DTR教學(xué)法在重癥醫(yī)學(xué)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

林 化，倪 琦，馬春林

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023)

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)過程中由理論向?qū)嵺`過渡的重要階段，如何充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，是提高臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵所在。重癥醫(yī)學(xué)科(Intensive Care Unit，ICU)危重疑難病人多，擁有大量先進(jìn)儀器設(shè)備以及高素質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員，因此ICU的實(shí)習(xí)對醫(yī)學(xué)生臨床思維的建立及臨床實(shí)踐技能的訓(xùn)練具有重要的意義。目前在ICU臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，發(fā)現(xiàn)存在部分學(xué)生學(xué)習(xí)興趣不高，缺乏規(guī)范的臨床思維，難以把握重點(diǎn)，不能有效地將理論知識與臨床實(shí)踐相結(jié)合的問題。為提高ICU臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量，我教研室提出辯論式教學(xué)查房(Debating Teaching Round，DTR)教學(xué)法，該教學(xué)法是在教學(xué)查房的過程中選擇典型病例中的關(guān)鍵問題讓實(shí)習(xí)生進(jìn)行辯論，以更好地提高實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性，利于學(xué)生掌握重點(diǎn)及培養(yǎng)臨床思維能力。

一、資料與方法

1．研究對象。 選擇在ICU實(shí)習(xí)的廣西中醫(yī)藥大學(xué)2010級、2011級、2012級中醫(yī)學(xué)本科專業(yè)學(xué)生60人，隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組及對照組。其中實(shí)驗(yàn)組30人，男11人，女19人，平均年齡22.6歲，采取DTR教學(xué)法；對照組30人，男12人，女18人，平均年齡22.3 歲，采取以教師講授為主的傳統(tǒng)教學(xué)法。學(xué)生的性別、年齡、入學(xué)成績無顯著性差異，樣本具有可比性。所有帶教老師均具有主治醫(yī)師以上職稱，均掌握傳統(tǒng)教學(xué)法和DTR教學(xué)法。

2．教學(xué)方法。 實(shí)驗(yàn)組在教學(xué)過程中選取典型的病例，提出其中具有爭議的關(guān)鍵問題(如某個患者是應(yīng)該補(bǔ)液還是限液)，將學(xué)生分為意見不同的兩組，讓其準(zhǔn)備相關(guān)資料(約3天時間)。3天后由兩組學(xué)生分別針對各自的觀點(diǎn)進(jìn)行辯論。參與的教師包括2-3人，其中1人擔(dān)任主持人，在學(xué)生辯論過程中不發(fā)表自己的觀點(diǎn)及對學(xué)生的意見進(jìn)行評價，只做必要的引導(dǎo)。辯論結(jié)束后，由教師對辯論雙方進(jìn)行分析點(diǎn)評，主持人做總結(jié)。對照組選用相同的病例單純由教師進(jìn)行講解。

3．教學(xué)效果評價。(1)由實(shí)驗(yàn)組學(xué)生以無記名調(diào)查問卷方式對DTR教學(xué)效果進(jìn)行評價。(2)比較實(shí)驗(yàn)組與對照組對教學(xué)方式的滿意度。課程結(jié)束后對兩組進(jìn)行了無記名調(diào)查問卷。問卷分為滿意、一般、不滿意三種，分別計(jì)算百分比。(3)對學(xué)生進(jìn)行出科考核，比較兩組學(xué)生考核成績：①理論考試。發(fā)放基礎(chǔ)知識測試試卷。滿分50分，30分鐘內(nèi)完成。②病例分析。選取臨床病例，學(xué)生進(jìn)行病例分析，教師現(xiàn)場考核。滿分50分，30分鐘內(nèi)完成。③理論考試和病例分析成績總分100分。

二、結(jié) 果

1．實(shí)驗(yàn)組對DTR教學(xué)效果的評價。 課程結(jié)束后共發(fā)放無記名調(diào)查問卷30份，問卷回收率100%，全部為有效問卷(見表1)。

表1 實(shí)驗(yàn)組問卷調(diào)查結(jié)果[n(%)]

2．教學(xué)模式滿意程度比較。 課程結(jié)束后共發(fā)放無記名調(diào)查問卷60份，問卷回收率100%，全部為有效問卷(見表2)。

表2 實(shí)驗(yàn)組與對照組教學(xué)滿意度比較[n(%)]

3．出科成績的比較。 實(shí)驗(yàn)組在理論考試、病例分析方面得分均高于對照組(見表3)。

表3 實(shí)驗(yàn)組與對照組出科考試成績比較

三、討 論

傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式以授課為基礎(chǔ)，可系統(tǒng)、重點(diǎn)地講解基本理論知識，但不利于發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性及培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)和創(chuàng)新能力。重癥醫(yī)學(xué)具有涉及全身多臟器、多系統(tǒng)以及多學(xué)科交叉的特點(diǎn)，其診治過程既需要重癥醫(yī)學(xué)的專業(yè)知識，又涉及到內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、病理生理學(xué)等多個學(xué)科的知識，對于已在其他學(xué)科講授過的知識，若繼續(xù)按常規(guī)進(jìn)行重復(fù)教學(xué)，容易使實(shí)習(xí)生缺乏新鮮感而產(chǎn)生厭煩情緒，使其學(xué)習(xí)的主觀能動性下降，導(dǎo)致教學(xué)質(zhì)量下降。

1969年美國Barrows教授創(chuàng)立了以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(Problem-Based Learning，PBL)教學(xué)法[1]。PBL教學(xué)以問題為基礎(chǔ)，樹立了以學(xué)生為中心、教師為引導(dǎo)、學(xué)生自主學(xué)習(xí)的教學(xué)理念，以小組討論為形式，在輔導(dǎo)教師的參與下，圍繞某一醫(yī)學(xué)專題或具體病例的診治等問題進(jìn)行研究的學(xué)習(xí)過程。目前PBL教學(xué)法在國外醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)較普遍地實(shí)施[2]，國內(nèi)也有許多關(guān)于應(yīng)用PBL教學(xué)法進(jìn)行臨床教學(xué)的報道[3-5]。然而我們在ICU運(yùn)用PBL教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)的過程中，發(fā)現(xiàn)仍存在部分學(xué)生學(xué)習(xí)興趣不高，影響教學(xué)效果的問題。同時由于ICU病人病情復(fù)雜，學(xué)生有時缺乏規(guī)范而縝密的臨床思維，難以把握重點(diǎn)，提出真正的關(guān)鍵性問題，且容易出現(xiàn)畏難情緒，影響學(xué)習(xí)積極性。

作為大學(xué)生，通常具有爭強(qiáng)好勝的心理，參與比賽性質(zhì)的活動往往更能引起學(xué)生的興趣。我們提出了以PBL教學(xué)為基礎(chǔ)的DTR教學(xué)法。DTR教學(xué)法采用辯論賽的方式，充分利用學(xué)生好勝的心理，更有效地調(diào)動學(xué)生的積極性；通過選擇典型病例中的關(guān)鍵問題進(jìn)行辯論，更利于學(xué)生掌握重點(diǎn)；更重要的是在辯論的過程中為了讓自己的觀點(diǎn)無懈可擊，學(xué)生會全面的思考問題，有利于鍛煉學(xué)生形成縝密的臨床思維。

在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)學(xué)生對DTR教學(xué)法的滿意度高于傳統(tǒng)教學(xué)法。實(shí)驗(yàn)組的學(xué)生無論是在理論考試還是在病例分析方面均優(yōu)于對照組，說明DTR教學(xué)法更有助于學(xué)生掌握基礎(chǔ)知識及建立嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范的臨床思維。學(xué)生對DTR教學(xué)法的教學(xué)效果評價的調(diào)查也說明DTR教學(xué)法不僅有助于提高學(xué)習(xí)積極性和學(xué)習(xí)效率，而且有助于提高學(xué)生的自學(xué)能力、分析問題能力、邏輯推理能力、溝通能力和信息檢索搜集能力，有助于更好地掌握專業(yè)技能，因此值得在今后的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中進(jìn)一步改進(jìn)推廣。

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