的不良習(xí)慣或已戒除；(5) 血常規(guī)、凝血功能、肝功能、免疫功能無異常。

1.2 材料

Bio- Oss骨粉(瑞士Geistlich公司)；海奧膠原修復(fù)膜(煙臺正海生物技術(shù)有限公司)；日本NSK種植機；環(huán)狀取骨器(韓國Dentium公司)；CBCT攝影機(意大利Newtom公司)。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

常規(guī)查體，了解既往病史，檢查咬合關(guān)系、鄰牙、局部黏膜情況等。術(shù)前1周完成牙周系統(tǒng)治療(包括牙周潔治、牙周刮治或牙周翻瓣)和常規(guī)血液檢查，CBCT測量術(shù)前種植區(qū)牙槽骨三維骨量。

1.4 手術(shù)方法

手術(shù)過程：阿替卡因沿上頜唇側(cè)前庭溝行浸潤麻醉，腭側(cè)切牙孔麻醉，麻醉生效后沿牙槽嵴頂偏腭側(cè)缺牙區(qū)兩側(cè)基牙遠(yuǎn)中軸角行切口，翻開梯形黏骨膜瓣，充分暴露缺牙區(qū)骨面，唇側(cè)骨面行去皮質(zhì)骨處理，部分暴露松質(zhì)骨并收集自體骨渣與成品骨粉充分混合備用。3組手術(shù)方法示意見圖1。

1.4.1 A組 鈦網(wǎng)植骨：將所取得的骨渣與成品骨粉的混合物嚴(yán)密平鋪于前牙唇側(cè)牙槽骨凹陷區(qū)，修整鈦網(wǎng)使其匹配植骨區(qū)，塑形使其嚴(yán)密貼合，覆蓋后用鈦釘固位。在鈦網(wǎng)唇側(cè)覆蓋可吸收膜，對黏骨膜瓣行減張?zhí)幚恚瑹o張力嚴(yán)密縫合關(guān)窗。

1.4.2 B組 Onlay植骨：根據(jù)缺牙區(qū)骨寬度測量結(jié)果在下頜頦部或下頜升支處取相應(yīng)大小的塊狀骨，修整骨形態(tài)，用鋼釘固定在植骨區(qū)唇側(cè)骨面，將骨粉和自體骨渣混合嚴(yán)密平鋪于其余空隙處，覆蓋可吸收膜，對黏骨膜瓣行減張?zhí)幚恚瑹o張力縫合關(guān)窗。

1.4.3 C組 常規(guī)GBR：將骨粉與收集的自體骨渣混合物直接平鋪于前牙唇側(cè)牙槽骨凹陷區(qū)，對骨粉形態(tài)塑形，可吸收膜覆蓋使其嚴(yán)密貼合，無張力縫合關(guān)窗。

A.A組術(shù)前口內(nèi)照；B.A組植骨區(qū)覆蓋骨粉；C.A組植骨區(qū)覆蓋鈦網(wǎng)；D.B組術(shù)前口內(nèi)照；E.B組頦部取骨；F.B組自體骨塊放置植骨區(qū)；G.C組術(shù)前口內(nèi)照；H.C組植骨區(qū)覆蓋骨粉；I.C組植骨后覆蓋可吸收膜

圖13組典型病例植骨手術(shù)過程

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，局部應(yīng)用漱口水維持口腔衛(wèi)生，10 d后拆線，6個月后行種植體植入術(shù)。CBCT顯示3組種植體位置良好，對比植骨前后牙槽骨增量，種植術(shù)后骨結(jié)合狀態(tài)良好。B組取骨區(qū)愈合良好。

1.5 測量方法

患者前后共拍攝4張CBCT，分別為術(shù)前T1、植骨后T2、6個月后時T3和種植修復(fù)1年后復(fù)查T4。所有文件導(dǎo)入NNT version，調(diào)節(jié)圖像使其牙弓截圖相同和放大比例一致。測量點選擇：取T1時，從牙弓截圖上找到缺牙區(qū)的兩鄰牙做連線截取平面圖，截取層數(shù)一定。選取上頜牙槽骨最凹處進(jìn)行矢狀截面測量，記錄下該截取層數(shù)n以及牙槽嵴頂?shù)阶畎继幍拇怪本嚯xm。在T2、T3、T4上同樣的牙弓截圖上做連線截取相同層數(shù)的平面圖，以n和m定位到測量點進(jìn)行測量。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析骨增量效果和骨粉的吸收狀況，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，患者相關(guān)信息分布采用卡方檢驗。3組間比較采用Kruskal- Walls檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

患者男18例，女15例，年齡19～70歲。根據(jù)入組條件選作回顧性臨床研究。植骨術(shù)后6個月共植入51枚種植體。3組病人性別(P=0.309)、年齡(P=0.539)及種植體植入牙位(P=0.135)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，病人的信息分布詳見表1。3組病人CBCT截面示意圖見圖2。CBCT測量評估結(jié)果詳見表2、3、4。結(jié)果顯示A組植骨術(shù)后平均水平向骨增量(L1)為(5.17±0.37)mm，與B組的(5.31±0.36)mm比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，A組L1大于C組[(3.87±0.57)mm]，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；植骨術(shù)后6個月行種植體植入術(shù)時水平骨吸收量(L2)A組為(0.07±0.05)mm、B組為(0.38±0.12)mm、C組為(0.35±0.09)mm。A組的骨吸收量少于B、C兩組。C組的骨吸收量較少于B組，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。骨吸收的百分比(L2/L1)%顯示，A組[(1.32±1.05)%]顯著少于B組[(7.12±2.25)%]和C組[(9.25±3.04)%]，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。種植術(shù)后1年的水平骨吸收量(L3)，B組為(0.14±0.05)mm、C組為(0.14±0.06)mm，P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，優(yōu)于A組的(0.19±0.07)mm，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。A組進(jìn)行充分的減張縫合，未有患者出現(xiàn)唇側(cè)黏膜穿孔使鈦網(wǎng)暴露。B組中有7例(78%)在取骨區(qū)出現(xiàn)了輕微的術(shù)后水腫，無下頜牙髓壞死、下唇麻木等并發(fā)癥發(fā)生。種植體成活率100%。

表1 患者相關(guān)信息 例

A.A組術(shù)前CBCT截面圖；B.A組術(shù)后CBCT截面圖；C.A組種植后CBCT截面圖；D.B組術(shù)前CBCT截面圖；E.B組術(shù)后CBCT截面圖；F.B組種植后CBCT截面圖；G.C組術(shù)前CBCT截面圖；H.C組術(shù)后CBCT截面圖；I.C組種植后CBCT截面圖

圖23組典型病例CBCT截面圖

表2 不同時間段植骨區(qū)水平骨寬度 mm

3 討 論

組別植骨術(shù)后L1(T2-T1)/mm種植術(shù)前L2(T3-T2)/mm種植術(shù)后1年L3(T4-T3)/mm(L2/L1)%A組5．17±0．370．07±0．060．19±0．071．32%±1．05%B組5．31±0．360．38±0．120．14±0．057．12%±2．25%C組3．87±0．570．35±0．090．14±0．069．25%±3．04%

表4不同組間水平骨變化和骨吸收變化

指 標(biāo)A組與B組比較A組與C組比較B組與C組比較P值F值P值F值P值F值植骨術(shù)后L10．3100．0600．001a4．8070．001a6．543種植術(shù)前L20．001a4．3270．001a4．2810．4100．448種植術(shù)后1年L30．035a1．0500．029a0．1810．6910．352(L2/L1)%0．001a5．5250．001a4．5220．016a0．535

a 兩組間采用獨立樣本t檢驗

成功的種植手術(shù)需要足夠的牙槽骨量，否則植入的種植體容易暴露在牙槽骨外，影響骨結(jié)合和美觀。上頜前牙區(qū)骨質(zhì)疏松加上唇肌的持續(xù)壓力，使牙槽骨缺牙后容易發(fā)生生理性吸收[6]，因此，上頜前牙區(qū)充足的骨量不僅有利于后期種植體的植入，并且可以為后期修復(fù)奠定更好的美學(xué)基礎(chǔ)。牙槽骨增量手術(shù)包括GBR、牙槽骨植骨術(shù)(Onlay)、骨劈開術(shù)、骨擠壓術(shù)和牙槽骨牽引成骨術(shù)等，術(shù)后可以增加牙槽骨的骨量[7]。GBR作為最為常用的骨再生手術(shù)，利用膜材料的物理屏障作用隔離骨缺損區(qū)與軟組織, 可以使鄰近的骨端具有骨再生潛能的組織細(xì)胞進(jìn)入隔離區(qū)域不受干擾地形成新骨。膜材料包括可吸收膜和不可吸收膜，可吸收膠原膜必須保證在成骨時期不被組織降解，并且不會導(dǎo)致術(shù)區(qū)炎癥反應(yīng)，不可吸收膜例如鈦網(wǎng)或ePTFE膜等，應(yīng)用在水平- 垂直聯(lián)合骨缺損時能夠獲得良好的修復(fù)治療效果[8]。本研究統(tǒng)計結(jié)果表明A組與B組植骨術(shù)后所增加的骨量較多，相對比C組更適合大量骨缺損的病人。傳統(tǒng)的GBR適用較小范圍內(nèi)的骨量不足，植入骨粉一旦過大會使得骨粉難以固定而產(chǎn)生較多的并發(fā)癥，如骨粉塌陷或膜暴露。不可吸收膜較可吸收膜穩(wěn)定，可被應(yīng)用在大范圍的骨增量手術(shù)中，但不可吸收膜一旦膜暴露就容易引起感染導(dǎo)致植骨手術(shù)的失敗。

GBR植骨術(shù)成功的要素包括：術(shù)區(qū)創(chuàng)口Ⅰ期愈合、骨粉形狀的穩(wěn)定、上皮細(xì)胞的隔離及充足的血供[9]。鈦網(wǎng)為金屬材質(zhì)，具備其他不可吸收膜所沒有的優(yōu)勢，其光滑表面不僅不易附著細(xì)菌，而且具有一定的抗菌性，使GBR感染風(fēng)險降低。因此應(yīng)用鈦網(wǎng)術(shù)后即便發(fā)生鈦網(wǎng)的意外暴露，臨床及組織學(xué)水平上也較少觀察到明顯的炎癥和感染[10]。鈦網(wǎng)良好的機械性能能夠為成骨細(xì)胞再生提供空間上的支持和保護(hù)，其空間穩(wěn)定性使得在成骨過程中充分保證成骨的時間[11]。本研究所使用的小孔隙鈦網(wǎng)，其表面孔隙大小不僅可以阻止結(jié)締組織與上皮細(xì)胞，還有利于膜兩側(cè)軟組織和植骨材料的血供交通。結(jié)果顯示植骨術(shù)后6個月行種植體植入術(shù)時A組的骨吸收量少于B、C兩組，C組的骨吸收量少于B組。吸收的百分比(L2/L1)%A組顯著少于B組和C組。提示原本需要大量植骨、只適用于Onlay植骨術(shù)的患者可以選擇并發(fā)癥較少的鈦網(wǎng)GBR方式，因此鈦網(wǎng)的應(yīng)用使GBR的適應(yīng)證增加[12]。A組植骨術(shù)后骨吸收量少很有可能是由于鈦網(wǎng)使用時期穩(wěn)定移植材料、屏障作用及其抗彈性形變的能力利于引導(dǎo)骨組織再生[13]，鈦網(wǎng)一旦被塑型就會穩(wěn)定在該形態(tài)，這一特點使得鈦網(wǎng)能夠創(chuàng)造比其他屏障膜更大的空間，因此成骨的質(zhì)量更好、不易吸收，它的骨吸收量最小。

傳統(tǒng)Onlay植骨術(shù)從患者其他部位獲取自體骨塊移植到術(shù)區(qū)，成骨效果優(yōu)異。但同時存在一些缺陷，口外取骨手術(shù)費用高，需全身麻醉，術(shù)后反應(yīng)明顯，對于手術(shù)操作和設(shè)備硬件要求高，因此并不能常規(guī)選擇口外取骨。口內(nèi)取骨的骨源一般為下頜頦部或下頜骨升支部位，然而兩區(qū)域可供應(yīng)的骨量有限[14]。無論是口內(nèi)或口外取骨都會導(dǎo)致第二術(shù)區(qū)的產(chǎn)生，增加手術(shù)創(chuàng)傷和感染的機會。B組中就有7例(78%)在取骨區(qū)出現(xiàn)了較輕的術(shù)后水腫。但由于Onlay術(shù)所取得自體骨具有很好的成骨潛能和生物相容性，相較于其他的植骨材料，被認(rèn)為是優(yōu)質(zhì)的骨移植材料。而其他種植材料，如異體骨粉，也用于牙槽骨增量手術(shù)。雖然與自體骨塊相比，異體骨移植成骨潛能相對較差，但異體骨粉的使用避免了開辟第二術(shù)區(qū)收集自體骨塊的過程，操作也更為簡便。最近的研究表明，將自體骨與異體骨進(jìn)行混合后的骨移植材料不僅可以結(jié)合兩者的優(yōu)勢，縮短成骨的時間，提高成骨效率，其骨吸收的量也降低，并且可以減少所需的自體骨量[15]。且取骨供區(qū)與植骨受區(qū)距離越近，成骨效果越好[16]。本實驗中均在術(shù)區(qū)唇側(cè)骨板去除部分皮質(zhì)骨，獲得的自體骨渣與成品骨粉混合，其中包含皮質(zhì)骨和少量松質(zhì)骨，既有利于移植顆粒骨的愈合和新骨形成，也有利于移植顆粒骨的礦化和結(jié)構(gòu)優(yōu)化，并且骨粉內(nèi)有大量的骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞，其術(shù)后成骨效果較理想。

GBR 技術(shù)成敗的關(guān)鍵要求膜在局部固定，減少膜的移動，同時必須具有良好的生物相容性，避免局部產(chǎn)生排異反應(yīng)或炎癥，如果去掉這層膜，或者膜的位置放置不當(dāng)，則會極大地影響臨床的成骨效果[17]。鈦網(wǎng)相對于可吸收膜的放置更為穩(wěn)定，因此植骨術(shù)后6個月行種植體植入術(shù)時A組的骨吸收量少于B、C兩組。說明A組的成骨效果更穩(wěn)定，成骨結(jié)構(gòu)更佳。本研究發(fā)現(xiàn)種植術(shù)后1年的水平骨吸收量B組和C組無明顯差異，優(yōu)于A組，可能是由于鈦網(wǎng)的保護(hù)去除后外層的皮質(zhì)骨才開始逐漸吸收，而B組與C組的骨吸收已經(jīng)進(jìn)入一個穩(wěn)定的狀態(tài)。

本研究仍存在一些局限性。例如只拍攝了植骨術(shù)后6個月和種植體植入1年后的CBCT來比較不同術(shù)式骨吸收量的不同，然而術(shù)后1年的骨吸收3組皆少，而植骨后骨吸收的高峰可能在1年以后，具體的吸收趨勢值得我們后續(xù)研究，以指導(dǎo)臨床選用骨增量方式。我們曾使用ImageJ軟件測量骨密度值，然而所得的骨密度值高低不均，并不能很好地代表成骨效果，或許在今后的實驗中我們使用CBCT的三維重建技術(shù)測量骨粉體積的變化會更為直觀準(zhǔn)確。本次的病例數(shù)為33例，可在后續(xù)進(jìn)一步加大樣本收集，或做前瞻性研究來驗證結(jié)果。文獻(xiàn)報道前牙即刻種植修復(fù)與延期種植前牙治療近期效果相當(dāng)，而即刻種植使用鈦網(wǎng)的效果也可作為進(jìn)一步的研究方向[18]。

綜上所述，在不同骨增量術(shù)式中鈦網(wǎng)植骨在上頜前牙區(qū)種植修復(fù)中可提供令人滿意的水平骨增量結(jié)果，相比于常規(guī)GBR和Onlay植骨在嚴(yán)重骨缺損區(qū)可以增加更多的骨量。

[參考文獻(xiàn)]

[1] CHAPPUIS V,CAVUSOGLU Y,BYSER D,et al.Lateral ridge augmentation using autogenous block grafts and guided bone regeneration:a 10- year prospective case series study[J].Clin Implant Dent Relat Res,2017,19(1):85- 96.

[2] MISCH C M.Comparison of intraoral donor sites for onlay grafting prior to implant placement[J].Int J Oral Maxillofac Implants,1997,12(6):767- 776.

[3] 滿毅,王天璐.鈦網(wǎng)在口腔種植骨量擴增中的應(yīng)用[J].口腔頜面外科雜志,2015,25(4):241- 245.

[4] CORINALDESI G,PIERI F,SAPIGNI L,et al.Evaluation of survival and success rates of dental implants placed at the time of or after alveolar ridge augmentation with an autogenous mandibular bone graft and titanium mesh:a 3- to 8- year retrospective study[J].Int J Oral Maxillofac Implants,2009,24(6):1119- 1128.

[5] TORRES J,TAMIMI F,ALKHRAISAT M H,et al.Platelet- rich plasma may prevent titanium- mesh exposure in alveolar ridge augmentation with anorganic bovine bone[J].J Clin Periodontol,2010,37(10):943- 951.

[6] BERGLUNDH T,LINDHE J,ERICSSON I,et al.The soft tissue barrier at implants and teeth[J].Clin Oral Implant Res,1991,2(2):81- 90.

[7] JOOS U,KLEINHEINZ J.Reconstruction of the severely resorbed (Class Ⅳ) jaws:routine or exception[J].J Craniomaxillofac Surg,2000,28(1):1- 4.

[8] ROCCHIETTA I,SIMION M,HOFFMANN M,et al.Vertical bone augmentation with an autogenous block or particles in combination with guided bone regeneration:a clinical and histological preliminary study in humans[J].Clin Implant Dent Relat Res,2016,18(1):19- 29.

[9] WANG H L,BOYAOATI L."PASS" principles for predictable bone regeneration[J].Implant Dent,2006,15(1):8- 17.

[10] RAKHMATIA Y D,AYUKAWA Y,FURUHASHI A,et al.Current barrier membranes:Titanium mesh and other membranes for guided bone regeneration in dental applications[J].J Prosthodont Res,2013,57(1):3- 14.

[11] 崔延軍,王紅光,程匯.鈦網(wǎng)結(jié)合異體骨移植聯(lián)合人骨形成蛋白與自體骨移植在種植前牙槽嵴骨增量中的應(yīng)用對比[J].醫(yī)學(xué)綜述,2015,21(4):761- 762.

[12] ZITA G R,PARAUD F A,HAN C H,et al.Alveolar ridge reconstruction with titanium meshes and simultaneous implant placement:a retrospective,multicenter clinical study[J].BioMed Research International,2016,2016:5126838.

[13] BING Y W,ROBIN W,JARED A,et al.鈦網(wǎng)結(jié)合異體骨移植和人骨形成蛋白在上頜前牙種植前牙槽嵴骨增量中的應(yīng)用研究(附1例報告)[J].中國實用口腔科雜志,2014,7(1):24- 27.

[14] FELICE P,PISTILLI R,LIZIO G,et al.Inlay versus onlay iliac bone grafting in atrophic posterior mandible:a prospective controlled clinical trial for the comparison of two techniques[J].Clin Implant Dent Relat Res,2009,11 (Suppl 1):e69- 82.

[15] DONOS N,KOSTOPOULOS L,TONETTI M,et al.Long- term stability of autogenous bone grafts following combined application with guided bone regeneration[J].Clin Oral Implant Res,2005,16(2):133- 139.

[16] MADRIGAL C,ORTEGA R,MENIZ C,et al.Study of available bone for interforaminal implant treatment using cone- beam computed tomography[J].Med Oral Patol Oral Cir Bucal,2008,13(5):E307- E12.

[17] SIMION M,JOVANOVIC S A,TRISI P,et al.Vertical ridge augmentation around dental implants using a membrane technique and autogenous bone or allografts in humans[J].Int J Periodontics Restorative Dent,1998,18(1):8- 23.

[18] 劉志勇.前牙即刻種植即刻修復(fù)患者的牙齦乳頭形態(tài)及骨吸收水平研究[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2016,44(1):107- 110.