64排CT冠狀動(dòng)脈血管造影在冠狀動(dòng)脈狹窄診斷中的應(yīng)用

姚福會(huì) 畢 妍 王 雷

1 北京市中關(guān)村醫(yī)院放射科，北京 100190 2 北京市朝陽區(qū)疾病預(yù)防控制中心，北京 100190 3 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院心血管中心，北京 100190

冠心病是由于脂質(zhì)代謝異常，冠狀動(dòng)脈血管主干和（或）分支形成粥樣硬化斑塊，造成管腔狹窄或閉塞，進(jìn)而引起心肌缺血缺氧及心肌壞死。冠心病嚴(yán)重威脅人類的生命健康，亦是死亡率較高的疾病。近年來，隨著社會(huì)飲食結(jié)構(gòu)和人民生活水平的提高，本病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，如在發(fā)病早期能及時(shí)進(jìn)行診斷和干預(yù)，便可以極大緩解其帶來的壓力，目前已成為臨床工作的重點(diǎn)[1-3]。冠狀動(dòng)脈血管造影（coronary angiography, CAG）一直以來被國(guó)內(nèi)外譽(yù)為診斷本病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其創(chuàng)傷大、費(fèi)用高、對(duì)血管斑塊成分無法判斷，也存在一些無法解決的弊端。CT血管造影（CT angiography, CTA）的出現(xiàn)極大的拓寬了本病的檢出方法，尤其是64排螺旋CT具有很高的時(shí)間分辨率，并具備成熟的二維和三維重建技術(shù)，可以與血管造影相媲美[4-6]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年11月至2017年6月臨床疑診為冠心病的63例患者，其中男性41例，女性22例，年齡42～71歲，中位年齡（51.6±4.5）歲。病程1～12年，平均病程（5.2±1.3）年。患者臨床表現(xiàn)以體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)后心前區(qū)疼痛為主，伴肩背部及前肢、下頜等位置放射痛，部分患者胸痛出現(xiàn)在靜息狀態(tài)或夜間。12例伴發(fā)熱、出汗、惡心及嘔吐等全身癥狀。所選患者均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且排除糖尿病、造影劑過敏者、肝腎功能不良及甲亢碘治療期間患者。

1.2 檢查方法

CT掃描前控制患者心率＜90次/min，＞90次/min者口服陪他樂克，心率不齊者不做該項(xiàng)檢查。掃描前所選患者均未服用控制心率藥物。掃描前放射科技術(shù)人員對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，指導(dǎo)患者掌握好掃描時(shí)所需的憋氣時(shí)間。采用Philips 64排螺旋CT機(jī)，進(jìn)行平掃和CTA。患者頭先進(jìn)床，仰臥位掃描，掃描范圍自氣管分叉至心底。掃描參數(shù)：管電壓120 KV，管電流500 mAs，螺距0.2～0.4 mm，層厚0.5 mm。選用優(yōu)維顯（370 mgl/L），設(shè)置主動(dòng)脈弓CT值120 HU時(shí)觸發(fā)掃描，注射劑量70～80 ml和生理鹽水50ml，流率4～5.5 ml/s。圖像選取25%～35%和60%～75% R-R間期，對(duì)原始圖像進(jìn)行容積再現(xiàn)（volume rendering, VR）、曲面重建（curve planar reformation, CPR）、多平面重建（multiplanar reconstruction, MPR），對(duì)疑似病變部位進(jìn)行多種方法聯(lián)合重建。本組患者均在CTA檢查1周后行CAG確認(rèn)，并以此作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo)

冠狀動(dòng)脈狹窄的診斷以及狹窄程度的判斷，依據(jù)美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)，將冠狀動(dòng)脈劃分為16個(gè)節(jié)段進(jìn)行分析[7]。以管腔狹窄面積100%為完全閉塞，76%～99%為重度狹窄，50%～75%為中度狹窄，＜50%為輕度狹窄[8]。敏感性＝真陽性/（真陽性+假陰性），特異性＝真陰性/（真陰性+假陽性），陽性預(yù)測(cè)值＝真陽性/（真陽性+假陽性），陰性預(yù)測(cè)值＝真陰性/（真陰性+假陰性）。

2 結(jié)果

本組63例患者共檢查冠脈節(jié)段807段，其中7個(gè)節(jié)段圖像不能達(dá)到CTA診斷要求，包括4例患者呼吸不能配合，出現(xiàn)較大體動(dòng)偽影，2例患者檢查時(shí)出現(xiàn)心率過快，圖像出現(xiàn)疊加偽影，1例患者檢查時(shí)出現(xiàn)不適而終止檢查，最終選取801個(gè)節(jié)段進(jìn)行比較分析。CTA對(duì)本組狹窄的敏感性為82.6%，特異性97.2%，陽性預(yù)測(cè)值78.0%，陰性預(yù)測(cè)值97.9%，見表1。CTA共檢出狹窄31例（91節(jié)段），其中狹窄程度＜50%者14例，病變位于右冠主干6例，左前降支5例，左回旋支3例，假陽性和假陰性診斷結(jié)果均出現(xiàn)在輕度狹窄病例。50%～75%者9例，病變位于右冠主干2例，左前降支5例，左回旋支2例。76%～100%者8例，病變均位于左前降支，管腔內(nèi)見鈣化斑塊充填。

表1 CTA對(duì)本組冠脈狹窄的診斷結(jié)果

3 討論

冠心病屬于一種慢性疾病，在發(fā)病初期可無明顯癥狀，或僅僅表現(xiàn)為如呼吸道感染、貧血等一般癥狀，不具有特征性。當(dāng)驟然發(fā)病時(shí)病情則進(jìn)展迅速，如果治療不及時(shí)可帶來嚴(yán)重的后遺癥，甚至危及生命，因此早期診斷至關(guān)重要。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，臨床對(duì)本病的輔助檢查手段日益成熟，包括CAG、彩色多普勒超聲、CTA等，但各種方法也都存在優(yōu)勢(shì)和弊端。CAG一直被譽(yù)為診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其可直觀準(zhǔn)確顯示病變，但是屬于有創(chuàng)檢查，費(fèi)用高昂，輻射劑量大，且操作要求高，臨床廣泛應(yīng)用受到一定限制[9-11]。彩色多普勒超聲費(fèi)用低、無輻射、操作方便，對(duì)本病的篩查起著非常重要的作用。但其探頭的探測(cè)深度有限，對(duì)含氣臟器的檢查存在大量偽影，同時(shí)對(duì)體內(nèi)深部血管的檢出存在很多的漏診、誤診。

多排螺旋CT問世以來，以其無創(chuàng)性、準(zhǔn)確性優(yōu)點(diǎn)迅速受到了廣大臨床醫(yī)師及患者的青睞[12-16]。CTA的原理是通過靜脈注射造影劑，當(dāng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)造影劑濃度達(dá)到閾值（人為設(shè)置的觸發(fā)掃描CT值）時(shí)進(jìn)行快速容積掃描。64排螺旋CT突破了以往常規(guī)CT用于心血管檢查面臨的諸多技術(shù)瓶頸。研究表明，對(duì)于處在不斷運(yùn)動(dòng)中的心臟，獲得高質(zhì)量心臟冠脈圖像的必要條件是時(shí)間分辨率大于100 ms，亞毫米級(jí)、各向同性的空間分辨率，且掃描時(shí)間不得超過10 s[17-19]。64排螺旋CT球管轉(zhuǎn)速為0.21 s/圈，使心動(dòng)周期中數(shù)據(jù)采集時(shí)間縮短，有效避免了重組數(shù)據(jù)不一致的問題，可滿足不同心率患者的檢查需要。探測(cè)器排數(shù)的增加，提高了單位時(shí)間內(nèi)的覆蓋范圍，在盡可能少的心動(dòng)周期完成整個(gè)心臟的掃描；采用球面探測(cè)器消除了Z軸錐形束偽影，X、Y、Z軸飛焦點(diǎn)技術(shù)四倍采樣顯著提高了成像質(zhì)量?？稍?～6 s內(nèi)完成全心冠脈掃描，降低了由于患者屏氣不佳對(duì)圖像質(zhì)量的影響。通過工作站強(qiáng)大的后處理技術(shù)將獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行后處理，以便獲得最佳圖像。64排螺旋CT的重建技術(shù)包括容積再現(xiàn)（VR）、多平面重建（MPR）及曲面重建（CPR）等技術(shù)，VR屬于三維成像，后兩者為二維成像，三種技術(shù)各有特點(diǎn)。VR可直觀顯示管腔外斑塊及血管壁周圍的組織學(xué)特點(diǎn)，并能同時(shí)觀察心肌及心內(nèi)結(jié)構(gòu)情況及心肌橋情況[20]。MPR和CPR可多層面、多方位對(duì)狹窄情況能進(jìn)行精確的評(píng)價(jià)，同時(shí)對(duì)管腔內(nèi)栓塞和管腔內(nèi)外鈣化提供可靠的影像學(xué)依據(jù)，對(duì)冠心病心臟搭橋術(shù)后的評(píng)估和隨訪亦起著非常重要的作用。與CAG比較，CTA對(duì)本組病例冠脈狹窄的檢出具有較高的準(zhǔn)確性，特別是特異性和陰性預(yù)測(cè)值均達(dá)95%以上，同時(shí)CTA對(duì)冠脈較大血管的檢出以及中度以上具備手術(shù)指征的冠脈狹窄具有很高的檢出率，說明CTA在冠心病的診斷中有廣泛前景。CTA檢查的缺點(diǎn)在于對(duì)心率要求較高，心率過快者RR間期縮短，每個(gè)心動(dòng)周期采集的數(shù)據(jù)有限，難以獲得優(yōu)質(zhì)的重疊圖像，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行重建時(shí)冠脈血管不連續(xù)，出現(xiàn)重影、邊緣模糊等。因此，對(duì)心率過快者應(yīng)服用改善心率失常的藥物以控制心率，利用心電門控技術(shù)，以期最大限度降低心臟搏動(dòng)偽像。同時(shí)，對(duì)于嚴(yán)重心率不齊的患者也不適合CTA檢查。因?yàn)楫?dāng)心率不齊時(shí)，后處理器采集的R-R間期圖像會(huì)出現(xiàn)非同一時(shí)相重疊，表現(xiàn)在圖像上就是嚴(yán)重的階梯偽影而影響診斷?？上驳氖?，隨著醫(yī)療設(shè)備的更新發(fā)展，256排及雙源CT等高端儀器具備更快的掃描速度、更好的數(shù)據(jù)采集能力，較好的解決了這些問題，使得CTA在臨床的應(yīng)用越來越廣泛。結(jié)合本組情況，筆者對(duì)入組的801個(gè)節(jié)段進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，共發(fā)現(xiàn)冠脈狹窄31例（91節(jié)段）。CTA對(duì)本組冠脈狹窄的敏感性為82.6%，特異性97.2%，陽性預(yù)測(cè)值78.0%，陰性預(yù)測(cè)值97.9%。由此可見，CTA對(duì)冠脈狹窄的正確診斷具有較高的可靠性。

綜上所述，CTA是目前臨床上冠狀動(dòng)脈篩查應(yīng)用最多的檢查手段，其對(duì)心臟的解剖結(jié)構(gòu)及冠脈病變的檢查有一定優(yōu)勢(shì)，且安全無創(chuàng)，掃描速度快，檢查費(fèi)用合理，容易被患者接受，對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的檢出和評(píng)估有重要的臨床價(jià)值。

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