CT血管成像在頸動(dòng)脈狹窄診斷中的應(yīng)用價(jià)值

姜 微 黃 興 劉海博

吉林省人民醫(yī)院放射科，長(zhǎng)春 130021

頸動(dòng)脈狹窄是引起缺血性腦卒中的常見(jiàn)原因，嚴(yán)重威脅患者的生命健康，其中頸動(dòng)脈粥樣硬化是引起頸動(dòng)脈狹窄的重要危險(xiǎn)因素。在以往的檢查中，數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）一直被認(rèn)為是診斷頸部血管狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其是一種有創(chuàng)傷性的檢查。有文獻(xiàn)報(bào)道DSA有5%的并發(fā)癥及0.5%的永久性神經(jīng)系統(tǒng)損害[1]。作為一種無(wú)創(chuàng)性檢查手段，CT血管成像（CT angiography, CTA）可同時(shí)顯示雙側(cè)頸部血管，其立體成像系統(tǒng)通過(guò)多方位的觀察，可清晰顯示血管壁及周圍組織情況，對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的部位及程度有較高的敏感性。本文通過(guò)DSA及CTA兩種檢查方法對(duì)勁動(dòng)脈狹窄的研究探討CTA的診斷價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年5月至2017年8月的120例臨床疑診頸動(dòng)脈狹窄患者，其中男性78例，女性42例，年齡45～71歲，中位年齡（50.62±4.0）歲。根據(jù)簡(jiǎn)單隨機(jī)法，按就診號(hào)順序?qū)⒒颊唠S機(jī)均分為CTA組和DSA組。CTA組男性37例，女性23例，年齡47～71歲，中位年齡（49.86±3.5）歲。DSA組男性40例，女性20例，年齡45～69歲，中位年齡（51.34±4.3）歲。所選患者臨床表現(xiàn)為：頭暈頭痛、上肢麻木、耳鳴、聽(tīng)力障礙、短暫性腦缺血發(fā)作、中樞性面癱及血管雜音等。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床疑診頸動(dòng)脈狹窄患者，年齡≥18歲；具備完全民事行為能力者；了解本次研究的目的、方法、作用并簽署知情同意書(shū)；除外嚴(yán)重心肺功能障礙者；除外嚴(yán)重腎功能障礙者；除外其他惡性腫瘤患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18歲；不具備完全民事行為能力者；不同意本次研究，拒絕簽署知情同意書(shū)者；患有如風(fēng)心病、冠心病、肺心病、腎衰竭、慢性腎炎等嚴(yán)重心肺腎功能障礙者；同時(shí)患有其他惡性腫瘤者；碘造影劑過(guò)敏者；妊娠婦女。

1.3 檢查方法

CT采用GE Discovery CT750 HD多層螺旋CT機(jī)，掃描范圍自主動(dòng)脈弓掃描至顱頂。掃描參數(shù)：管電壓＝120 kV，管電流＝200 mA，層厚＝5 mm，層距＝5 mm，螺距＝1.0 Pitch。造影劑選擇碘海醇，劑量為1.0～3.0 ml/kg，在造影劑注射20 ml時(shí)進(jìn)行預(yù)掃描，以判斷造影劑達(dá)到最大濃度的時(shí)間，掃描所得數(shù)據(jù)傳輸入工作站，利用多平面重建（multi planar reformation, MPR）、容積重現(xiàn)（volume representation,VR）、曲面重建（curved planar reformation, CPR）最大密度投影（maximum intensity projection, MIP）技術(shù)進(jìn)行后處理，對(duì)狹窄部位測(cè)量狹窄程度。所選病例同時(shí)行DSA檢測(cè)，通過(guò)股動(dòng)脈穿刺進(jìn)行選擇性頸動(dòng)脈造影，測(cè)量狹窄處管徑并計(jì)算狹窄率。血管管腔的測(cè)量由本科室兩位高年資醫(yī)師分別進(jìn)行，對(duì)狹窄程度的確定取兩位醫(yī)師測(cè)量的平均值。

1.4 測(cè)量方法

測(cè)量方法參考NASCET法[2]，分別對(duì)CTA及DSA所示的頸動(dòng)脈直徑進(jìn)行測(cè)量。CTA采用多平面重建（MPR）頸動(dòng)脈正中矢狀位圖像，測(cè)量頸動(dòng)脈狹窄最重部位的管腔內(nèi)徑，測(cè)量平面與血管平面長(zhǎng)軸垂直，以頸動(dòng)脈分叉后正常血管內(nèi)腔作為對(duì)照層面。DSA檢查選擇側(cè)位像，于C3或C4水平皮膚表面粘貼金屬標(biāo)記物（直徑5mm）作為頸動(dòng)脈測(cè)量標(biāo)尺，測(cè)量部位同CTA一致。

1.5 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

顱頸動(dòng)脈狹窄判斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]：狹窄百分率計(jì)算公式為：狹窄率(%)＝100－(a/b×100)，其中a代表狹窄處管腔直徑；b代表狹窄遠(yuǎn)端正常頸內(nèi)動(dòng)脈管腔直徑。輕度狹窄（0～29%）、中度狹窄（30%～69%）、重度狹窄（70%～99%）、閉塞（100%）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組對(duì)頸動(dòng)脈狹窄程度的檢出結(jié)果

CTA組共檢出頸動(dòng)脈狹窄46例，檢出率約73.33%；DSA組檢出頸動(dòng)脈狹窄52例，檢出率約91.67%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1；DSA對(duì)輕度頸動(dòng)脈狹窄的檢出率明顯高于CTA（P＜0.05），但對(duì)中度、重度頸動(dòng)脈狹窄及閉塞兩者無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

表1 CTA及DSA對(duì)頸動(dòng)脈狹窄檢出情況對(duì)比研究﹝n（%）﹞

2.2 2組對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的檢出結(jié)果

對(duì)于血管管壁斑塊的顯示，CTA各種后處理圖像均可清晰顯示斑塊的形態(tài)和成分，CTA組共檢出斑塊102處。其中鈣化斑塊57處，CT平均值為（436±67）HU。纖維斑塊23處,密度低于鈣化斑塊，高于周圍肌肉組織，CT平均值為（58±13）HU。軟斑塊22處,內(nèi)富含脂質(zhì)成分，密度低于周圍肌肉組織，CT平均值（13±7）HU；DSA組共檢出斑塊98處，檢出結(jié)果與CTA無(wú)明顯差異。DSA圖像中粥樣硬化斑塊表現(xiàn)為不規(guī)則充盈缺損，斑塊形態(tài)顯示不清晰，對(duì)斑塊表面的潰瘍十分敏感，但DSA不能準(zhǔn)確判斷斑塊的成分，即不能區(qū)分纖維斑塊和軟斑塊。

3 討論

動(dòng)脈粥樣硬化是由于動(dòng)脈血管壁失去彈性、血管內(nèi)酯類增加及管壁增厚引起血栓，從而導(dǎo)致血流不暢而形成[5-8]。動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)長(zhǎng)期的慢性過(guò)程。由于血栓與斑塊的逐漸沉積造成頸動(dòng)脈的狹窄，顱內(nèi)供血不足進(jìn)而導(dǎo)致腦梗死，因此頸動(dòng)脈斑塊的形成與缺血性腦血管病的發(fā)生密切相關(guān)[9-11]。腦缺血性卒中與頸動(dòng)脈狹窄程度關(guān)系緊密，對(duì)于重度頸動(dòng)脈狹窄者，需外科手術(shù)治療以改善腦供血情況。腦梗死的早期病情較隱匿，往往容易被臨床忽視，及早診斷與治療動(dòng)脈粥樣硬對(duì)降低腦梗死發(fā)生率與提高患者的生命質(zhì)量具有重要的意義。

目前臨床上診斷頸動(dòng)脈狹窄主要依靠DSA，被認(rèn)為“金標(biāo)準(zhǔn)”。DSA能有效去除骨骼的影響，對(duì)頸動(dòng)脈狹窄具有較高的檢出率，尤其對(duì)與骨骼關(guān)系密切的血管段，通過(guò)數(shù)字減影技術(shù)可清晰顯示。DSA重復(fù)性較好，其多平面重建技術(shù)存在低估狹窄程度的因素。但DSA是一種有創(chuàng)性檢查，限制了臨床的發(fā)展，且容易對(duì)狹窄程度低估，無(wú)法客觀的對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄進(jìn)行分級(jí)[12-14]。DSA檢查需進(jìn)行多次造影，且是分段顯示，安全性目前尚不明了，因此尋找更安全的檢查方法至關(guān)重要。今年來(lái)隨著多層螺旋CT技術(shù)的發(fā)展，CTA在血管方面的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。作為一種新興的微成像技術(shù)，CTA在腦血管疾病的診斷中發(fā)揮著重要的作用。多層螺旋CT技術(shù)操作較DSA檢查明顯簡(jiǎn)單，基本不受受血管條件限制，避免選擇插管，多角度觀察血管的的形態(tài)結(jié)構(gòu)、走行特點(diǎn)及管壁病變情況，較好的顯示病變組織與周圍臨近組織的立體關(guān)系[15]。其對(duì)動(dòng)脈瘤的位置、大小和形態(tài)三維關(guān)系具有良好的顯示，可為手術(shù)方式和手術(shù)入路提供較好的參考價(jià)值。CTA經(jīng)肘靜脈注射對(duì)比劑，在頸動(dòng)脈增強(qiáng)掃描的基礎(chǔ)上，利用增強(qiáng)的血流、血管壁、以及造影劑濃度間的差異，對(duì)頸部血管達(dá)到清晰顯示的目的，對(duì)顱頸部大血管內(nèi)的鈣化斑及非鈣化斑均能清晰顯示，對(duì)誘發(fā)顱內(nèi)出血的概率較低，相對(duì)DSA而言安全性更高。在本組研究中，CTA共檢出頸動(dòng)脈狹窄46例，檢出率約73.33%；DSA檢出52例，檢出率約91.67%，DSA對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的總檢出率顯著高于CTA，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，DSA對(duì)輕度頸動(dòng)脈狹窄的檢出率為58.33%，明顯高于CTA的33.33%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但對(duì)中、重度頸動(dòng)脈狹窄的檢出，2種方法并無(wú)明顯差異（P＞0.05）。CTA還能顯示斑塊及附壁血栓，對(duì)臨床選擇治療方式有重要的指導(dǎo)意義，如為硬斑，則對(duì)藥物治療效果不明顯，應(yīng)選擇CEA或血管內(nèi)支架置入術(shù)，如為軟斑，因其主要成分為脂質(zhì)成分及細(xì)胞碎片，可通過(guò)藥物進(jìn)行治療。而DSA雖對(duì)斑塊表面的潰瘍十分敏感，但不能準(zhǔn)確判斷斑塊的成分，不利于指導(dǎo)臨床治療。CTA可在很短時(shí)間內(nèi)完成血管掃描，并同時(shí)對(duì)雙側(cè)頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈系進(jìn)行顯示，圖像清晰，對(duì)病變部位的定位亦非常準(zhǔn)確，其工作站后處理系統(tǒng)通過(guò)多平面重建、容積最大顯像及最大密度投影技術(shù)可全方位顯示狹窄部位及血管與周圍組織的關(guān)系、病變程度，為臨床制定手術(shù)方案提供立體直觀的圖像。CTA具有高空間分辨率和密度分辨率，可發(fā)現(xiàn)造影劑在管腔內(nèi)的微小變化，從而探測(cè)出發(fā)生重度狹窄的管腔[16]。由于CTA是對(duì)含有造影劑的血流進(jìn)行顯像，對(duì)重度頸動(dòng)脈狹窄或閉塞時(shí)，由于造影劑很難通過(guò)狹窄段血管，因此CTA容易對(duì)狹窄程度低估或高估。

CTA可對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的狹窄部位、程度及血管內(nèi)表面清晰顯示，亦可準(zhǔn)確判斷血管壁斑塊的成分。其安全性高，費(fèi)用低且具有較高的敏感性，對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的術(shù)前診斷、術(shù)后評(píng)估及隨訪有重要的價(jià)值。

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