敘事醫(yī)學在早期臨床實踐教學中的應用研究

葉 熊，唐紅梅，項雨晨，金王婷，王 影，朱佳妮，蔡巧玲

(上海健康醫(yī)學院臨床醫(yī)學院，上海 201318)

現(xiàn)代醫(yī)學科技日新月異發(fā)展的同時，國內(nèi)外醫(yī)學教育同樣重視對醫(yī)學生職業(yè)道德和人文靈性的培養(yǎng)，超過70%的國外醫(yī)學院校開設各類相關課程，其中一種能夠培養(yǎng)醫(yī)學生認知、闡釋及吸收“疾病敘事故事”并能和患者產(chǎn)生共情的“敘事醫(yī)學”也應運而生。敘事醫(yī)學指具備敘事能力，以及擁有對患者和公眾高度復雜敘事情境理解力的醫(yī)學實踐活動[1]。本研究通過在一年級臨床醫(yī)學專業(yè)本科學生早期社區(qū)實踐課程中應用敘事案例教學，探索敘事醫(yī)學對醫(yī)學生共情和溝通能力培養(yǎng)方面的作用。

一、資料和方法

1．資料。 研究對象為2016級全體上海健康醫(yī)學院臨床醫(yī)學院五年制臨床醫(yī)學專業(yè)一年級學生，包括100名上海籍學生和4名國際生。培養(yǎng)方案中除了重視醫(yī)學專業(yè)知識的教學，特別注重學生人文素養(yǎng)的提高。一年級醫(yī)學生通過早期社區(qū)實踐課程的學習，理解醫(yī)患共情。早期社區(qū)臨床實踐教學中設置敘事醫(yī)學疾病故事采訪模塊，將課堂延伸到真實的臨床場景，讓低年級醫(yī)學生在和患者的早期接觸中體驗醫(yī)患共情并提高溝通能力。

2．方法。(1)敘事醫(yī)學在早期社區(qū)臨床實踐教學的探索性應用。我校2016級104名一年級臨床醫(yī)學專業(yè)本科學生早期社區(qū)實踐課程在上海市10家社區(qū)衛(wèi)生服務中心教學基地開展，課程中設計敘事醫(yī)學慢性病患者深度訪談模塊。學生在社區(qū)衛(wèi)生服務中心教學基地病房和家庭病床訪視中采訪慢性病患者，記錄為敘事醫(yī)學疾病故事案例。以患有高血壓病、糖尿病及惡性腫瘤等慢性病病人為采訪對象，記錄內(nèi)容包括患者年齡與性別等一般項目、患者病程中心理活動變化過程、患者社會角色轉(zhuǎn)變及疾病對患者家庭和生活上的影響等。記錄內(nèi)容特別要求體現(xiàn)學生對患者疾苦的體驗和自己的思考。經(jīng)過2周的實踐教學，讓低年級醫(yī)學生在學習臨床學科專業(yè)知識和醫(yī)療技能之前，認識醫(yī)學人文的重要性，同時有更多的機會培養(yǎng)建立與病人共情和溝通的能力。(2)教學效果評價。通過自行設計的問卷調(diào)查，比較早期社區(qū)實踐前后學生在對敘事醫(yī)學的理解和溝通能力上的變化。(3)統(tǒng)計學方法。以SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件，率之間的比較采用卡方檢驗，以P<0.05為有統(tǒng)計學意義，P<0.01為有顯著統(tǒng)計學意義。

二、結(jié) 果

1．敘事醫(yī)學案例采集。 早期社區(qū)實踐教學中，按照提前設計的采訪大綱，學生對慢性病患者進行疾病敘事醫(yī)學采訪，共采訪記錄327個案例，其中92個案例同時滿足以病人為主體、故事完整、有情節(jié)心理三要素。

2．學生對敘述醫(yī)學的認知和溝通能力變化調(diào)研。 通過自行設計的調(diào)查問卷，對我校2016級104名臨床醫(yī)學專業(yè)一年級學生在早期臨床實踐前后關于敘事醫(yī)學和自身溝通能力的認識進行調(diào)研，104名學生全部參加2次問卷，問卷回收率均為100%(見表1、表2)。

表1 學生早期社區(qū)臨床實踐(早臨床)前后關于敘事醫(yī)學方面的比較[n=104，n(%)]

表2 學生早期社區(qū)臨床實踐(早臨床)前后關于溝通能力方面的比較[n=104，n(%)]

三、討 論

哥倫比亞大學醫(yī)學院麗塔·卡蓉教授把醫(yī)學結(jié)合于文學，在2001年首次提出“敘事醫(yī)學”的概念，并把醫(yī)務人員的敘事能力和醫(yī)患共情提到十分重要的地位[2]。敘事醫(yī)學強調(diào)醫(yī)務工作者必須關注患者的心理狀況和真正體驗疾病精神上的痛苦，這不僅令醫(yī)學人文精神得以充分體現(xiàn)，更能很好地彌合技術與人性的鴻溝，使醫(yī)學除了科學和嚴謹之外，富有人性和溫情[3]。敘事醫(yī)學要求醫(yī)務工作者從患者的角度出發(fā)，解讀和反思患者的疾病故事，是一種能體現(xiàn)反思、職業(yè)道德以及醫(yī)患互相信任的醫(yī)學模式[4]。

疾病不僅僅是一種生物學現(xiàn)象，更是社會和心理因素的綜合產(chǎn)物，患者通過敘述來反映疾病引起的內(nèi)心痛楚，而醫(yī)生需要闡釋患者的全部疾病體驗。文學敘事分析方法可以為全部疾病體驗的闡釋提供啟發(fā)，增強倫理困境中不同視角之間的相互理解[5-6]。傳統(tǒng)生物醫(yī)學模式下，醫(yī)生往往只關注患者病理生理學方面的變化，但敘事醫(yī)學模式能在醫(yī)生所說的“醫(yī)療技術的聲音”與患者的“生活世界的聲音”之間找到平衡點，可以協(xié)調(diào)技術與人文，醫(yī)療決策與患者感受的關系[7]。

在現(xiàn)代醫(yī)學教育中，對醫(yī)學生技術能力的教學往往占據(jù)主導地位，而理解患者的主觀感受等人文教育難以實際開展，但院校教育過程中人文屬性的缺失可能會導致學生畢業(yè)后在醫(yī)療實踐中人文屬性缺失的延續(xù)[8]。敘事醫(yī)學的另一種價值在于糾正醫(yī)患溝通上的偏差[9-10]。引導醫(yī)學生閱讀優(yōu)秀敘事醫(yī)學作品，訓練學生以“敘事寫作” 或者稱為“反思性寫作”的方法書寫患者的心理病歷和社會病歷就是一種人文素養(yǎng)的教學，同時可以培養(yǎng)醫(yī)學生的共情和溝通能力[11]。我校在五年制臨床醫(yī)學專業(yè)早期社區(qū)臨床實踐課程中融入敘事醫(yī)學教學，讓低年級醫(yī)學生在現(xiàn)實中體會患者的疾病感受，通過不斷自省讓學生體驗醫(yī)患共情，同時也有益于激發(fā)學生對臨床專業(yè)知識的學習熱情。本研究結(jié)果表明，比較早期社區(qū)實踐前后，醫(yī)學生對醫(yī)患共情的理解得到顯著提高，希望進一步深入學習敘事醫(yī)學的愿望比較也具有顯著統(tǒng)計學差異。但是，經(jīng)過在早期臨床實踐中的敘事醫(yī)學教學，仍有7.69%的學生不太理解醫(yī)患共情，而且采集的敘事醫(yī)學案例合格率僅為28.13%。這些都說明在今后的教學中需要突出教學目的并改進教學內(nèi)容和方法，以提高教學效果。參與早期社區(qū)臨床實踐中敘事醫(yī)學教學的學生認識到醫(yī)生的職責不僅只是用精湛的技術救治病人軀體上的病痛，更應該關注患者的心靈傷痛。同時深刻體會到作為醫(yī)學生，學會傾聽患者，并站在患者的角度思考問題的重要性。早期社區(qū)實踐前后在溝通能力測評上也存在顯著統(tǒng)計學意義的差異，說明學生在敘事采訪過程中鍛煉了與患者、家屬及師生之間的溝通能力，達到了該實踐模塊的預期教學效果。

本研究存在以下局限性，首先，本次敘事醫(yī)學教學只在我校2016級臨床醫(yī)學專業(yè)一年級學生為期兩周的社區(qū)衛(wèi)生服務中心教學基地早期臨床實踐教學中開展，參與學生數(shù)量較少，而且觀察時間短，未能全面反映出敘事醫(yī)學教育對醫(yī)學生的長期影響。其次，參與對象均為上海健康醫(yī)學院臨床醫(yī)學院學生，未進行院校之間的比較研究。第三，敘事案例收集的采訪大綱和質(zhì)量評定標準均為自行設計，未經(jīng)權威專家評審，尚需進一步加以理論和實證研究。最后，本研究是通過問卷調(diào)查評價教學效果，反映的是學生對臨床實踐中敘事醫(yī)學教學的主觀評價，今后需要設置客觀化的課程考試并進行成績比較，對遠期崗位工作狀況的影響也需要進一步跟蹤調(diào)查。

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