彩色多普勒超聲對(duì)下肢深靜脈血栓的診斷價(jià)值

張 晉 李 南

中鐵三局集團(tuán)中心醫(yī)院超聲科，太原 030006

深靜脈血栓可發(fā)病于任何年齡，該病的形成一般以腘窩為界，將發(fā)生位置在肢體遠(yuǎn)端的血栓稱(chēng)為遠(yuǎn)端血栓，發(fā)生位置在肢體近端的稱(chēng)為近端血栓，但大部分出現(xiàn)在下肢部位[1]。下肢深靜脈血栓發(fā)病率較高，治療困難，且臨床較難確診，是常見(jiàn)的一種血管外科疾病。在患病早期階段，患者的下肢一般無(wú)明顯癥狀，易與骨折、炎癥或手術(shù)產(chǎn)生的肢體疼痛、腫脹等不良反應(yīng)混淆，引起誤診，加重病情，甚至危及生命[2]。及時(shí)確診進(jìn)行治療是挽救患者生命的最佳方法，以前臨床常采用深靜脈造影法進(jìn)行診斷，具有一定的局限性。本次研究選擇2015年6月至2017年3月本院接受診治的28例下肢深靜脈血栓患者，采用彩色多普勒超聲（CDFI）進(jìn)行臨床檢查，在疾病的診斷方面取得了令人滿意的結(jié)果?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年6月至2017年3月在本院接受診治的下肢深靜脈血栓患者28例作為觀察組，其中男性15例，女性13例；年齡40～76歲，平均年齡（64.25±4.31）歲；病程12 h～19個(gè)月，平均病程（10.84±2.15）個(gè)月；19例急性血栓，9例亞急性及慢性血栓；15例有外傷及手術(shù)史，3例有心力衰竭史，12例有長(zhǎng)期臥床史，2例無(wú)相關(guān)原因；發(fā)病原因分別為12例外傷，8例長(zhǎng)期臥床，3例髂靜脈受壓，2例惡性腫瘤壓迫，1例先天性髂靜脈受壓。入選均符合以下條件：⑴均符合《下肢深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》[3]中有關(guān)下肢深靜脈血栓的內(nèi)容；⑵患者均出現(xiàn)下肢突然腫脹，并伴有不同程度的皮溫變化、淺脈擴(kuò)張、脹痛、潰瘍、下肢小腿色素沉著等臨床表現(xiàn)。另選取同時(shí)期無(wú)病變患者28例作為對(duì)照組，其中男性17例，女性11例；年齡41～78歲，平均年齡（65.18±3.97）歲。所有入選患者均自愿參加本次研究，并簽署相應(yīng)的知情同意書(shū)，獲得本醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。2組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

入院后所有患者開(kāi)展彩色多普勒超聲檢查，使用儀器為超聲診斷儀Neusoft Flying（探頭頻率7～10 MHz），聲束與血流夾角在60o以?xún)?nèi)?；颊卟捎醚雠P位，下肢需要外展外旋，仔細(xì)檢查患者的大腿、膝部、小腿的深靜脈內(nèi)徑，以及血管的走向，重點(diǎn)檢查管腔內(nèi)是否有異常團(tuán)塊，了解血流色彩方向和性質(zhì)，觀察血流充盈情況。特別是觀察脛后靜脈和腘靜脈時(shí)，對(duì)每段靜脈都橫切、縱切掃查，并和患者健康一側(cè)比較。仔細(xì)檢查患者的雙側(cè)股總靜脈（CFV）、股淺靜脈（SFV）、脛后靜脈（PTV）、內(nèi)側(cè)腓腸靜脈（MGV）等下肢靜脈內(nèi)徑值，同時(shí)觀察腘靜脈（POV）、脛前靜脈（ATV）、股深靜脈（DFV）的CDFI值，并使用彩色多普勒血流顯像（CDFI）記錄血流頻譜與流速，并用遠(yuǎn)端肢體擠壓試驗(yàn)和乏氏（Valsalva）試驗(yàn)測(cè)試患者的深靜脈瓣功能與血流變化。對(duì)于下肢出現(xiàn)明顯水腫及體形較為肥胖的患者，為了防止穿透力差的高頻探頭無(wú)法檢查膝關(guān)節(jié)處下深靜脈血栓，可以使用低頻凸陣探頭高速濾波和彩色增益。血栓的主要病理類(lèi)型分為：⑴急性深靜脈血栓。管腔處有顯著的增寬現(xiàn)象，顯像的清晰度比較高，內(nèi)徑發(fā)生擴(kuò)大，有低弱回聲。⑵亞急性深靜脈血栓。管腔處變細(xì)，或者趨向?yàn)檎＃芈曈兴鰪?qiáng)。⑶慢性深靜脈血栓。管腔的內(nèi)徑變小，有中強(qiáng)或強(qiáng)的回聲。在檢測(cè)過(guò)程中，如果彩色多普勒無(wú)血流信號(hào)，說(shuō)明患者的管腔部位完全被阻，若血流信號(hào)比較微弱，無(wú)顯著缺損時(shí)，表明患者的管腔部分受阻[4]。

1.3 判定方法

記錄觀察組患者的血栓分型情況，并比較2組患者的CFV、SFV、POV、PTV、MGV下肢靜脈內(nèi)徑值及CFV、SFV、POV的CDFI值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 觀察組血栓分布類(lèi)型

經(jīng)過(guò)彩色多普勒超聲檢查，觀察組28例患者中血栓分型為中央型17例，占60.71%；周?chē)?例，占21.43%；混合型5例，占17.86%。

2.2 2組患者下肢靜脈內(nèi)徑比較

觀察組的CFV、SFV、POV、PTV、MGV均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組患者下肢靜脈內(nèi)徑比較（mm, ±s）

表1 2組患者下肢靜脈內(nèi)徑比較（mm, ±s）

組別 CFV SFV POV PTV MGV觀察組（n＝28） 12.65±1.28 7.51±1.14 5.92±1.29 2.89±0.97 4.31±0.26對(duì)照組（n＝28） 8.89±0.83 5.29±0.71 5.98±0.73 2.51±0.28 3.44±1.07 t值 2.3783 2.5781 3.1227 12.0013 16.9364 P值 0.0280 0.0166 0.0043 0.0000 0.0000

2.3 2組患者CDFI值比較

觀察組的CFV、SFV、POV的CDFI值均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 2組患者的CDFI值比較（cm·s-1, ±s）

表2 2組患者的CDFI值比較（cm·s-1, ±s）

組別 CFV SFV POV觀察組（n＝28） 8.07±0.74 4.84±1.08 7.03±1.07對(duì)照組（n＝28） 21.65±3.25 12.22±1.67 9.41±2.29 t值 19.2887 2.3910 4.5804 P值 0.0000 0.0271 0.0002

3 討論

下肢深靜脈血栓的易發(fā)人群主要集中在老年居民，并有向中年人群延伸的趨勢(shì)，發(fā)病后若得不到及時(shí)治療，容易引起患者出血、肺栓塞及繼發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者的身心健康及生命安全[5]。所以，針對(duì)下肢深靜脈血栓患者的病癥特點(diǎn)，應(yīng)及早實(shí)施診斷與治療，將發(fā)病狀況控制在易治療的階段[6]。根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)的研究，按照血栓的發(fā)病時(shí)間，將下肢深靜脈血栓分為慢性深靜脈（六個(gè)月以上）、亞急性深靜脈（兩周～六個(gè)月）和急性深靜脈三種類(lèi)型，其中發(fā)病時(shí)間在一至兩周是急性下肢深靜脈血栓，屬于血栓形成的初期[7]。在血栓形成的初期，臨床采用積極有效的抗凝、溶栓手段，可以有效控制疾病的發(fā)展，易取得良好的療效，提升靜脈堵塞再通率，挽救患者的生命[8]。所以，早期診斷是治療和控制血栓的有效途徑，臨床評(píng)估溶栓后的療效，進(jìn)一步提高患者預(yù)后情況。

下肢深靜脈血栓形成主要有靜脈內(nèi)膜損傷、靜脈血流滯緩、血液高凝狀態(tài)三大病因，其發(fā)病機(jī)制為下肢靜脈回流依靠完整的靜脈瓣作用，骨骼肌產(chǎn)生收縮的泵作用及胸腔內(nèi)的負(fù)壓吸引功能，正常的靜脈血流對(duì)活化凝血因子的清除和稀釋功能[9]。下肢深靜脈血栓患者多有外傷史和手術(shù)史，特別是患者長(zhǎng)期臥床，肌肉泵的功能變?nèi)?，使下肢局部血液淤滯，造成血管?nèi)皮損傷，凝血因子被堆積的血液因子激活，進(jìn)一步加大血液的黏滯度[10]。當(dāng)血管內(nèi)膜受損被血小板黏附后，出現(xiàn)大量凝集伴有生物活性物質(zhì)的釋放，增加血栓形成的概率[11]。其中，左下肢深靜脈血栓的發(fā)生率普遍較高，主要是右髂總靜脈壓迫左髂總靜脈，同時(shí)腰骶部生理彎曲的前推，左髂內(nèi)動(dòng)脈置于左髂外靜脈或左髂總靜脈前面，這些解剖特點(diǎn)對(duì)左側(cè)下肢的深靜脈和下肢靜脈的回流形成了不利因素，極易造成左下肢的血流滯緩，嚴(yán)重者形成血栓[12]。

近年來(lái)，常用的下肢深靜脈血栓檢查方法主要有兩種，分別是深靜脈造影和彩色多普勒超聲檢查。在此之前，深靜脈造影在臨床較為常用，但是在超聲成像中存在一定的局限性，例如對(duì)于肥胖型患者，流量、壓縮性很難得到一定的評(píng)價(jià)，造成檢查結(jié)果具有不確定性，或者出現(xiàn)假陽(yáng)性，引起臨床誤診，同樣的情況也常出現(xiàn)在深靜脈血栓復(fù)發(fā)的患者中[13]。由于患者的血管壁變硬，易使超聲對(duì)血管的預(yù)測(cè)產(chǎn)生誤判。此外，深靜脈造影無(wú)法提供診斷信息能反映深靜脈血栓的嚴(yán)重程度，還有血栓的實(shí)際大、周?chē)鷤?cè)支循環(huán)的代償情況等，不能判斷是外傷還是周?chē)M織壓迫而引起血栓的癥狀[14]。隨著超聲技術(shù)的普及與發(fā)展，彩色多普勒超聲檢查技術(shù)得到廣泛應(yīng)用。彩色多普勒超聲檢查技術(shù)具有無(wú)創(chuàng)傷痛苦、重復(fù)性高、動(dòng)態(tài)直觀的實(shí)時(shí)特點(diǎn)，對(duì)血栓的定位、血栓的范圍、及病程的估計(jì)有很大幫助，為患者的早期診斷和治療提供準(zhǔn)確信息。但如果靜脈管腔較為細(xì)小、血液速度較慢，那么信號(hào)比較微弱，應(yīng)用超聲診斷難度就會(huì)加大[15]。彩色多普勒超聲檢查用于診斷下肢深靜脈血栓具有較高的特異性，在發(fā)病的不同時(shí)期內(nèi)，彩色多普勒超聲檢查也有不同的顯示圖像，但是亞急性、急性患者的彩色多普勒超聲圖像較難區(qū)別，醫(yī)生需要結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)及癥狀時(shí)間、發(fā)病史進(jìn)行綜合性診斷，必要時(shí)掌握下肢靜脈血栓不同時(shí)期的彩色多普勒超聲檢查圖像特征，清楚下肢靜脈的走行或變異，提高診斷的準(zhǔn)確率[16]。

在本研究中，選取28例下肢深靜脈血栓患者使用彩色多普勒超聲檢測(cè)，與同時(shí)期無(wú)病變28例患者進(jìn)行比較。從結(jié)果中可以明顯看出，下肢深靜脈血栓患者的CFV、SFV、PTV、POV、MGV下肢靜脈內(nèi)徑值均顯著高于無(wú)病變患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而觀察組患者CFV、SFV、POV的CDFI值均較低，不及無(wú)病變的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。該結(jié)果說(shuō)明彩色多普勒超聲能明顯觀察到患者的靜脈管徑發(fā)生擴(kuò)張，管腔阻塞，血流通過(guò)流速及頻譜異常，與無(wú)病變位置比較有明顯不同。綜上所述，由于彩色多普勒超聲具有成本低、操作簡(jiǎn)便、快速安全、易重復(fù)等特點(diǎn)，所以彩色多普勒超聲技術(shù)具有潛在的應(yīng)用價(jià)值，其檢查過(guò)程更加敏感、特異性高。因此，彩色多普勒超聲技術(shù)在診斷下肢深靜脈血栓時(shí)，能觀察到擴(kuò)張的靜脈，對(duì)血栓的定位、血栓的大小、血栓的范圍、及病程的估計(jì)，病變程度等方面有很大幫助，具有良好的診斷價(jià)值，值得臨床推廣研究。

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