Angiojet機(jī)械性血栓清除裝置聯(lián)合球囊擴(kuò)張成形術(shù)在上肢深靜脈血栓6例報(bào)道

周 密 王超楠 陳 雷 李明軒 單海豐 李章木 鄧洪儒

首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院血管外科，北京 100038

上肢深靜脈血栓形成（upper extremity deep venous thrombosis, UEDVT）是指上肢深靜脈系統(tǒng)、頸內(nèi)靜脈、頭臂干和上腔靜脈血栓形成，UEDVT是臨床一類(lèi)常見(jiàn)病和多發(fā)病，在深靜脈血栓中約占10%[1]，根據(jù)有無(wú)發(fā)病誘因可以分為原發(fā)性UEDVT和繼發(fā)性UEDVT，原發(fā)性UEDVT多由上肢體位改變和強(qiáng)力運(yùn)動(dòng)后造成血管受壓，部分患者伴有解剖異常導(dǎo)致的胸廓出口綜合征，上肢反復(fù)的強(qiáng)力活動(dòng)后可以造成上肢靜脈內(nèi)膜增生，導(dǎo)致血栓形成；繼發(fā)性UEDVT較原發(fā)性UEDVT更為多見(jiàn)，患者往往有深靜脈置管、上肢靜脈造影、刺激性藥物靜脈輸入病史，部分患者因惡性腫瘤及血液系統(tǒng)疾病等造成凝血功能異常引起上肢深靜脈血栓形成。利用AngioJet機(jī)械性血栓清除系統(tǒng)可以迅速、微創(chuàng)、高效的針對(duì)上肢深靜脈血栓進(jìn)行減容[2]，改善患者上肢腫脹的癥狀，消除上肢靜脈血栓脫落造成的肺動(dòng)脈栓塞（pulmonary embolism, PE）等嚴(yán)重并發(fā)癥。現(xiàn)對(duì)本院收治的6例UEDVT患者的治療過(guò)程進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)AngioJet機(jī)械性血栓清除裝置在UEDVT中的應(yīng)用體會(huì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2017年11月于本院治療的6例UEDVT患者，其中男性4例，女性2例，其中頭臂靜脈1例，鎖骨下靜脈-腋靜脈5例，所有患者均表現(xiàn)為明顯的上肢腫脹疼痛，皮溫升高，上臂淺靜脈曲張，其中2例有鎖骨下靜脈置管，3例有透析用深靜脈置管，不明原因1例，所有患者均經(jīng)上肢及上腔靜脈彩超明確診斷，整個(gè)治療過(guò)程中行D-二聚體、同型半胱氨酸、上肢臂圍的動(dòng)態(tài)檢測(cè)，在吸栓過(guò)程中未出現(xiàn)癥狀性PE。

1.2 治療方法

所有患者住院后均給予患者低分子肝素鈣抗凝，口服邁之靈、愛(ài)邁朗促進(jìn)靜脈回流，置管病史者均靜脈局部溶栓后拔除深靜脈置管，經(jīng)保守治療后上肢腫脹無(wú)明顯緩解者均接受介入吸栓治療，治療采用AngioJet機(jī)械性血栓清除裝置聯(lián)合球囊擴(kuò)張成形術(shù)。

患者平臥位后，于右側(cè)腹股溝行局部浸潤(rùn)麻醉，穿刺右側(cè)股靜脈置入6 F血管鞘，造影確認(rèn)股靜脈真腔，泥鰍導(dǎo)絲配合椎動(dòng)脈導(dǎo)管選入患側(cè)頭臂靜脈及鎖骨下靜脈內(nèi)，造影確認(rèn)可見(jiàn)頭臂靜脈及鎖骨下靜脈、腋靜脈內(nèi)充盈缺損，見(jiàn)圖1～3，小心通過(guò)靶血管內(nèi)血栓后，導(dǎo)管跟進(jìn)確認(rèn)位于遠(yuǎn)端靜脈無(wú)血栓真腔后，更換加硬導(dǎo)絲建立軌道，植入8 F長(zhǎng)鞘于血栓近心端，將0.035 in（1 in＝0.0254 m）6 F AngioJet Solent Omni導(dǎo)管與吸栓機(jī)器連接，首先進(jìn)行吸栓導(dǎo)管的預(yù)處理，檢測(cè)有無(wú)漏液及壓力報(bào)警，導(dǎo)管尾端與尿激酶、肝素鹽水相連（0.9% Nacl溶液＋普通肝素6250 U＋尿激酶25萬(wàn)U），導(dǎo)管頭端浸于含肝素0.9%Nacl溶液中運(yùn)行15 s，排空導(dǎo)管內(nèi)氣體；首先將機(jī)器調(diào)整為噴藥模式，從血栓近心端至遠(yuǎn)心端進(jìn)行噴藥溶栓，30 min后將機(jī)器調(diào)整為抽吸模式，將導(dǎo)管緩慢送入血栓近心端，導(dǎo)管由近心端至遠(yuǎn)心端（2 mm/s）行血栓抽吸，抽吸時(shí)間原則上應(yīng)小于260 s，對(duì)于完全閉塞病變可延長(zhǎng)到480 s，平均抽吸時(shí)間約120 s，術(shù)中出血平均約60 ml，吸栓過(guò)程中緊密觀察患者有無(wú)呼吸困難、胸痛等不適以及血氧飽和度及心率血壓變化情況。吸栓完成后常規(guī)造影評(píng)估吸栓效果，其中5例仍可見(jiàn)鎖骨下靜脈內(nèi)充盈缺損，考慮質(zhì)韌半陳舊血栓，后繼續(xù)應(yīng)用Boston Scientific 6～60、8～60、10～60、14～40球囊對(duì)鎖骨下靜脈殘余狹窄段進(jìn)行球囊擴(kuò)張成形，球囊擴(kuò)張過(guò)程中注意患者血氧飽和度及心率血壓變化，后行常規(guī)造影進(jìn)行評(píng)估，可見(jiàn)鎖骨下靜脈及頭臂靜脈血流恢復(fù)，見(jiàn)圖4，殘余狹窄小于30%，造影劑無(wú)外溢，靜脈流速滿(mǎn)意，無(wú)造影劑滯留。所有患者均無(wú)呼吸困難及胸痛等不適，術(shù)中無(wú)明顯血氧飽和度變化。術(shù)后患者繼續(xù)應(yīng)用低分子肝素鈣抗凝治療，靜脈給于麥通納改善靜脈回流消腫對(duì)癥治療。術(shù)后定期復(fù)查凝血功能及上肢靜脈彩超，動(dòng)態(tài)檢測(cè)上肢臂圍變化。所有患者術(shù)后24 h后上肢腫脹均較前明顯減輕。出院前更換為口服華法林抗凝6個(gè)月。

2 結(jié)果

患者6個(gè)月內(nèi)定期復(fù)查上肢靜脈彩超，凝血功能檢查，口服華法林控制凝血國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR 2.0～3.0，所有患者上肢腫脹疼痛及上臂靜脈曲張癥狀消失，上肢靜脈彩超提示上肢靜脈血流通暢?；紓?cè)上肢臂圍與健側(cè)上肢臂圍差小于2 cm。

3 討論

UEDVT最早在1875年P(guān)aget進(jìn)行報(bào)道，最初被描述為腋-鎖骨下靜脈血栓，之后Von Schroetter在1884年提出，反復(fù)的上肢活動(dòng)使胸廓出口處的骨胳、肌肉對(duì)局部靜脈產(chǎn)生外源性壓迫，可引起腋靜脈、鎖骨下靜脈自發(fā)靜脈血栓形成，后被叫做Paget-Schroetter綜合征[3]，該病既往被認(rèn)為是一種少見(jiàn)病，但是隨著腫瘤的高發(fā)，上肢靜脈置管的操作的增多，該病的發(fā)病率逐漸上升，在所有DVT患者中約占10%[1]。

UEDVT一般可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)深?lèi)，原發(fā)性UEDVT多由上肢體位改變和強(qiáng)力運(yùn)動(dòng)后造成血管受壓，部分患者伴有解剖異常導(dǎo)致的胸廓出口綜合征，上肢反復(fù)的強(qiáng)力活動(dòng)后可以造成上肢靜脈內(nèi)膜增生，導(dǎo)致血栓形成，同時(shí)前斜角肌的肥大，起點(diǎn)異常，頸肋的存在也會(huì)造成胸出口綜合征[4]，引起鎖骨下靜脈-腋靜脈受到壓迫引起靜脈損傷，血栓形成。繼發(fā)性UEDVT較原發(fā)性UEDVT更為多見(jiàn)，患者往往有深靜脈置管，上肢靜脈造影，刺激性藥物經(jīng)上肢靜脈輸入病史，部分患者因惡性腫瘤及血液系統(tǒng)疾病等造成凝血功能異常引起UEDVT。在靜脈血栓形成病因中，Virchow三要素是最重要的原因：血流量異常，血液成分異常，血管損傷。血流量異常決定了靜脈血栓的位置，血壓成分的異常可能同時(shí)包括凝血和纖溶系統(tǒng)的異常，而靜脈內(nèi)皮的生物學(xué)損傷比大體創(chuàng)傷更加重要，而DVT的發(fā)生往往是多因素共同作用的結(jié)果。因此，除了針對(duì)靜脈血栓引起的上肢腫脹以外，還要特別注意患者病因的治療，特別是反復(fù)發(fā)作的靜脈血栓患者，要特別注意有無(wú)凝血酶原基因突變、V因子萊頓突變、蛋白C、蛋白S缺乏、有無(wú)口服避孕藥和接受激素治療、高同型半胱氨酸血癥和其他自身免疫性疾病等可能引起凝血和纖溶異常的因素。

深靜脈置管[5]在UEDVT病因中占有相當(dāng)大的比例，在美國(guó)，中心靜脈置管使每年UEDVT的發(fā)病率上升到2%～16%，因此深靜脈置管后發(fā)生UEDVT后，深靜脈置管的處理相對(duì)棘手。美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（American College of Chest Physician, ACCP）和國(guó)際血栓和出血協(xié)會(huì)（International Society of Thrombosis and Haemostasis,ISTH）[6-8]指南均支持在沒(méi)有導(dǎo)管感染、導(dǎo)管斷裂、導(dǎo)管堵塞時(shí)繼續(xù)保留深靜脈置管，如果必須拔除后需繼續(xù)抗凝治療3個(gè)月。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network, NCCN)[9]指南推薦發(fā)現(xiàn)血栓后應(yīng)立即拔除中心靜脈置管，并推薦均應(yīng)抗凝，并在拔除置管后繼續(xù)抗凝3個(gè)月。筆者的體會(huì)是，如果中心靜脈置管沒(méi)有導(dǎo)管相關(guān)感染、導(dǎo)管斷裂、導(dǎo)管堵塞，可以暫時(shí)保留，首先給于患者規(guī)律足量的抗凝治療，同時(shí)可以經(jīng)外周靜脈給于患者小劑量的尿激酶進(jìn)行系統(tǒng)溶栓，同時(shí)應(yīng)用促進(jìn)靜脈回流消腫藥物，如果保守治療無(wú)效或者上肢腫脹癥狀均應(yīng)接受介入治療，如上肢靜脈置管接觸性溶栓、上肢靜脈吸栓、上肢靜脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)/支架植入術(shù)。

AngioJet血栓抽吸系統(tǒng)的工作原理[2]是通過(guò)高速水流將血管內(nèi)的血栓擊碎，同時(shí)經(jīng)過(guò)導(dǎo)管尖端的雙腔設(shè)計(jì)將血流重新吸除，從而在導(dǎo)管尖端局部形成負(fù)壓區(qū)域，利用壓力的變化（伯努利原理）將水流及擊碎的血栓殘塊通過(guò)導(dǎo)管內(nèi)腔吸出體外。AngioJet有兩種模式，在靜脈吸栓過(guò)程中可以首先采用噴藥模式，將溶栓藥物（尿激酶等）注入靶血管內(nèi)，在局部血管內(nèi)形成高濃度的溶栓區(qū)域，充分將溶栓藥物與血管內(nèi)血栓接觸，達(dá)到更好的溶栓效果以及軟化血栓的目的，同時(shí)降低了溶栓藥物的用量，從而大大的減少了溶栓時(shí)間和溶栓過(guò)程中的出血風(fēng)險(xiǎn)。

在利用AngioJet機(jī)械性血栓清除裝置進(jìn)行血栓減容的過(guò)程中，不可能避免的就是在吸栓時(shí)是會(huì)造成血栓的脫落可能會(huì)造成PE，因此是否在吸栓前預(yù)先植入腔靜脈濾器[10]存在一定的爭(zhēng)議，筆者認(rèn)為對(duì)于絕大多數(shù)患者，利用AngioJet機(jī)械性血栓清除裝置進(jìn)行上肢深靜脈的吸栓是安全的，不需要植入上腔靜脈濾器，原因有三，一是上肢靜脈血栓一般血栓量較小，即使血栓脫落也不會(huì)造成致死性PE的出現(xiàn)，二是吸栓過(guò)程中脫落的血栓體積較小，單純的上腔靜脈濾器不能有效的攔截脫落的血栓，三是只能選擇臨時(shí)濾器，費(fèi)用較高。但是如果患者術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)PE癥狀或者有嚴(yán)重的慢性肺部疾病時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮植入上腔靜脈臨時(shí)濾器。

總之，AngioJet是一種將藥物溶栓和機(jī)械吸栓相結(jié)合的清除上肢靜脈血栓的非常有效的系統(tǒng)，大大減少了住院時(shí)間，降低了溶栓風(fēng)險(xiǎn)和溶栓藥物用量，總體上降低了住院患者的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，具有微創(chuàng)、高效、簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，但是在部分患者中存在血栓（陳舊性血栓）抽吸不完全的情況，有一定的局限性，因此需要結(jié)合球囊擴(kuò)張和支架植入進(jìn)行補(bǔ)救性治療，因此需要充分了解該系統(tǒng)的特點(diǎn)，選擇合適的適應(yīng)癥，同時(shí)在操作中輕柔細(xì)致，不斷積累相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)。

圖1 腋靜脈閉塞

圖2 腋靜脈充盈缺損

圖3 上肢靜脈充盈缺損

圖4 吸栓＋球囊擴(kuò)張后腋靜脈血流通暢

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[10]Owens CA, Bui JT, Knuttinen MG, et al.Pulmonary embolism from upper extremity deep vein thrombosis and the role of superior vena cava filters: a review of the literature[J].J Vasc Interv Radiol, 2010, 21(6): 779-787.