城鎮(zhèn)化過(guò)程中農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)選擇的影響因素分析
——基于成都市的調(diào)查數(shù)據(jù)

符定瑩，李寧秀，高 博

近年來(lái)，中國(guó)城鎮(zhèn)化進(jìn)入全面提速階段。截至2016年年底，全國(guó)城鎮(zhèn)化率已達(dá)57.35 %。伴隨著城鎮(zhèn)化的推進(jìn)，大量農(nóng)民工*本文按照具有農(nóng)業(yè)戶籍身份，從事二、三產(chǎn)業(yè)勞動(dòng)的工資收入者的概念來(lái)界定研究對(duì)象農(nóng)民工。進(jìn)入城市，2016年全國(guó)農(nóng)民工總量已達(dá)28171萬(wàn)人。*國(guó)家統(tǒng)計(jì)局：《2016年農(nóng)民工監(jiān)測(cè)調(diào)查報(bào)告》，2017年4月28日，http:∥www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201704/t20170428_1489334.html，2017年7月5日。從1983年開(kāi)始的約200萬(wàn)人，農(nóng)民工數(shù)量一直保持增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。與此相適應(yīng)，我國(guó)的基本醫(yī)療保障制度也在不斷發(fā)展完善，現(xiàn)已初步建立以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“城職?！?、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“城居?！?和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”)為主要框架的基本醫(yī)療保障制度。

在我國(guó)持續(xù)發(fā)展的城鎮(zhèn)化和醫(yī)療保障制度建設(shè)中，農(nóng)民工群體處于重要而關(guān)鍵的地位。2014年3月，《國(guó)家新型城鎮(zhèn)化規(guī)劃(2014—2020年)》特別提出：“要依法將農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，允許靈活就業(yè)農(nóng)民工參加當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)?！?國(guó)務(wù)院：《國(guó)家新型城鎮(zhèn)化規(guī)劃(2014—2020年)》， 2014年3月16日，http:∥www.gov.cn/zhengce/2014-03/16/content_2640075.htm，2017年7月5日。目前，在三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)中，農(nóng)民工都有參與，并且是重要的籌資主體，未來(lái)城鎮(zhèn)化還將繼續(xù)，大量的農(nóng)民工依然頻繁在城鄉(xiāng)之間來(lái)往遷徙，了解他們對(duì)我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參與意愿，分析哪些因素影響他們選擇何種醫(yī)療保險(xiǎn)模式，不僅有利于維護(hù)農(nóng)民工醫(yī)療保障的權(quán)利，滿足農(nóng)民工健康需求，也對(duì)最終建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障制度，促進(jìn)社會(huì)和諧發(fā)展有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。

國(guó)外關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)參與影響因素的研究，一般分為兩類：一是理性消費(fèi)者的選擇，二是消費(fèi)者不能控制的制度條件。*劉志軍、王宏：《流動(dòng)人口醫(yī)保參保率影響因素研究——基于全國(guó)流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的分析》，《浙江大學(xué)學(xué)報(bào)》2014年第5期。既涉及保險(xiǎn)價(jià)格、*David M. Culter and Sarah J. Reber， “Paying for Health Insurance: The Trade-Off between Competition and Adverse Selection，” The Quarterly Journal of Economics， Vol.113， No.2， 1998， pp.433-466.健康狀況*Garry F. Barrett and Robert Conlon， “Adverse Selection and the Decline in Private Health Insurance Coverage in Australia: 1989-95，” Economic Record， Vol.79， No.246， 2010， pp.279-296.對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率的影響，也探討了制度設(shè)計(jì)的欠缺，*Leighton Ku and Sheetal Matani， “Left Out: Immigrants' Access to Health Care and Insurance，” Health Affairs， Vol.20， No.1， 2001， pp.247-256; Leighton Ku， “Health Insurance Coverage and Medical Expenditures of Immigrants and Native-born Citizens in the United States，” American Journal of Public Health， Vol.99， No.7， 2009， pp.1322-1328.如醫(yī)生門(mén)診治療費(fèi)用的支付方式等*U.G. Gerdtham， et al.， “An Econometric Analysis of Health Care Expenditure: A Cross-section Study of the OECD Countries.” Journal of Health Economics， Vol.11， No.1， 1992， pp.63-84.對(duì)移民獲得健康保障和健康服務(wù)的影響。

在我國(guó)，影響人們是否參加醫(yī)療保險(xiǎn)和選擇哪種醫(yī)保模式的因素，則更復(fù)雜。*Gail Henderson， et al.， “Distribution of Medical Insurance in China，” Social Science & Medicine， Vol.41， No.8， 1995， pp.1119-1130.就農(nóng)民工醫(yī)保來(lái)說(shuō)，城職保是強(qiáng)制性的，由企業(yè)和職工共同承擔(dān)保費(fèi)；而新農(nóng)合和城居保則是自愿的，由國(guó)家、集體和個(gè)人共同籌資。因此，農(nóng)民工參保因素涉及制度設(shè)計(jì)、政府、企業(yè)、社會(huì)以及農(nóng)民工自身等諸多因素。一些針對(duì)中國(guó)農(nóng)民工的研究認(rèn)為，城鄉(xiāng)二元分割的戶籍制度，現(xiàn)行側(cè)重保住院，不重視保門(mén)診的醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)，對(duì)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的缺失影響較大。*鄧大松、劉國(guó)磊:《突破農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)缺失困局——基于社會(huì)排斥理論的視閾》，《江漢論壇》2013年第6期；姚先國(guó)、賴普清：《中國(guó)勞資關(guān)系的城鄉(xiāng)戶籍差異》，《經(jīng)濟(jì)研究》2004年第7期；Shi Li， “Rural Migrant Workers in China: Scenario， Challenges and Public Policy，” Ilo Working Papers， 2008年10月8日，http:∥www.ilo.org/public/libdoc/ilo/2008/108B09_117_engl.pdf. 2017年7月6日。楊志勇：《農(nóng)村流動(dòng)人口醫(yī)療保障問(wèn)題探討》，《中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理》2013年第6期。Therese等人指出，高昂的醫(yī)療費(fèi)用是外來(lái)務(wù)工人員獲得健康服務(wù)的主要障礙。*Hesketh Therese， et al.， “Health Status and Access to Health Care of Migrant Workers in China，” Public Health Reports， Vol.123， No.2， 2008， pp.189-197.一些研究也認(rèn)為，除客觀原因外，地方政府、用人單位和農(nóng)民工三方的主觀因素，也為農(nóng)民工醫(yī)療保障的完善帶來(lái)很大障礙。*高洪貴：《政府責(zé)任視域下的農(nóng)民工醫(yī)療保障問(wèn)題探析》，《理論導(dǎo)刊》2013年第3期；吳少龍等：《珠江三角洲中小企業(yè)農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的影響因素研究》，《當(dāng)代港澳研究》2013年第9期；王雪蝶等：《新生代農(nóng)民工基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域責(zé)任主體行為分析——兼析醫(yī)保需求悖論緣由》，《東岳論叢》2015 年第11期。

顯然，上述研究側(cè)重于關(guān)注農(nóng)民工是否參加醫(yī)療保險(xiǎn)的影響因素，*左雨雯等：《農(nóng)民工城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)選擇行為的因素分析——基于制度設(shè)計(jì)差異的視角》，《安徽農(nóng)業(yè)科學(xué)》2015年第24期；周曉唯、吳雪: 《農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保意愿與實(shí)際參保行為的比較研究——以陜西省渭南市為例》，《大連理工大學(xué)學(xué)報(bào)》(社會(huì)科學(xué)版)2016年第4期。而對(duì)農(nóng)民工具體參加何種類型醫(yī)保的影響因素研究，卻相對(duì)不足。因此，本文將從這方面入手做進(jìn)一步的探討，為未來(lái)我國(guó)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險(xiǎn)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)提供一定的參考。

一、數(shù)據(jù)來(lái)源與描述性統(tǒng)計(jì)

(一)數(shù)據(jù)來(lái)源

本文數(shù)據(jù)來(lái)源于四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院“2016年居民衛(wèi)生調(diào)查”，調(diào)查時(shí)間為2016年7月-8月，調(diào)查對(duì)象為成都市武侯、高新、新都三區(qū)的農(nóng)轉(zhuǎn)非、農(nóng)民工、城市和農(nóng)村四類不同人群，調(diào)查問(wèn)卷涵蓋受訪者的基本信息、健康狀況、醫(yī)療服務(wù)利用以及社會(huì)關(guān)系等。調(diào)查采用典型抽樣的方法，在每個(gè)區(qū)選擇2～3個(gè)社區(qū)，采用訪談方式，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員填寫(xiě)問(wèn)卷，調(diào)查完成后統(tǒng)一錄入數(shù)據(jù)，并由第三方檢查數(shù)據(jù)。調(diào)查最終獲得總樣本量為15425人?；谘芯磕康?，本文僅選取18歲以上的農(nóng)民工數(shù)據(jù)，同時(shí)刪除關(guān)鍵變量的缺失值，最終得到3309個(gè)觀察值。

1.因變量

調(diào)查中涉及基本醫(yī)保的問(wèn)題是，您目前參加的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)是：(1)沒(méi)有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)；(2)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；(3)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；(4)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；(5)新型農(nóng)村合作醫(yī)療；(6)其他(單選)。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是整合城居保和新農(nóng)合兩項(xiàng)制度而建立的，實(shí)行時(shí)間短，試點(diǎn)地區(qū)和參保人數(shù)都少，且本文的研究重點(diǎn)關(guān)注三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)，因此，研究中把城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并到城居保中去。最終，本文的醫(yī)保模式為城職保、城居保和新農(nóng)合三類。

2.自變量

(1)個(gè)人和家庭特征

影響醫(yī)保參保的個(gè)人和家庭特征包括年齡、性別、婚姻狀況、教育程度、月收入、健康狀況以及吸煙、飲酒等健康相關(guān)行為。健康狀況以個(gè)體自評(píng)健康來(lái)反映，問(wèn)卷中涉及的問(wèn)題為，您認(rèn)為您的健康狀況怎么樣？問(wèn)題設(shè)為“很好”“好”“一般”“不好”“很差”五個(gè)等級(jí)，我們生成“健康好”的虛擬變量，將“很好”和“好”設(shè)為一組，取值為1，其余三個(gè)等級(jí)為另一組，取值為0；本文認(rèn)為健康狀況越差的農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)醫(yī)保的可能性越高。

(2)城鎮(zhèn)居住狀況

考慮異地就醫(yī)對(duì)農(nóng)民工參加基本醫(yī)保的影響，研究設(shè)立在城鎮(zhèn)的居住年限和本地人的變量。調(diào)查問(wèn)卷涉及本地人的問(wèn)題為：您是否是本市人？回答是，取值1，否則為0。目前城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在轉(zhuǎn)移接續(xù)方面極不完善，因此我們認(rèn)為本地農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)醫(yī)保的可能性高，而外地農(nóng)民工參加新農(nóng)合的可能性高。

(3)職業(yè)和職位類型

職業(yè)類型分為技術(shù)管理人員、工人和服務(wù)行業(yè)人員三大類人群。職位類型既可體現(xiàn)一定的工作穩(wěn)定性，又能顯示是在單位工作，還是靈活就業(yè)。該變量同樣建三類分類變量，分別為“長(zhǎng)期工”“合同工”“靈活就業(yè)者”?！办`活就業(yè)者”包括調(diào)查問(wèn)卷中的“個(gè)體經(jīng)營(yíng)者”和“臨時(shí)工”。目前城職保為強(qiáng)制性保險(xiǎn)，發(fā)展規(guī)范，對(duì)工作單位有約束力，農(nóng)民工與工作單位的關(guān)系越穩(wěn)定，有合同關(guān)系，則被城職保覆蓋的可能性越高；城居保與新農(nóng)合都為自愿參與，都要更多地受到農(nóng)民工自身因素限制。

(二)描述性統(tǒng)計(jì)

1.農(nóng)民工參加不同醫(yī)療保險(xiǎn)的基本情況

表1為農(nóng)民工參加不同社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的分布情況。樣本中3%的農(nóng)民工沒(méi)有任何形式的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，而絕大部分農(nóng)民工都參加了三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的一項(xiàng)。超過(guò)64%的農(nóng)民工參加了包括城職保和城居保在內(nèi)的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，超過(guò)新農(nóng)合的參保人數(shù)，顯示隨著城市化的發(fā)展和國(guó)家對(duì)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革力度的不斷加強(qiáng)，已有越來(lái)越多的進(jìn)城務(wù)工人員有機(jī)會(huì)參與到城鎮(zhèn)醫(yī)保中，享受城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障的福利。

表1 農(nóng)民工參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的類型

2.不同類型農(nóng)民工參加各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)的比例

全部農(nóng)民工樣本中，男性占比較大，占62.41%；婚姻狀況方面，有配偶和單身的群體各占一半。年齡結(jié)構(gòu)方面，全樣本的平均年齡31歲，其中18～29歲年齡組占比最大，占58.02%，其次為30～40歲年齡組，顯示農(nóng)民工群體以中青年為主；而從各子樣本的比較來(lái)看，參加城職保和城居保的農(nóng)民工更年輕，18～29歲年齡組在參加這兩種醫(yī)保的人群中都占比達(dá)62.05%，高于參加新農(nóng)合50.41%的比例。從文化程度看，總體上，具有高中或中專文化程度的人最多，占比39.32%，其次為初中文化程度的人；子樣本的情況顯示，參加城職保的農(nóng)民工總體上文化程度最高，其次為參加城居保的農(nóng)民工，原因可能是教育程度更高的農(nóng)村勞動(dòng)力更容易在城鎮(zhèn)正式部門(mén)找到工作，從而能夠參加“城職?！薄?秦雪征等：《城鄉(xiāng)二元醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)對(duì)農(nóng)民工返鄉(xiāng)意愿的影響——以北京市農(nóng)民工為例》，《中國(guó)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)》 2014年第4期。收入狀況方面，全樣本的調(diào)查顯示過(guò)半人數(shù)的月收入為2000～3000元，其次為3000～5000元和2000元以下的，5000元以上的則極少，而成都市2016年度城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員平均工資為 61330元，*成都市統(tǒng)計(jì)局：《關(guān)于2016年全市城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員平均工資的公告》，2017年6月2日，http:∥www.chdstats.gov.cn/htm/detail_51951.html，2017年7月5日?？梢?jiàn)農(nóng)民工總體上為低收入群體；子樣本中，收入狀況的差距不大，參加新農(nóng)合的農(nóng)民工在中高收入群體所占的比例略高于參加城鎮(zhèn)醫(yī)保的農(nóng)民工。自評(píng)身體狀況方面，全樣本農(nóng)民工認(rèn)為自己的健康狀況很好或是好者占45.21%，其余大部分則認(rèn)為自己健康狀況一般或者不好；在醫(yī)保子樣本中，參加城居保的農(nóng)民工自評(píng)健康好的比例最高，達(dá)52.71%。農(nóng)民工中吸煙飲酒的比例較小，全樣本中分別約為5%和27%左右。從是否是本地人來(lái)看，總體上調(diào)查樣本中絕大部分為外地農(nóng)民工；而醫(yī)保子樣本顯示，城職保樣本中的本地農(nóng)民工占比最大，為23.85%，其次為城居保樣本，占比為15.89%，新農(nóng)合中本地農(nóng)民工比例僅為7.29%。在本地的居住年限方面，總體上參加城職保的農(nóng)民工居住年限長(zhǎng)的比例相對(duì)最高，其次為城居保組。

從農(nóng)民工在城里從事的工作來(lái)看，當(dāng)工人的比例最大，占62.83%，其次為從事服務(wù)行業(yè)人員，技術(shù)管理人員的占比最少，占17.38%；不同醫(yī)保子樣本對(duì)比看，工人的比例在新農(nóng)合子樣本中最高，技術(shù)管理人員在城職保子樣本中的比例最高，而從事服務(wù)行業(yè)的人員在城居保子樣本中最高。職位類型可以在一定程度上體現(xiàn)工作的穩(wěn)定性，從全樣本分布看，72.14%的人為合同工，占比最大，其次為長(zhǎng)期工，從事個(gè)體經(jīng)營(yíng)和做臨時(shí)工作的靈活就業(yè)人員占比最少，說(shuō)明總體上農(nóng)民工的工作穩(wěn)定性有很大提高，具有一定的法律保障；同時(shí)，從醫(yī)保子樣本來(lái)看，城職保的穩(wěn)定性最高，其合同工和長(zhǎng)期工的占比都高于其他兩類醫(yī)保樣本，而靈活就業(yè)者的占比在城居保樣本中占比最高，靈活就業(yè)者缺少穩(wěn)定的工作單位，相對(duì)來(lái)說(shuō)，更易參加城居保。

二、估計(jì)結(jié)果及解釋*由于篇幅限制，本部分表格沒(méi)有顯示，有興趣的讀者可向作者索取。

本文采用多類logit回歸模型考察農(nóng)民工選擇不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)模式的影響因素。設(shè)三類結(jié)果變量對(duì)應(yīng)新農(nóng)合、城職保和城居保，因我們重點(diǎn)關(guān)注農(nóng)民工在城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)之間的選擇，所以指定新農(nóng)合為對(duì)照組，作為醫(yī)保模式選擇的回歸模型基準(zhǔn)組，了解各相關(guān)因素對(duì)農(nóng)民工選擇不同基本醫(yī)保模式的偏好影響。模型總體通過(guò)了顯著性檢驗(yàn)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。為了解自變量對(duì)因變量的影響程度，本模型同時(shí)測(cè)算了相對(duì)危險(xiǎn)比(rrr)，其含義是對(duì)應(yīng)于某分類解釋變量，選擇項(xiàng)與基準(zhǔn)組相比發(fā)生的相對(duì)概率。*王翌秋：《中國(guó)農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)需求》，博士學(xué)位論文，南京農(nóng)業(yè)大學(xué)，2005年。從參數(shù)的估計(jì)結(jié)果看，是否本地人、健康狀況以及工作單位類型等對(duì)農(nóng)民工醫(yī)保模式的選擇有顯著影響。

(一)人口學(xué)特征的影響

性別因素在城職保選擇上有顯著影響，而對(duì)城居保的影響沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，男性農(nóng)民工更傾向于參加新農(nóng)合，女性則偏重參加城職保，說(shuō)明女性農(nóng)民工相比男性在接受城市新事物方面更有積極性。年齡因素在城居保組有顯著性影響，與年齡在18～29歲之間的年輕人相比，農(nóng)民工年齡越大越傾向于選擇參加新農(nóng)合。已婚有配偶農(nóng)民工更愿意選擇參加新農(nóng)合，而單身的更傾向于參加城職保，說(shuō)明顧及家庭因素，農(nóng)民工會(huì)做相對(duì)保守選擇；婚姻變量對(duì)是否參加城居保沒(méi)有顯著性影響。教育程度和收入狀況對(duì)醫(yī)保模式選擇的影響不顯著，部分原因可能在于，農(nóng)民工的教育程度和收入狀況都較低，單依靠這些自身因素，很難有不同的選擇能力。

健康狀況和與健康相關(guān)的行為因素對(duì)農(nóng)民工基本醫(yī)保模式的選擇有明顯的影響。自評(píng)健康好變量在城職保組的影響沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但城居保組則顯示在1%水平上顯著，以參加新農(nóng)合為基準(zhǔn)組，自覺(jué)健康好的農(nóng)民工參加城居保的概率比健康一般或差的農(nóng)民工更高，是后者的1.5636倍。吸煙變量只在城職保組有一定的影響。飲酒變量不論在城職保組還是在城居保組都顯示在1%水平上顯著為負(fù)，飲酒的農(nóng)民工更傾向于選擇參加新農(nóng)合。

(二)城鎮(zhèn)居住狀況的影響

是否是本地人對(duì)農(nóng)民工選擇不同的基本醫(yī)療保險(xiǎn)有明顯的影響，城職保和城居保兩組都在1%水平上顯著，相比外地農(nóng)民工，本地農(nóng)民工參加城職保和城居保的概率分別是前者的3.6倍和2.35倍。目前城居保有本地戶籍的限制，城職保又有轉(zhuǎn)移接續(xù)的難題，這些都使外地農(nóng)民工異地參保面臨極大的困境。本地居住年限變量在城職保組有顯著影響，相比參加新農(nóng)合，隨居住年限的增加，農(nóng)民工更傾向于參加城職保，而在城居保組，本地居住年限沒(méi)有顯著性影響，可能的原因在于，居住時(shí)間越長(zhǎng)，農(nóng)民工與工作單位的關(guān)系越穩(wěn)定，參加城職保的機(jī)會(huì)就越大，而城居保更依賴個(gè)人的經(jīng)濟(jì)收入等因素，如果農(nóng)民工經(jīng)濟(jì)水平始終較低，即便居住時(shí)間延長(zhǎng)，也缺乏足夠的能力參加醫(yī)療保險(xiǎn)。

(三)就業(yè)和工作環(huán)境方面的影響

以參加新農(nóng)合為基準(zhǔn)組，職業(yè)為工人的農(nóng)民工傾向于參加新農(nóng)合，技術(shù)管理人員更愿意選擇參加城鎮(zhèn)醫(yī)保。職位類型方面，在城職保組，長(zhǎng)期工和合同工都在1%水平上顯著，城職保和新農(nóng)合相比，長(zhǎng)期工和合同工都比靈活就業(yè)者更傾向于參加城職保，長(zhǎng)期工和合同工參加城職保的概率分別是靈活就業(yè)者的5.4倍和4.5倍。說(shuō)明長(zhǎng)期工和合同工有工作單位的支持，更容易參加職工醫(yī)保。城居保組，負(fù)向只有合同工組有顯著影響，顯示與靈活就業(yè)者相比，合同工更傾向于參加新農(nóng)合，靈活就業(yè)者參加城居保的概率更高。城居保是個(gè)體自愿參加，沒(méi)有工作單位參與其中，這對(duì)靈活就業(yè)者更有利。

三、結(jié)論和政策建議

本文根據(jù)2016年成都市居民衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)，分析進(jìn)城農(nóng)民工參加不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)模式的影響因素。實(shí)證結(jié)果發(fā)現(xiàn)：

第一，與新農(nóng)合相比，農(nóng)民工參加城職保受就業(yè)和工作方面因素影響較大，職位越高，工作越穩(wěn)定，參加城職?？赡苄栽酱蟆３擎?zhèn)居住年限越長(zhǎng)，越可能參加城職保。一定程度上，居住年限也是和工作因素相聯(lián)系的，在本地居住時(shí)間越久，生活越穩(wěn)定，與單位簽訂勞動(dòng)合同的機(jī)率就越高，農(nóng)民工參加城職保的可能性也更大。這說(shuō)明農(nóng)民工是否參加城職保，企業(yè)是重要的決定因素。另外，相比男性，女性更愿意參加城職保。單身的比已婚有配偶的農(nóng)民工參加城職保可能性更高，表明考慮家庭因素，農(nóng)民工更有可能回鄉(xiāng)。

第二，與新農(nóng)合相比，農(nóng)民工參加城居保受個(gè)體的年齡、健康狀況和工作等多因素影響。年齡越高，健康狀況不太好的農(nóng)民工參加新農(nóng)合的可能性更高，這在一定程度上會(huì)加大新農(nóng)合的逆向選擇趨勢(shì)，導(dǎo)致城鄉(xiāng)醫(yī)保之間差距增大，不利于醫(yī)療保障的公平性，也不利于新農(nóng)合的健康穩(wěn)定發(fā)展。總體上，相比城職保，農(nóng)民工自身在城居保和新農(nóng)合中的主體影響更大。

第三，受現(xiàn)有醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)中的地域分割限制，外地農(nóng)民工參加新農(nóng)合的可能性更高，本地農(nóng)民工更傾向于參加城鎮(zhèn)醫(yī)保。

根據(jù)研究，我們提出相關(guān)政策建議：

第一，逐步消除城鄉(xiāng)二元制度分割，繼續(xù)城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障制度改革，滿足農(nóng)民工的醫(yī)療保障需求。

第二，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一管理部門(mén)。目前，三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)分屬于不同部門(mén)，城職保和城居保歸人社部門(mén)管理，新農(nóng)合歸衛(wèi)生部門(mén)管理。多頭分割管理與農(nóng)民工高流動(dòng)性的特征相矛盾，不利于農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)，成為農(nóng)民工流動(dòng)和工作變化的阻礙，容易造成農(nóng)民工的退保。因此，成立統(tǒng)一管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)的部門(mén)，統(tǒng)一規(guī)劃和運(yùn)作，既方便農(nóng)民工在不同醫(yī)保模式之間保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)，又增強(qiáng)農(nóng)民工參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性。

第三，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次。首先，城居保有地方政府的財(cái)政補(bǔ)貼，因此各地的城居保大都與戶籍相聯(lián)系，使得外地農(nóng)民工常被排斥在城居保之外。其次，目前的基本醫(yī)療保險(xiǎn)為縣、市級(jí)統(tǒng)籌，而農(nóng)民工流動(dòng)性高，一旦進(jìn)行城鄉(xiāng)流動(dòng)，或是城市跨區(qū)域流動(dòng)時(shí)，就會(huì)面臨異地就醫(yī)結(jié)算難的問(wèn)題。我們應(yīng)盡快提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，最終建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，既滿足農(nóng)民工工作流動(dòng)和獲得醫(yī)療保障的需要，也促進(jìn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)的均衡發(fā)展。

第四，加強(qiáng)對(duì)企業(yè)參保的監(jiān)督激勵(lì)。企業(yè)在城職保中有決定性作用，是醫(yī)保制度能否順利實(shí)施的關(guān)鍵。一方面，政府要加強(qiáng)對(duì)企業(yè)履行醫(yī)療保險(xiǎn)籌資責(zé)任的監(jiān)督，要求企業(yè)與農(nóng)民工認(rèn)真簽定勞動(dòng)合同，繳納社會(huì)基本保險(xiǎn)費(fèi)；另一方面，我國(guó)企業(yè)目前總體上用工成本較高，企業(yè)負(fù)擔(dān)的各項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)用已占工資的40%～50%，長(zhǎng)期的高成本會(huì)危害企業(yè)經(jīng)濟(jì)活力，也不利于企業(yè)積極履行其社會(huì)責(zé)任?！吨袊?guó)企業(yè)社保白皮書(shū)2016》相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，社保參保繳費(fèi)基數(shù)合規(guī)性出現(xiàn)大幅下滑，從2015年的38.34%直降到2016年的25.11%，有74.89%的單位繳納基數(shù)未合規(guī)，顯示在經(jīng)濟(jì)下行、成本增加的壓力下，企業(yè)社?；鶖?shù)合規(guī)壓力巨大，這也嚴(yán)重侵害職工權(quán)益。*《2016企業(yè)社保白皮書(shū)發(fā)布：社?；鶖?shù)合規(guī)性下滑》，2016年8月29日，http:∥finance.people.com.cn/n1/2016/0829/c153179-28672845.html，2017年7月5日。因此，政府應(yīng)減輕企業(yè)繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，并對(duì)履行了社保責(zé)任的中、小型企業(yè)給予一定的稅收優(yōu)惠和激勵(lì)政策。

第五，給予農(nóng)民工中弱勢(shì)群體以醫(yī)保參保優(yōu)惠。首先，農(nóng)民工中隨遷家屬數(shù)量逐步增多，但現(xiàn)有的城鎮(zhèn)基本醫(yī)保政策常把隨遷的老人和兒童排除在外，也成為阻礙農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)醫(yī)保的重要因素。其次，家庭幫工、臨時(shí)工等靈活就業(yè)人員由于收入低下，又沒(méi)有企業(yè)單位支持，也常被排除在城鎮(zhèn)醫(yī)保之外。應(yīng)改革基本醫(yī)保制度，降低醫(yī)保的進(jìn)入門(mén)檻，同時(shí)給予相關(guān)弱勢(shì)人群以經(jīng)濟(jì)優(yōu)惠，讓更多的農(nóng)民工群體能享受基本醫(yī)保權(quán)益。