經(jīng)肱動(dòng)脈入路腎動(dòng)脈支架置入術(shù)的臨床價(jià)值

樓善杰 鐘吉芳

寧波愛(ài)伊美醫(yī)院心血管內(nèi)科，浙江 寧波 315500

腎血管性高血壓的主要原因是腎動(dòng)脈狹窄，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄（atheroselerotic renal artery stenosis, ARAS）是最常見(jiàn)的腎動(dòng)脈狹窄類(lèi)型，約占90%[1]。動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)（percutaneous renal angioplasty, PTRA）和腎動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)[2]（percutaneous renal artery stenting, PTRAS）已經(jīng)成為腎血管性高血壓的首選治療方法。目前國(guó)內(nèi)外常采用股動(dòng)脈入路行腎動(dòng)脈支架置入術(shù)，對(duì)于股動(dòng)脈入路困難的患者，采用肱動(dòng)脈入路行腎動(dòng)脈支架置入也有報(bào)道[3-7]，但兩者之間的手術(shù)安全性及療效尚無(wú)相關(guān)報(bào)道，現(xiàn)將本科近年來(lái)13例經(jīng)股、肱動(dòng)脈入路腎動(dòng)脈支架置入術(shù)的相關(guān)情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2014年1月至2017年8月13例頑固性高血壓患者經(jīng)腎動(dòng)脈CTA檢查確診嚴(yán)重腎動(dòng)脈狹窄（狹窄≥75%）的臨床資料，合并冠心病患者9例，合并糖尿病患者7例，合并中風(fēng)史或TIA史6例，見(jiàn)表1。13例患者均為單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，其中右側(cè)腎動(dòng)脈狹窄8例，左側(cè)腎動(dòng)脈狹窄5例，經(jīng)術(shù)前影像學(xué)評(píng)估，7例采用股動(dòng)脈入路置入，6例采用肱動(dòng)脈入路置入。股動(dòng)脈入路組7例，男性4例，女性3例，平均年齡（69.1±4.7）歲；肱動(dòng)脈入路組6例，男性4例，女性2例，平均年齡（70.5±3.8）歲。2組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 患者術(shù)前的基本資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：高血壓病史大于6個(gè)月，多種降壓藥聯(lián)用，血壓控制不佳，術(shù)前經(jīng)非創(chuàng)傷性血管成像技術(shù)（computed tomography angiography, CTA）檢查確診為嚴(yán)重腎動(dòng)脈狹窄（狹窄≥75%）。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重腎功能不全，患側(cè)腎萎縮或喪失功能，對(duì)比劑過(guò)敏，有膽固醇栓塞史，6個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重心腦血管疾病發(fā)生，無(wú)法耐受介入治療，預(yù)計(jì)壽命不長(zhǎng)。

1.2 方法

股動(dòng)脈入路組：Selding法穿刺右股動(dòng)脈，置入6 F動(dòng)脈鞘，0.035 in（1 in＝0.0254 m）超滑導(dǎo)絲配合Pig導(dǎo)管至腹主動(dòng)脈上端，行腹主動(dòng)脈造影進(jìn)一步確診腎動(dòng)脈狹窄，更換7 F動(dòng)脈長(zhǎng)鞘，配合超滑導(dǎo)絲，至病變側(cè)腎動(dòng)脈開(kāi)口，行腎動(dòng)脈造影，更換0.018 in指引導(dǎo)絲進(jìn)入腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端，根據(jù)腎動(dòng)脈直徑選擇相應(yīng)球囊預(yù)擴(kuò)張后置入腎動(dòng)脈支架，見(jiàn)圖1。肱動(dòng)脈入路組：Selding法穿刺左肱動(dòng)脈，置入6 F動(dòng)脈鞘，0.035 in超滑導(dǎo)絲配合Pig導(dǎo)管至腹主動(dòng)脈上端，行腹主動(dòng)脈造影進(jìn)一步確診腎動(dòng)脈狹窄，更換6 F JR4.0 Guiding指引導(dǎo)管，配合0.035 in超滑導(dǎo)絲至病變側(cè)腎動(dòng)脈開(kāi)口，行腎動(dòng)脈造影，更換0.018 in指引導(dǎo)絲進(jìn)入腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端，根據(jù)腎動(dòng)脈直徑選擇相應(yīng)球囊預(yù)擴(kuò)張后置入腎動(dòng)脈支架，見(jiàn)圖2。比較2組手術(shù)時(shí)間、X線(xiàn)曝光時(shí)間、造影劑用量、術(shù)后72 h腎功能肌酐變化、血壓變化及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

圖1 股動(dòng)脈途徑腎動(dòng)脈支架植入

圖2 肱動(dòng)脈途徑腎動(dòng)脈支架植入

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，兩樣本均數(shù)的比較經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性分析后，選擇t檢驗(yàn)或單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

13例患者均成功置入腎動(dòng)脈支架，13例患者均成功置入腎動(dòng)脈支架，股動(dòng)脈組手術(shù)時(shí)間（44.7±6.9）min，肱動(dòng)脈組手術(shù)時(shí)間（49.0±9.2）min（P＝ 0.36）；股動(dòng)脈組X線(xiàn)曝光時(shí)間（5.1±1.9）min，肱動(dòng)脈組X線(xiàn) 曝 光 時(shí) 間（4.7±1.0）min（P＝ 0.67）； 股 動(dòng)脈組造影劑量（90.0±16.3）ml，肱動(dòng)脈組造影劑量（91.7±18.3）ml（P＝ 0.87）； 股 動(dòng) 脈 組血肌酐術(shù)后72 h升高（15.4±15.7）μmol/L，肱動(dòng)脈組血肌酐術(shù)后72 升高（18.8±17.2）μmol/L（P＝0.72）；股動(dòng)脈組術(shù)前收縮壓（188.3±15.8）mm Hg，肱動(dòng)脈組術(shù)前收縮壓（184.3±6.6）mm Hg（P＝0.61）；股動(dòng)脈組術(shù)前舒張壓（110.4±9.3）mm Hg，肱動(dòng)脈組術(shù)前舒張壓（106.0±3.8）mm Hg（P＝0.30）；股動(dòng)脈組術(shù)后收縮壓下降（30.0±4.6）mm Hg，肱動(dòng)脈組術(shù)后收縮壓下降（17.7±4.6）mm Hg（P＝0.25）；股動(dòng)脈組術(shù)后舒張壓下降（14.4±5.3）mm Hg，肱動(dòng)脈組術(shù)后舒張壓下降（11.7±2.0）mm Hg（P＝0.26），2組皆無(wú)手術(shù)相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，股動(dòng)脈組3例發(fā)生迷走反射，經(jīng)靜脈推注阿托品針1 mg后好轉(zhuǎn)，1例腹股溝區(qū)小血腫，肱動(dòng)脈組1例皮下小血腫。2組手術(shù)相關(guān)參數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2，表3。

表2 2組置入腎動(dòng)脈支架患者術(shù)前術(shù)后血肌酐水平和血壓的比較（±s）

表2 2組置入腎動(dòng)脈支架患者術(shù)前術(shù)后血肌酐水平和血壓的比較（±s）

組別血肌酐/μmol 收縮壓/mm Hg 舒張壓/mm Hg術(shù)前 術(shù)后 術(shù)后－術(shù)前術(shù)前術(shù)后術(shù)前－術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前－術(shù)后股動(dòng)脈組 90.7±22.9 106.1±36.2 15.4±15.7 188.3±15.8 167.1±7.3 30.0±4.6 110.4±9.3 96.0±4.0 14.4±5.3肱動(dòng)脈組 76.8±15.4 95.7±30.9 18.8±17.2 184.3±6.6 166.7±4.5 17.7±4.6 106.0±3.8 94.3±2.9 11.7±2.0 P值 0.23 0.59 0.72 0.61 0.89 0.25 0.30 0.46 0.26

表3 2組置入腎動(dòng)脈支架患者介入治療比較（±s）

表3 2組置入腎動(dòng)脈支架患者介入治療比較（±s）

比較指標(biāo)手術(shù)時(shí)間/min 曝光時(shí)間/min 造影劑用量/ml股動(dòng)脈組 44.7±6.9 5.1±1.9 90.0±16.3肱動(dòng)脈組 49.0±9.2 4.7±1.0 91.7±18.3 P值 0.36 0.67 0.87組別

3 討論

腎動(dòng)脈狹窄最常見(jiàn)病因是動(dòng)脈粥樣硬化，隨著年齡增長(zhǎng)，動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄發(fā)病率明顯增高。腎血管性高血壓是腎動(dòng)脈狹窄最常見(jiàn)并發(fā)癥，及早介入治療能夠擴(kuò)大狹窄血管，改善腎臟血流灌注，改善和穩(wěn)定腎動(dòng)脈，防止缺血性腎萎縮，抑制引起血壓升高的病理因素，降低腎動(dòng)脈狹窄相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)，是治療腎動(dòng)脈狹窄、腎血管性高血壓和缺血性腎病防治的根本治療方法[8]。經(jīng)股動(dòng)脈入路行腎動(dòng)脈支架置入術(shù)是經(jīng)典的手術(shù)途徑，因動(dòng)脈硬化是全身性疾病，腎動(dòng)脈狹窄患者大多合并腹主動(dòng)脈及髂股動(dòng)脈病變，對(duì)于髂、股動(dòng)脈病變、嚴(yán)重腹主動(dòng)脈扭曲需行腎動(dòng)脈支架置入患者，股動(dòng)脈入路困難，可改行上肢血管入路腎動(dòng)脈支架置入。北京大學(xué)第一醫(yī)院介入血管外科王健等常規(guī)穿刺左肱動(dòng)脈，5 F鞘管置入后Pig導(dǎo)管腹主動(dòng)脈造影，然后置換Cobra導(dǎo)管分別行雙側(cè)腎動(dòng)脈造影，再更換6 F鞘，6 F 65 cm金屬長(zhǎng)鞘置入作為定位造影用的通路，對(duì)于身高體重較大患者，需穿刺右側(cè)肱動(dòng)脈另置入1支Pig導(dǎo)管作為術(shù)中造影定位使用[9]。本科開(kāi)始常規(guī)采用股動(dòng)脈入路，因個(gè)別患者股動(dòng)脈入路手術(shù)操作困難，改行肱動(dòng)脈入路手術(shù)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)手術(shù)相關(guān)各項(xiàng)參數(shù)無(wú)明顯差異，對(duì)部分上下肢入路都可以的患者，優(yōu)選肱動(dòng)脈入路，常規(guī)穿刺左肱動(dòng)脈成功后直接置入6 F血管鞘，Pig導(dǎo)管腹主動(dòng)脈造影后置換6F JR 4.0 Guiding指引導(dǎo)管作為定位造影用的通路，對(duì)比前者能避免換鞘步驟及克服身高體重較大患者6 F 65 cm金屬長(zhǎng)鞘定位長(zhǎng)度不夠問(wèn)題。術(shù)后比較2組手術(shù)時(shí)間、X線(xiàn)曝光時(shí)間、造影劑用量、術(shù)后72 h腎功能肌酐變化等手術(shù)參數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，肱動(dòng)脈入路腎動(dòng)脈支架置入術(shù)同樣安全有效。另外，本科觀察肱動(dòng)脈入路較股動(dòng)脈入路腎動(dòng)脈支架置入術(shù)，能減少患者術(shù)后臥床時(shí)間，肱動(dòng)脈入路患者甚至無(wú)需臥床，極大改善患者術(shù)后舒適度，且更少發(fā)生迷走反射，對(duì)于上下肢血管入路都可以的腎動(dòng)脈狹窄患者行腎動(dòng)脈支架置入術(shù)，筆者更傾向于采用上肢血管入路手術(shù)。

腎動(dòng)脈狹窄經(jīng)肱動(dòng)脈入路支架置入術(shù)是安全可行的，經(jīng)股動(dòng)脈入路困難及導(dǎo)管操作難度高的患者，經(jīng)肱動(dòng)脈入路腎動(dòng)脈支架置入術(shù)是安全可靠的替代方法。但本研究為單中心研究，標(biāo)本量不大，尚需臨床更大樣本，多中心聯(lián)合研究進(jìn)一步論證。

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